Application de la médecine factuelle à la prévention. Alain LEVEQUE Faculté de Médecine École de Santé Publique ULB

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1 Application de la médecine factuelle à la prévention Alain LEVEQUE Faculté de Médecine École de Santé Publique ULB 1

2 Médecine factuelle? La médecine fondée sur les faits se définit comme l'utilisation rigoureuse et judicieuse des meilleures données disponibles lors de prise de décisions concernant les soins à prodiguer à des patients individuels. On utilise plus couramment le terme anglais Evidence-Based Medicine (EBM), et parfois les termes médecine fondée sur des preuves ou médecine factuelle. 2

3 Prévention? Ensemble de mesures collectives ou individuelles destinées à éviter la survenue, l aggravation ou à limiter les séquelles de maladies ou de traumatismes. 3

4 Prévention? La prévention dans l histoire naturelle d une maladie 4

5 Prévention? La prévention dans l histoire naturelle d une maladie Aide au sevrage tabagique Promotion de l activité physique Vaccination Port du préservatif 5

6 Prévention? La prévention dans l histoire naturelle d une maladie Dépistage du cancer colorectal Frottis de col de l utérus Dépistage de l HTA 6

7 Prévention? La prévention dans l histoire naturelle d une maladie Revalidation après AVC Kiné après fracture 7

8 Des actions diverses Le dépistage La vaccination L éducation pour la santé 8

9 Des approches diverses Individuelles communautaires 9

10 Evidence-based health promotion and prevention Quelles que soient les approches Quelles que soient les actions Quels que soient les acteurs Choix stratégiques et décisions doivent reposer sur des évidences 10

11 Evidence-based : des spécificités dans le champ de la prévention Dépistage diagnostic Approches individuelles / Approches collectives Tenir compte du terrain (contextualisation) 11

13 Distinguer : Dépistage : (phase préclinique) Individuel : le médecin et son patient à risque particulier (?) «Systématique», «de masse», «organisé» : démarche de santé publique (approche populationnelle) Diagnostic (personne symptomatique) 13

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15 Epidémiologie clinique. Fletcher, Fletcher,

16 Biais dans les études sur l efficacité du dépistage 16

18 Différentes approches : Approche individuelle (occasionnelle) : Impact limité Peu de succès (les praticiens ont beaucoup d autres choses à faire) Fortes inégalités Approche populationnelle: Programme structuré / organisé / Impact attendu plus important Adéquation entre «évidences disponibles» et «approches utilisées»? 18

19 Brownson,R et al. Evidence-based Public health, OUP,

21 Importance du contexte : Efficacité «théorique» vaccin HPV (Gardasil R ) Dépistage cancer colorectal Circoncision et transmission HIV Essais cliniques randomisés 21

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24 Importance du contexte : Efficacité «théorique» Efficacité «opérationnelle» vaccin HPV (Gardasil R ) Dépistage cancer colorectal Circoncision et transmission HIV Essais cliniques randomisés Études quasi expérimentales Études observationnelles ECR (rares) 24

25 Evidence-based : des spécificités dans le champ de la prévention Dépistage diagnostic Approches individuelles / Approches collectives Tenir compte du terrain (contextualisation) L importance de la validité externe (beyond the RCT) 25

26 Recherche des «évidences» pour les interventions en santé publique ECR/RCT: = gold standard! Mais Souvent peu pertinent dans le domaine des interventions en santé publique pour des raisons de: Faisabilité Coût Méthodologie pratique Est avant tout limité aux questions de : «efficacy» mais moins souvent utilisé et moins approprié quand on veut considérer la validité EXTERNE et les condition de mise en œuvre! Difficile de soustraire l intervention de santé publique de son environnement! 26

27 Evidence-Informed Public Health Evidence-Based : Evidence-Informed Connaissances (évidences) provenant de : Meta-analysis Revues systématiques ECR Connaissances (évidence) provenant : de la recherche Des acteurs Des usagers Des politiques Des processus 27

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29 Quelques liens intéressants vers : Evidence Informed Site de l OMS Evidence-Informed Policy Network : Article du Lancet : Lancement EVIPNet Americas : 20article%20Sept08.pdf Centre de collaboration. 29

30 Prévention et Evidence-based: quelques sites WEB : boutthehda/evidencebase/evidence_base.jsp

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38 Des documents à votre disposition : Sur le site : (rubrique «news») 38

39 La nécessité d une approche basée sur les preuves dans le domaine de la prévention : l exemple du dépistage du cancer de la prostate par le PSA 39

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43 Cancer de la prostate : épidémiologie Incidence (B): +/- 189 pour P-A (2004)(Fondation Registre du Cancer) Cancer le plus fréquent chez les hommes de plus de 50 ans NC en 2004 en Belgique en augmentation : (réelle? Dépistage? ) 2000: : : :

44 Cancer de la prostate : épidémiologie Mortalité par cancer : prostate «seulement» en 2 ème position chez les 65 et plus (2004, CFWB) reste souvent latent (asymptomatique) nombreux cas ne sont repérés qu en cas d autopsie : 32% dans la cinquantaine 50% > 80 ans 44

45 Facteurs de risque? Cancer de la prostate : épidémiologie Âge : incidence très faible avant 50 ans, la moitié des cas après 74 ans. Cancer prostate chez les apparentés 1 er degré : risque multiplié par un facteur 2 à 3.5 Risque plus élevé chez les sujets d origine africaine Risque plus faible chez les sujets d origine asiatique 45

46 Dépistage : Objectifs du dépistage des cancers Réduire la mortalité liée à l affection recherchée en intervenant précocement dans son histoire naturelle, et en évitant par exemple le développement de métastases. Pour le cancer de la prostate, l objectif serait d identifier les cancers agressifs 46

47 Dépistage : des critères importants Affection fréquente, responsable d une mortalité et d une morbidité élevée Rappel des données épidémiologiques C est une affection fréquente, grave, mais nombreuses personnes porteuses d un cancer vont mourir d une autre cause (mourir avec mais pas à cause) 47

48 Dépistage : des critères importants Affection fréquente, responsable d une mortalité et d une morbidité élevée Il existe un traitement efficace : Le traitement doit être plus efficace que s il avait été appliqué à l apparition des symptômes (efficacité mesurée en terme de mortalité spécifique) 48

49 Dépistage : des critères importants En attente de résultats d études importantes 49

50 Dépistage : des critères importants Affection fréquente, responsable d une mortalité et d une morbidité élevée Il existe un traitement efficace moyens de dépistage fiables Toucher Rectal (TR) Ultrasonographie (US) Prostate Specific Antigen (PSA) (sérique total seuil 4ng/ml) (PSA libre: non recommandé en 1 ère intention) 50

51 Prostate Specific Antigen (PSA) +/- 1,1 million de test par an (2003) Soit : 1 hô / 4 de plus de 50 ans est dépisté de manière opportuniste Nbre de test augmente de +/- 10% par an 80% sont prescrits par le médecin généraliste 51

52 !"#!$!"% 52

53 La question du Gold Standard Quel Gold Standard : Biopsie : pas suffisamment fiable Cancers confirmés Sensibilité: 50 à 75 % Spécificité : 90 % 53

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55 Valeur Prédictive d un PSA (seuil à 4ng/ml) VPP: de l ordre de 30% dans la situation de prévalence en Europe Sur 100 résultats + (>4ng/ml) : 70 sont des FAUX POSITIFS 70 vont subir des examens complémentaires inutilement VPN: de l ordre de 90 % Sur 100 résultats ( < 4ng/ml) : 90 sont des VRAIS NEGATIFS ( et 10 des FN) 55

56 Dépistage : des critères importants Affection fréquente, responsable d une mortalité et d une morbidité élevée Il existe un traitement efficace moyens de dépistage fiables moyens de dépistage sont acceptables Acceptabilité TR PSA US BIOPSIE 56

57 Dépistage : des critères importants Affection fréquente, responsable d une mortalité et d une morbidité élevée Il existe un traitement efficace moyens de dépistage fiables moyens de dépistage sont acceptables Acceptabilité Innocuité : effets positifs >>>>> effets négatifs 57

58 Effets + et du dépistage Effets positifs Réduction de la mortalité spécifique si traitement précoce????????? VPN : 90% (réassurance) mais 10% de FN Effets négatifs liés au test : FP et FN Traitement de formes qui seraient restées latentes (cancers mortels < << cancers latents) liés au traitement: Incontinence (10-20%), Difficultés d érection (60-70%) Impuissance (30-40%) 58

59 Dépistage : des critères importants Affection fréquente, responsable d une mortalité et d une morbidité élevée Il existe un traitement efficace moyens de dépistage fiables moyens de dépistage sont acceptables Identification d une population cible Population asiatique : protection Population afro-américaine: risque élevé Antécédents familiaux : risque plus élevé 59

60 Dépistage : des critères importants Affection fréquente, responsable d une mortalité et d une morbidité élevée Il existe un traitement efficace moyens de dépistage fiables moyens de dépistage sont acceptables Identification d une population cible coût non disproportionné par rapport au traitement 60

61 Dépistage : en guise de conclusion Dépistage «systématique» : ne pas le recommander au vu de l absence de preuves d efficacité de la démarche. 61

62 Dépistage : en guise de conclusion Dépistage individuel: impact non évalué! Ne pas occulter les effets négatifs informer les patients sur effets + et effets VPN intéressante mais il existe des FN PSA et TR: sur base de la recherche de FdR!! Positif US et biopsie : Si - : il s agissait d un des nombreux FP Si + : faut-il traiter??? «le traitement est-il nécessaire quand il est possible? Est-il possible quand il est nécessaire» À ce jour, les bénéfices attendus du dépistage individuel ne sont pas clairement démontrés! 62

63 Dépistage : en guise de conclusion «Le dépistage organisé et la promotion de l utilisation du PSA pour les hommes en bonne santé et sans risques particuliers peut faire plus de tort que de bien et entraîne un gaspillage des moyens» Health Technology Assessment: l antigène prostatique spécifique dans le dépistage du cancer de la prostate. KCE,