Maladie de Behçet. Benjamin Terrier Service de Médecine Interne Hôpital Cochin 23 mai 2014

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1 Maladie de Behçet Benjamin Terrier Service de Médecine Interne Hôpital Cochin 23 mai 2014

2 Description initiale 1931 : Adamantiades, Grèce 1937 : Huluci Behçet, Turquie Triade : - Hypopion - Uvéite antérieure aigue - Aphtose bipolaire

3 Vascularites systémiques Chapel Hill artère de gros calibre artère de moyen calibre artère de petit calibre capillaire veinule veine Périartérite noueuse (PAN) et PAN-VHB Granulomatose de Wegener (GW), syndrome de Churg et Strauss (SCS), polyangéite microscopique (MPA) aorte Artérites de Horton et de Takayasu Cryoglobulinémie Maladie de Behçet

4 Généralités Vascularite inflammatoire multi-systémique Touche les vaisseaux de tout calibre Terrain Adulte jeune : 30 ans Homme > Femme Forme familiale : 2-18 % des cas

5 Epidémiologie - Route de la soie

6 Epidémiologie Zones géographiques Pourtour méditerranéen, Iran Asie centrale, Japon Prévalence de la maladie Turquie Iran Japon Italie Angleterre 100/ habitants 16,7/ habitants 13,6/ habitants 2,5/ habitants 0,5/ habitants

7 Critères de l International Study Group Critères Aphtose buccale récidivante ( 3 poussées/an) Associée à 2 autres critères parmi : Aphtose génitale récidivante ou lésions cicatricielles Atteinte oculaire (uvéite, hyalite, vascularite rétinienne) Lésions cutanées (érythème noueux, pseudo-folliculite, lésions papulo-pustuleuses, nodules acnéiformes) Pathergy test positif (lu après 24h-48h)

8 Nouveaux critères 2007 Critères Aphtose buccale Aphtose génitale Lésions cutanées Atteinte oculaire Pathergy test positif 1 point (obligatoire) 2 points 1 point 2 points 1 point Diagnostic si 3 points

9 Nouveaux critères 2013 Critères Aphtose buccale Aphtose génitale Lésions cutanées Atteinte oculaire Atteinte SNC Atteinte artérielle Pathergy test positif 2 points 2 points 1 point 2 points 1 point 1 point 1 point Diagnostic si 4 points Se 94,8%, Sp 90,5% Davatchi, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2013

10 Maladie systémique Verity, Br J Ophtalmol, 2003

11 Aphtose buccale Inaugurale dans 25 à 75 % des cas

12 Maladies avec aphtose buccale Causes d aphtose buccale Maladie de Behçet Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique Maladie coeliaque Carence en vitamine B12, folates, fer, zinc Neutropénique chronique Agranulocytose, hémopathie Médicaments (Nicorandil, Nifluril, MTX) Polychondrite atrophiante (MAGIC)

13 Aphtose génitale

14 Manifestations cutanées Erythème noueux : %

15 Manifestations cutanées Erythème noueux : % Pseudo-folliculite : 40-60%

16 Manifestations cutanées Erythème noueux : % Pseudo-folliculite : 40-60% Hypersensibilité aux points de piqure (pathergy test) Nodules acnéiformes Thrombophlébites superficielles

17 Atteintes ophtalmologiques Fréquence : 50 à 80% Inaugurale dans 20 % Cause de cécité dans 25 à 50 % des cas Manifestations aigues Uvéite antérieure (60%) Hypopion Hyalite OVCR Oedème maculaire Œdème papillaire Rétinite Décollement rétinien Néovascularisation rétinienne Vascularite rétinienne Séquelles de l inflammation chronique Synéchies Cataracte Œdème maculaire cystoïde Glaucome Glaucome néovasculaire Atrophie papillaire Occlusions vasculaires rétiniennes Rubéose irienne

18 Uvéite antérieure avec hypopion

19 Vascularite rétinienne

20 Atteinte fréquente : >50% Arthralgies +++ Atteinte articulaire Arthrite moins fréquemment : monoarthrite, oligoarthrite ou polyarthrite Touchant surtout les grosses articulations Atteinte souvent récidivante et asymétrique Atteintes articulaires destructrices possibles

21 Manifestations variées Anorexie Nausées et vomissements Diarrhées Douleurs abdominales Atteinte digestive Atteinte de la totalité du tube digestif Endoscopie: inflammation muqueuse segmentaire et ulcérations aphtoïdes (iléon, caecum et le colon ascendant +++) Similitudes avec MICI (Crohn +++)

22 Entéro-Behçet

23 Atteinte neurologique centrale Fréquence : 5-50 % Manifestations Atteintes vasculaires +++ Thromboses sinusales Atteintes artérielles (thromboses, anévrysmes) HIC bénigne Méningite Méningo-encéphalite Myélite Forme pseudo-tumorale Manifestations neuro-psychiatriques

24 Méningo-encéphalite avec atteinte du tronc cérébral

25 Hypersignaux dans le cadre d un neuro-behcet

26 Atteinte veineuse Fréquence : 17 % (10-40%) Manifestations Thromboses veineuses superficielles Thromboses caves inférieure/supérieure Syndrome de Budd-Chiari Thrombophlébite cérébrale Embolie pulmonaire (rare) Gravité des syndromes de Budd-Chiari Rôle bénéfique des IS et des corticoïdes sur le risque de rechute Desbois, Arthritis Rheum, 2012

27 Fréquence : 12,3 % (9-25%) Atteinte inaugurale : 7,8 % Manifestations artérielles Atteinte artérielle Manifestations % Anévrysmes (risque de rupture) 47,3% Occlusions 36,5% Sténoses 13,5% Aortite 2,7% Associée au sexe masculin et à l atteinte veineuse Meilleur pronostic avec IS, pas d effet bénéfique évident des anticoagulants et de l aspirine Saadoun, Medicine, 2012

28 Atteinte artérielle Saadoun, Medicine, 2012

29 Behçet - Atteinte pulmonaire Fréquence de l atteinte : 0-18% Série de 47 patients (homme 87%, âge 30 ans) Spectre clinique Atteinte vasculaire Anévrysmes de l artère pulmonaire : 72% Thromboses de l artère pulmonaire : 45% Atteinte pleurale et parenchymateuse Nodules : 85% Verre dépoli : 45% Pleurésie : 45% Cavités : 13% Seyahi E, Medicine, 2012

30 Behçet - Atteinte pulmonaire Seyahi E, Medicine, 2012

31 Behçet - Anévrysmes pulmonaires Syndrome de Hughes-Stovin si association à thrombose veineuse (cave +++) Mortalité +++

32 Thromboses de l artère pulmonaire Seyahi E, Medicine, 2012

33 Anévrysmes + Thromboses AP Seyahi E, Medicine, 2012

34 Behçet - Atteinte pulmonaire Topographie des lésions Atteinte des lobes inférieurs +++ Association des anévrysmes pulmonaires à Atteinte veineuse profonde 77% Thrombus intra-cardiaque 33% Pas à l atteinte artérielle périphérique Evolution des anévrysmes Disparition des anévrysmes dans 68% Mortalité 26% (anévrysmes > 3 cm et PAPs plus élevée à 50 mmhg) Seyahi E, Medicine, 2012

35 Atteinte cardiaque Fréquence : 6 % Atteinte inaugurale : 33 % Manifestations cardiaques Manifestations % Péricardite 38,5% Valvulopathie (IA > IM > IT) 26,9% Thrombose intra-cardiaque 19,2% Nécrose myocardique 17,3% Fibrose endomyocardique 7,7% Meilleur pronostic avec anticoagulation, colchicine et IS Geri, Medicine, 2012

36 Atteinte cardiaque Atteinte cardiaque n=52 Pas d atteinte cardiaque n=755 p Homme 86,5% 65% Atteinte artérielle 42,3% 11,1% < Atteinte veineuse 59,6% 35,6% HLA B5 35,1% 53,1% 0.04 Geri, Medicine, 2012

37 Profil évolutif Poussées imprévisibles entrecoupées de rémission Séquelles +++ (neurologique, vasculaire, cutanée, ophtalmologique +++) Diminution des poussées en fréquence et intensité avec le temps Mortalité 5%, surtout cardio-vasculair (anévrysmes artériels et syndrome de Budd-Chiari)

38 Mortalité Facteurs associés à la mortalité Sexe masculin HR 4,94 Atteinte artérielle HR 2,51 Rechutes fréquentes HR 2,37 Saadoun, Arthritis Rheum, 2010

39 Physiopathologie Facteurs environnementaux Terrain génétique prédisposant Rupture de tolérance Dysfonctionnement de la réponse immune

40 2 Facteur déclenchant Agents infectieux (virus, bactérie?) Mimétisme moléculaire (HSP65, autres?) LTh1 Stress oxydatif + IL-6, IL-8, INF-γ TNF-α Infiltrat cellulaire Dysfonction endothéliale HLA-B51 LT CD4 + IL-8, INF-γ TNF-α + NK 4 Lésions inflammatoires vasculaires IL-10 + IL-12R/IL-23R 1 Susceptibilité génétique LT cytotoxiques 3 Perturbations de l homéostasie lymphocytaire

41 Objectifs des traitements 1) Rémission des poussées retentissant sur la qualité de vie et sur le pronostic vital ou fonctionnel 2) Prévention des rechutes et de l inflammation chronique source de séquelles

42 Atteinte cutanéo-muqueuse Aphtes rares et peu gênants Stéroïdes locaux Suspension de sucralfate Aphtose récidivante Colchicine 1 mg/j (voire 1,5 ou 2 mg/j) Aphtose résistante à la colchicine Corticothérapie courte durée (15 mg/j) Thalidomide (100 mg/j) Azathioprine Interferon-α Anti-TNF-α en dernier recours RCT RCT RCT RCT

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44 Atteinte articulaire Dicte rarement la traitement Le plus souvent Colchicine 1-2 mg/j Benzathine pénicilline AINS Corticothérapie modérée (10 mg/j) Si réfractaire ou besoin d épargne cortisonique Interferon-α Azathioprine Anti-TNF-α

45 Uvéite antérieure Corticoïdes locaux + mydriatique Atteinte oculaire Uvéite postérieure ± vascularite rétinienne Corticothérapie (bolus puis 1 mg/kg/j) + immunosuppresseur AZA (2,5 mg/kg/j) +++ Anti-TNF-α (infliximab +++) Ciclosporine (2-5 mg/kg/j) (mais néphrotoxicité, HTA) Cyclophosphamide Interferon-α (efficace sur atteinte cutanéo-muqueuse et articlaire, mais risque de rechute à l arrêt) + anti-agrégant plaquettaire si vascularite rétinienne

46 Atteinte oculaire Atteinte oculaire réfractaire Corticothérapie + azathioprine + ciclosporine ou anti-tnf-α ou Interferon-α (6 à 9 millions UI/semaine) ± corticothérapie

47 Atteinte neurologique centrale Atteinte méningo-encéphalitique Corticoïdes (bolus puis 1 mg/kg/j) + immunosuppresseurs > 2 ans (CYC IV, azathioprine, methotrexate, anti-tnf-α, interferon-α) + colchicine + anti-agrégant plaquettaire Après 2 ans : colchicine + AAP + CT 5 mg/j Pas de ciclosporine +++ Thrombophlébite cérébrale Corticoïdes ± anticoagulants (éliminer anévrysme pulmonaire associé, bénéfice non démontré +++)

48 Atteinte vasculaire Thrombose veineuse profonde Corticoïdes ± immunosuppresseur (AZA, CYC, ciclosporine) AZA pour TVP des extrémités CYC pour thrombose VCS et Budd-Chiari IS pour diminuer l inflammation des vaisseaux Anticoagulation : bénéfice non démontré Anévrysmes artériels Corticoïdes + immunosuppresseur (cyclophosphamide) ± chirurgie sous IS (anévrysme périphérique) ± embolisation (anévrysme pulmonaire) Anticoagulation : bénéfice non démontré Contre-indication théorique anticoagulation et chirurgie pour anévrysme pulmonaire

49 Atteinte digestive Traitement médical +++ Sulfazalazine Corticoïdes Azathioprine Anti-TNF-α Thalidomide Perforation digestive Chirurgie en urgence (80% de rechutes, surtout au niveau de la zone anastomotique)

50 Conclusion Peu de RCT Recommandations basées sur expérience clinique, cas cliniques et études rétrospectives Traitement individualisé et adapté aux manifestations cliniques Evaluation bénéfice/risque

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