Thrombose veineuse et cancer : facteurs prédictifs. Docteur Lionel Védrine Hôpital du Val-de-Grâce Paris

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1 Thrombose veineuse et cancer : facteurs prédictifs Docteur Lionel Védrine Hôpital du Val-de-Grâce Paris

2 Le cancer, facteur prédictif de thrombose veineuse 1865: syndrome de Trousseau Dans certains cas, quand l absence de tumeur visible me faisait hésiter quant à la nature de la maladie gastrique, mes doutes étaient levés par l observation d un phlegmasia alba dolens sur une des jambes du patient Trousseau Armand (1865) Phlegmasia alba dolens. Clinique Medicale de l'hotel-dieu de Paris 3(94):

3 Le cancer, facteur prédictif de thrombose veineuse Rudolph Virchow

4 Le cancer, facteur de risque indépendant de thrombose veineuse Facteurs de risque de MVTE O.R. Chirurgie récente avec hospitalisation Traumatisme Hospitalisation sans chirurgie 7.98 Cancer traité par chimiothérapie 6.53 ATCD de cardiopathie ou PM 5.55 ATCD de thrombose veineuse 4.32 Cancer 4.05 Déficit neurologique 3.04 Rétrospectif, 9000 patients, sur 25 ans Heit JA et al. Thromb Haemost. 2001;86:

5 Facteurs de risque de thrombose veineuse : certains cancers en particulier Sites «historiques» des études autopsiques: Pancréas+++ Poumon+++ Estomac+++ Étude plus récente sur 1.2 million de patients hospitalisés pour cancer Les plus fréquents:» Poumon: 21%» Colorectal: 18%» Prostate: 17% Plus rares, mais plus thrombogènes:» Pancréas: 1.2%» Ovaire: 1.2%» Tumeurs cérébrales: 1.2% Adénocarcinomes (>épidermoïdes) Stades IV (atteintes viscérales, compressions ganglionnaires) Levitan et al. Medicine (Baltimore) 1999

6 Facteurs de risque de thrombose veineuse : la chirurgie carcinologique Pas de cancer N=16,954 Cancer N=6124 P EVTE post-op 0.61% 1.26% < EP non fatale 0.27% 0.54% < EP autopsique 0.11% 0.41% < Décès 0.71% 3.14% < Kakkar AK, et al. Thromb Haemost 2001; 86 (suppl 1): OC1732

7 Facteurs de risque de thrombose veineuse : la chirurgie carcinologique de la chirurgie carcinologique WEB Evaluation de l incidence à 30 jours d un EVTE 2373 patients Type de chirurgie 52% : générale 29%: urologique 19%: gynécologique 82% de prophylaxie en période hospitalière 31% de prophylaxie au retour à domicile 2.1% d EVTE à expression clinique La majorité survenait à domicile Principale cause de décès postopératoire dans les 30 jours Agnelli, abstract OC191, ISTH 2003

8 Facteurs de risque de thrombose veineuse : les cytotoxiques conventionnels Blom et al Etude observationnelle multicentrique Risque d EVTE à l initiation d une chimiothérapie: x3 =facteur de risque indépendant NSABP B14 et B20 Traitements adjuvants du cancer du sein RH+ Incidence = 0.2% (placebo), 0.9% (TAM), 4.2% (CT + TAM) N+ ménopausées: 10% de thromboses Survenue uniquement durant traitement, pas le suivi Blom JW et al. J Thromb Haemost 2006

9 Taux d évènements (%) Facteurs de risque de thrombose veineuse : les cytotoxiques conventionnels > patients P< EVTE- pts sous CT EVTE tous patients TVP-tous pts EP-tous pts Khorana, Cancer

10 Facteurs de risque de thrombose veineuse : les cytotoxiques conventionnels Cisplatine (8,4 à 19% des TGNS) Bléomycine L-asparaginase (4,2% des LAL) Alcaloïdes de la pervenche

11 Facteurs de risque de thrombose veineuse : les hormonothérapies Tamoxifène 0,9 à 2,4% Anti-aromatases 1 à 1,3% Estrogènes de synthèse (diéthylstilbestrol, estramustine) 30%!!!

12 Facteurs de risque de thrombose veineuse : les anti-angiogéniques Bevacizumab (19,4%) Thalidomide (5 à 28%)

13 Facteurs de risque de thrombose veineuse : les anticorps monoclonaux et les TKI HER1 HER2 VEGF-R IGF-R KIT/PDGF-R Erbitux Vectibix Herceptin MABs Domaine extracellulaire Membrane cellulaire Domaine intracellulaire Iressa Tarceva Tyverb Tyverb Sutent Nexavar (1 à 3%) Glivec Sutent NIBs

14 Facteurs de risque de thrombose veineuse : la radiothérapie Irradiation pelvienne (col de l utérus, vessie, prostate, rectum) 6,8 à 7,5% Irradiation médiastinale Irradiation mammaire avec CMI

15 Facteurs de risque de thrombose veineuse : les soins de support Cathéters centraux Thromboses symptomatiques : 4 à 14% Favorisées par : Dysfonction endothéliale (chimiothérapie, RT ) Malposition du cathéter Tumeurs médiastinales Antécédents de thrombose sur cathéter Facteurs de croissance hématopoïétiques (EPO+++) 1 à 22% Corticoïdes?

16 Facteurs de risque de thrombose veineuse : le patient! Co-morbidités RR x2 en cas de co-morbidités multiples (Alcalay 2006) Antécédents de MTEV RR x2 en cas d antécédent de MTEV (Kröger 2006) Antécédents familiaux de MTEV Facteur V Leiden : RR x6 (Mandala 2004) Mutation prothrombine : RR x4 (Blom 2004)

17 Facteurs de risque de thrombose veineuse Evaluation du risque global par Khorana Etude prospective de patients ambulatoires Initiation d une chimiothérapie Suivi : 1 à 4 cycles 3196 patients sur 115 centres (USA) EVTE symptomatiques Khorana, Cancer, 2005

18 Facteurs de risque de thrombose veineuse Evaluation du risque global par Khorana Caractéristiques No. (%) Tous patients 3,196 Age > 65 1,243 (39) Femme 2,136 (67) Stade IV 1,150 (37) PS 0-1 2,912 (91) Plaquettes pré-ct > 350,000/mm (22) Khorana, Cancer, 2005

19 Facteurs de risque de thrombose veineuse Evaluation du risque global par Khorana Site of Cancer No. (%) Sein 1,137 (36) Poumon 612 (19) Colon 353 (11) Ovaire 225 (7) Gastrointestinal 91 (3) LMNH 287 (9) MH 53 (2) Autres 438 (14) Khorana, Cancer, 2005

20 Taux d EVTE (%) Facteurs de risque de thrombose veineuse Evaluation du risque global par Khorana 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0 Baseline Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 EVTE / 2.4 mois EVTE/mois EVTE /cycle Taux cumulé (95% CI) 1.93% 0.8% 0.7% 2.2% ( )

21 Score prédictif de Khorana Caractéristiques patient Site du cancer Très haut risque (estomac, pancréas) Haut risque (poumon, lymphome, gynécologique, vessie, testicule) Score 2 1 Taux de plaquettes > 350,000/mm 3 1 Hb < 10g/dL ou EPO 1 Leucocytes > 11,000/mm 3 1 BMI > 35 1 Score total (de 0 à 6) Catégorie de risque Risque de thrombose 0 Faible 0.3% 1-2 Intermédiaire 2.0% > 3 Élevé 6.7%

22 Incidence des EVTE sur 2.4 mois Score prédictif de Khorana : validation prospective 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Incidence observée Incidence estimée 95 % IC Risque N 1, EVTE(%) /2.4 mois

23 Taux d EVTE sur 2.5 mois (%) Score prédictif de Khorana : validation prospective 7% Cohorte d étude 7.1% 6.7% 6% Cohorte de validation 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1.8% 2.0% 0.8% 0.3% n=734 n=374 n=1627 n=842 n=340 n=149 Risque faible(0) intermédiaire (1-2) haut (>3) Khorana, Blood 2008

24 Facteurs de risque de thrombose veineuse L étude CATS, un score prédictif amélioré? Étude CATS : Score de Khorana +D-Dimères +P-sélectine 819 patients 7,4% de MTEV Ay C et al. Blood 2010

25 Facteurs prédictifs de thrombose veineuse : vers de nouveaux biomarqueurs MPs Brick, Nejm, 2003

26 Merci Docteur Lionel Védrine Hôpital du Val-de-Grâce Paris