Cognitif et sensoriel. Psycho-Social Environnement/projet de vie

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1 Cognitif et sensoriel Nutrition Bien Vieillir Fragilité Vulnérable Dépendant Etat physique - Maladies Chroniques - Motricité. Neuromusculaire. Ostéo-articulaire Psycho-Social Environnement/projet de vie

2 . Maladie chronique. Athérosclérose. Co-morbidités. mobilité MAL VIEILLIR Solitude Désintérêt Altération cognitive et sensorielle

3 OBESITE 14 % DIABETE 4,4 % 2,9 M Type 1 Maladies Respiratoires Chroniques MALADIES CHRONIQUES NON TRANSMISSIBLES Vieillissement Maladies Cardiovasculaires CANCER Maladies Neuro-Dégénératives Santé Mentale Maladies Ostéo-articulaires

4 DIABETIQUES 2.7 millions Données du SNIRAM 30 % 11 % 12 % 2.3% 28 % Cancer BPCO Asthme Dialyse ou greffes Pathologies cardiovasculaires Pathologie psychiatriques et/ou psychotropes

5 COMPLICATIONS SEVERES DU DIABETE EN FRANCE Hospitalisation en Plaies du Pied 8000 Amputations MI (RR x 7) 3 MILLIONS (4,7 %) AVC (RR x 1,6) Infarctus du Myocarde (RR x 2,2) 4256 en suppléance rénale (RR x 9) InVS, Bull. Epidemiol Hebd 2015

6 DIABETE ET DEMENCE RR Démence Alzheimer Démence vasculaire 2.53 RAFFAITIN Diabetes Care 2009 GUDOLA KJ Diabetes Invest 2013

7 Suivi des fonctions cognitives (Maastricht Aging Study 2001) Cohortes Prospectives : Diabétiques vs Contrôles Vitesse de traitement de l'information Fonctions exécutives Mémoire Rappel différé Nombre de chiffres Secondes 4 x plus long Nombre de mots Diabète de type 2 Sans diabète de type 2 Suivi (années) Suivi (années) Suivi (années) Ajustées sur alcool, tabac, HTA, Mal C.V., IMC, dépression

8 DECLIN COGNITIF ET DIABETE. HbA1c - associé à une du risque de démence (1) - Non diabétiques : association linéaire - Diabétiques : pour les valeurs élevées d'hba1c. Diabète > 5 ans : moindre déclin cognitif chez les diabétiques traités (vs non traités) (2) (1) Crane et al : New Engl Journal of Medecine 2013 (2) Wu et al : Ann Epidemiol 2013

9 Sédentarité Obésité Diabète HTA Tabac Déclin Cognitif Facteurs Modulables Dépression Bas niveau éducatif

10 Déclin cognitif Syndrome Dépressif Solitude Interaction sociale Qualité de vie

11 FACTEURS DE RISQUE DE SÉVÉRITÉ D UNE MALADIE CHRONIQUE Vulnérabilité Psychologique Personnalité non motivation rejet non adhésion Faible Niveau d Education Précarité Sociale - Conditionnement alimentaire - Sédentarité - Addictions (tabac )

12 Alimentaires Conduites à Risques Conditionnements à risques Actions Préventives Déconditionnement Sédentaire Addictifs

13 Pré-Diabète (glycémie entre 1 et 1.26 g/l) Coaching Marche (2.5 heures/semaine) 4 ans Arrêt du coaching" 63 % du risque de diabète (indépendamment de la diététique et du poids) 3 ans 43 % du risque de diabète

14 PROFIL PSYCHO-SOCIO-EDUCATIF ENVIRONNEMENT SOCIO ECONOMIQUE COMPORTEMENTS CONDITIONNES Typologie Socio-éducative- culturelle Personnalité croyances/connaissances plaisir/renoncement liberté/contraintes impulsion/maîtrise rejet/acceptation IMPACT/ECHEC de la Prévention I et II et des soins

15 REPRESENTATION ET IMPACT MESSAGES (Prévention Education Santé) INTERNET Filtres cognitifs "opinions forgées ". Valeurs. Vision du monde. Croyances antérieures. Age (observance) Assimilés Modifiés Rejetés

16 Approche centrée sur la maladie Cloisonnée et concurrente Approche centrée sur le patient Coordonnée et convergente Obésité Diabète Maladies Maladies Cardiovasc. Respiratoires Maladies Chroniques. Cardiovascul.. Obésité. Diabète. Respiratoires. Neurologiques Complications Spécifiques Définir les priorités. Profil patient. Sévérité. Comorbidités respectives. Accès aux soins Stratégies spécialisées Stratégies synergiques et personnalisées Educations spécifiques Médications multiples (compatibilités) Approches Communes (Educatives) Médecine Personnalisée (Individualisation)

17 INEGALITES TERRITORIALES DE SANTE INEQUITE DE LA PREVENTION Environnement Socio-Educatif Personnalité Nutrition Sédentarité Addictions (tabac, alcool ) SEGREGATION DE L OFFRE DE SANTE Métropolisation Centres Villes vidés Littoralisation Hauts Cantons désertés Péri-urbanisation en quartiers aisés Banlieues défavorisées

18 PREVENTION MEDICO SOCIAL ARS PRS. Décloisonne. Coordonne. Facilite. Contractualise HANDICAP SOINS

19 LE CHU Animateur du Territoire de Santé ESPIC CH CHU Services et Etablissements Médico-Sociaux Groupement Hospitalier de Territoire (décloisonnement) Projet de Recherche en Santé de Territoire PROJET DE SOINS PARTAGE Plateforme de Coordination et de parcours de santé Alternatives ambulatoires Projet Médico-social De Territoire

20 COORDONNER LES SOINS HORS CHU Déployer le niveau d intervention requis Patients Complexes (multiples complications et Pathologies) Vulnérables Niveau 3 Interventions Intensives et Régulières Risque de Décompensation et de Complications (Sévérité, rejet, ) Faible Risque Niveau 2 Interventions Appuyées et Renouvelées Niveau 1 Interventions Allégées et/ou Ponctuelles (initiation, difficultés ) Pas de Tarification «Posture éducative» intégrée aux soins Médecins, Pharmaciens, Paramédicaux

21 SOINS COORDONNES A DOMICILE CHU Etablissements de Santé - Maisons de Santé Logistique "Hors les murs de proximité Coordonnés. Programme personnalisé de soins (co-construit). Education Thérapeutique. Suivi, alerte. Réinsertion socioprofessionnelle MEDECIN TRAITANT Pivot de la continuité des soins" Equipe de Coordination pour l Accompagnement et le Suivi. IDE de Coordination. IDE d ETP. Psychologue. Diététicienne. Assistante Sociale. Patient Expert Télémédecine DMP Pharmaciens Tarification Graduée Pour Interventions Intensive Régulière Ponctuelle SPECIALISTES Profil 3 COMPLEXE Sévérité - Vulnérabilité Profil 2 RISQUE ELEVE Profil 1 FAIBLE RISQUE

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