Le receveur limite. Des soucis lors du bilan pré- greffe. B Hurault de Ligny CHU Caen 16/11/12. Un candidat à la transplanta.

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1 Le receveur limite Des soucis lors du bilan pré- greffe B Hurault de Ligny CHU Caen CUEN, décembre 2012 Un candidat à la transplanta.on rénale Homme, 71 ans, Gs O +, asymptomatique Hémodialyse depuis Reins 6 mois propres Diabète Récidive type 2 et de HTA néphropathie (15 ans) Rejet aigu ou chronique Infarctus du myocarde (1 stent) il y a 1 an Sténose artère greffon Tabagisme 40 PA non sevré (5 cigarettes/j) Sédentaire 88 kg/1,63 m (IMC: 33 kg/m 2 ) Périmètre abdominal: 104 cm Souffles vasculaires PA = 140/95 mm/hg avec 3 anti-hta HDLchol : 0,40g/l, LDL chol : 1,65 g/l Il veut être transplanté! Adressez vous ce patient pour inscription sur liste de greffe? goutte 1

2 Quels sont les objectifs d une transplantation rénale? Améliorer la qualité de vie des patients atteints d IRC Offrir une espérance de vie au moins équivalente à celle offerte par la dialyse (survie du greffon) European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, NDT 2000 Receveur limite: quelle définition? Celle des contre indications à une transplantation en dehors de l âge? Pas de définition officielle Définition et habitudes selon les centres Aide à la définition: EBPG (NDT 2000) Ci absolues Cancer évoluef InfecEons aceves: hépaetes, HIV Tr psychiatriques non contrôlés Espérance de vie < 2 ans CI relaeves InfecEons (hépaetes B et C) Nature néphropathie inieale Antécédents néoplasiques Maladie psychiatrique Toxicomanie Non observance 2

3 Receveur limite: autres définitions? Age : > 65 ans ou plus? Obésité : IMC > 30 kg/m 22 Pathologies cardiovasculaires +++ Angor, infarctus, artériopathie sévère, calcifications vasculaires Diabète de type 2 Tabagisme actif non sevré Quelles sont les causes d échec de greffe? Décès du patient avec greffon fonctionnel maladies cardiovasculaires (IM, AVC, artériopathie) cancers infections actives autres (BPCO, etc) Dysfonction chronique d allogreffe 3

4 Survie greffon ans AGE Survie greffon décès censuré 53% > 60 ans 39% Survie patient Quel risque sur la survie pour le receveur âgé? ans 68 % > 60 ans 46 % Doyle S, Kidney Int, 2000; 57: 2144 Survie patient avec facteurs de risque >18-59 ans 68% 46% NS >60 ans 30% - Maladie vasculaire - Cancer avant greffe - Tabagisme persistant * Doyle S, Kidney Int, 2000; 57:

5 Quelle espérance de vie? dialysés sur liste d attente vs transplantés en années Age HD sur liste TR ,2 41, , ,1 11, ,3 7,8 > 65 3,7 7,6 Oniscu GC. J Am Soc Nephrol Long- Term Outcome in Kidney Transplant Recipients Over 70 Years in the Eurotransplant Senior Kidney Transplant Program: A Single Center Experience. TransplantaEon. 92(2): , July 27, ans (n= 19) vs ans (n=56) 82% 92% 82% 67% PaEent survival at year 1/5 was 95%/67% in 70+ group and 94.4/82.6% in 70- group, respecevely. Death censored graa survival at year 1/5 was 100%/82% in 70+ group and 98.1%/92.7% in 70- group, respecevely. 2 5

6 Y a-t-il alors un bénéfice de la transplantation vs dialyse chez le receveur âgé? Mortalité cardio-vasculaire Mortalité d origine infectieuse USRDS, dialysé greffé Meier-Kriesche, Kidney Int, 2001 Y a-t-il alors un bénéfice de la transplantation vs dialyse chez le receveur âgé? Moralité par cancer Mortalité globale USRDS, dialysé greffé Meier-Kriesche, Kidney Int,

7 EvoluEon des inscrits ayant un âge supérieur à 65 ans (ABM- 2012) ans ans > 75 ans Peut-on récuser sur le seul critère de l âge? Sujets de plus de 70 ans à l inscription et à la greffe (ABM 2012) Nouveaux inscrits greffés

8 Survie du greffon rénal selon l âge du receveur ( ABM) 81,4% 72,3% 62,5% Un candidat à la transplanta.on rénale Homme, 71 ans, G sanguin O, asymptomatique Hémodialyse depuis 6 mois Diabète type 2 et HTA (15 ans) Infarctus du myocarde (1 stent) il y a 1 an Tabagisme 40 PA non sevré (5 cigarettes/j) Sédentaire, 88 kg/1,63 m (IMC: 33 kg/m 2 ) Périmètre abdominal: 104 cm 8

9 Obésité et Transplantation rénale Index de masse corporelle? et/ou périmètre abdominal? Tour taille H > 94 cm F > 80 cm L IMC présente une rela.on faible avec le risque d IM Le périmètre abdominal est un bon marqueur du risque d IM Yusuf S, Lancet 2005 Obésité grasse : abdomen en besace harmonieuse: masse musculaire % masse grasse Et si on le laissait en dialyse? n = 7521 obèses ( 30kg/m 2 ) transplantés liste d'attente Reins cadavre 3,3 décès pour 100 paeents- année Reins donneur vivant 1,9 décès pour 100 paeents- année 6,6 décès pour 100 pa.ents- année BMI 41 kg/m 2? Glanton C, Kidney Int 2003;63:647 Data de USRDS

10 Et si on le faisait maigrir avant la TR? Après essai de régime, acevité physique, soueen psychologique Chirurgie bariatrique 41 IRC 25 dialysés 9 greffés 68 % poids mortalité post opératoire: aucune 8 décès: 7cv, 1 AVP 101pts avt greffe % poids Modanlou KA,TransplantaCon 2009 Alexander JW, Nutr Clin Pract 2007 Et si on le transplantait? n= kg/m 2 10

11 Et si on le transplantait? kg/m 2 MARKS WH, Am J Surgery 2004 Alors on l informe Votre obésité (IMC 33 kg/m 2 ) augmente le risque de complications post-opératoires immédiates Chirurgicales : infections, hématomes, paroi Urologiques : urétérales, thrombose artère Phlébites Admission en soins intensifs et réintubation Décès Pischon T, NDT 2001 Jindal RM, AJKD

12 Alors on l informe Votre obésité (IMC 33 kg/m 2 ) augmente le risque de: retard reprise fonction 56 vs 38 *** perte précoce du greffon (indépendamment des décès) retard de cicatrisation* (12-25% vs 2-8%) diabète de novo* (12-14% vs 2-8%) prise de poids après TR** ( à 3 ans 15kg vs 8kg) décès post-transplantation (mortalité cardiaque de 12 à 35% à 5 ans) *Kent PS, J Ren Nutr, 2007, 17, *** Marcen R Tr procee 2007 **Armstrong K, Am J Transplant 2005 Obésité et transplantation: si risqué que cela? 89 % 67 % Moldin CS, TransplantaCon % Étude rétrospective n = 52 (>30 kg/m2) vs 434 Risque (p < 0,05) pour: - déhiscence partielle 14% vs 4% - déhiscence complète 3% vs 0% Pas de significative: - durée opération - complications post-opératoires - DGF - rejet aigu - hospitalisation Johnson DW, Transplantation

13 B, vty b B, B, 16/11/12 Survie du greffon rénal selon l IMC du receveur (ABM: ) 67,2% 62,9% 55,3% 50% Prise de poids après TR Armstrong K, Am J Transplant

14 Un candidat à la transplanta.on rénale Homme, 71 ans, G sanguin O, asymptomatique Hémodialyse Reins depuis propres 6 mois Récidive de néphropathie Rejet Diabète aigu ou type chronique 2 et HTA (15 ans) Sténose Infarctus artère du greffon myocarde (1 stent) il y a 1 an Tabagisme 40 PA non sevré (5 cigarettes/j) Sédentaire, 88 kg/1,63 m (IMC: 33 kg/m 2 ) Périmètre abdominal: 104 cm Souffles vasculaires PA = 140/95 mm/hg avec 3 anti-hta HDLchol : 0,40g/l, LDL chol : 1,65 g/l Et le tabagisme? quelle définition? Différencier: Tabagique non sevré Tabagique sevré avant la greffe Tabagique passif Tabagique sevré depuis la greffe Prévalence en transplantation: 24,7% Kasiske BL, J Am Soc Nephro,

15 Risque lié au tabagisme au moment de la greffe Survie du greffon Survie du patient 52% 30% 70% 45% Kasiske BL, J Am Soc Nephro,2000 Transplantation rénale et tabagisme Le tabagisme augmente le risque de perte du greffon indépendamment du décès Le sevrage du tabac 5 ans avant la greffe réduit le risque de 34% Le tabagisme augmente le risque de décès post-transplantation par cancer du poumon RR x 8 25 pa vs 0 pa Kasiske BL JASN 2000 Le tabagisme persistant augmente le risque de perte du greffon La survie du greffon à 5 ans des fumeurs est 15 inférieure à celle des non fumeurs (décès exclu) 73 % vs 86 % p = 0,002 L arrêt du tabac en pré-t annule cet effet Surg RS, Transplantation

16 Tabac et survie du greffon et du paeent Survie du greffon Survie du patient Nogueira JM, Am j Kidney Dis 2010 Facteurs de risque cardio- vasculaires Homme, 71 ans, g sanguin O, asymptomatique Hémodialyse depuis 6 mois pour NAS et diabète Diabète type 2 et HTA (15 ans) Infarctus du myocarde (1 stent) il y a 1an, Reins propres Tabagisme 40 PA non sevré (5 cigarettes/j) Récidive de néphropathie Sédentaire, Rejet 88 aigu kg/1,63 ou chronique m (IMC: 33 kg/m 2 ) Périmètre abdominal: 104 cm Souffles Sténose vasculaires artère greffon PA = 140/95 mm/hg avec 3 anti-hta HDLchol : 0,40g/l, LDL chol : 1,65 g/l Echo: cardiomyopathie dilatée modérément hypokinétique (FE: 45%) Epreuve d effort (cycloergomètre): 75% de la FMT Pas de troubles ventriculaires Bonne adaptation cardiovasculaire EE sous maximale négative cliniquement et électriquement Le test est-il concluant? Si non, que demandez vous? Et pourquoi? 16

17 un ECG de repos? Apport limité chez le paeent asymptomaeque Normal dans 70 à 80 % des cas chez paeent tritronculaire Anomalies non spécifiques (HVG, bloc de branche) Peu de valeur à Etre de dépistage Une échographie cardiaque? N=356 paeents (63% hommes) - dialyse 13,2 mois Echographie cardiaque HVG (68,5%) DysfoncEon systolique VG (7,6%) DysfoncEon diastolique (42%) Valvulopathie mitrale (30,6%) aoreque (24,4%) calcificaeons valvulaires (37;3%) Arjona Barrionuevo JD, Transplant Proc,

18 Un écho- doppler cardiaque Idéalement 24 heures après dernière dialyse (poids inter- dialyeques, chiffres de PA) Analyse : Péricarde Anomalies vasculaires (aorte) FracEon d éjeceon du VG (mode TM et bidimensionnel) FracEon de raccourcissement Doppler : index et débit cardiaque flux doppler trans- valvulaire Problème de l échogènécité et de l opérateur Quel dépistage pour une cardiopathie ischémique : une épreuve d effort? Tapis roulant, cycloergomètre Surveillance conenue ECG et TA repos, effort, récupéraeon ObjecEf : ayeindre FMT ( âge) Mais contre- indicaeon : Angor instable Obstacle à l éjeceon du VG Troubles du rythme 85% pour atteindre le seuil ischémique Avantages : test physiologique, innocuité, peu coûteux Limites : rarement au maximum de la FMT paeent épuisable, anémie artériopathie, rhumaesme Sensibilité :60 à 70 % variable selon l étendue des lésions FC maxi 112 soit 75% de la FMT 18

19 Quel meilleur test? la scinegraphie myocardique de stress? Traceur de perfusion + effort - test physiologique limité par l effort Traceur de perfusion + dipyridamole si effort impossible ou non contribuef CI : angor instable, bronchospasme, asthme évaluaeon de la réserve coronaire - déficit de perfusion territoire ischémique - FEVG Traceur de perfusion + dipyridamole + effort - meilleur test DiagnosEc de la maladie coronaire Sensibilité pour des sténoses > 50 % = 90 % Spécificité = 80 % VPN = 98 % chez l hémodialysé Dahan, Am J Kidney Dis 2002 Quel meilleur test? Une échocardiographie de stress? pharmacologique = persanene (dobutamine) ObjecEfs : déteceon de la maladie coronaire Avantages : non invasif, peu coûteux sensibilité : 80 %, spécificité : 84 % VPN : 85 % Inconvénients : durée 45 mn opérateur expérimenté, salle adaptée paeent échogène 19

20 Quel meilleur test? une IRM cardiaque de stress Absence de produit de contraste néphrotoxique, d irradiation Imagerie fonctionnelle et anatomique Imagerie de perfusion (Gadolinium) Evaluation fonction ventriculaire masse cardiaque réserve coronaire Sensibilité 81-96% Spécificité 75-90% BandePni WP, Heart 2008 Doesch C, Clin Res Cardiol 2008 Une coronarographie DiagnosEc de la maladie coronaire +++ IndicaEons : en dialyse : angor, syndrome coronarien en pré- transplantaeon : si test fonceonnel posief Risques examen invasif abords artériels et ses complicaeons toxicité rénale des produits iodés 20

21 Prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires et de cardiopathie ischémique N=356 paeents (63% hommes) - dialyse 13,2 mois Facteurs de risque hypertension (95.8% dyslipidémie (56.5%) tabac (53.4%) diabète (27.2%) Coronarographie n=232 paeents 115 (49,5%) : pas de sténose 28 (12%): sténose < 75% 89 (38,4%): sténoses sévères 73 (82%) asymptomaeque artériopathie (15%) AVC (9.8%) Arjona Barrionuevo JD, Transplant Proc, 2010 PaEent à risque élevé Symptomatique, Diabétique ++ Asymptomatique avec > facteurs de risque associé Coronarographie + Echo ou scintigraphie ou IRM de stress Sténoses fonctionnelles Sténoses non fonctionnelles _ Revascularisation myocardique Inscription 21

22 Quels examens cardiaques pour ce paeent? ECG: oui, mais.. Echo- doppler: oui mais peu échogène Echocardiographie de stress : non, n est pas échogène ScinEgraphie de stress: oui IRM cardiaque de stress (si poids le permet) Coronarographie : oui asymptomatique avec > facteurs de risque ExploraEons vasculaires de l axe aorto- iliaque Voir les calcificaeons, les sténoses Scanner sans injeceon : calcificaeons si paeent non dialysé ou en dialyse avec fonceon rénale résiduelle Angioscanner : diagnosec et quaneficaeon des sténoses: ReconstrucEon muleplanaire et 3D analyse des coupes axiales: choix du côté, anomalies de calibre et site de l anastomose AcquisiEon thoracique si tabagisme (avec ou sans injeceon) Angio- IRM : ne visualise pas les zones calcifiées 22

23 Détection des nodules pulmonaires par scanner spiralé chez les fumeurs? 1000 fumeurs > 10 PA et > 60 ans Détection de cancers pulmonaires: Radio pulmonaire : 0,7% Scanner : 2,7% K Henschke C, Lancet, 1999, 354: 99 ExploraEons vasculaires de l axe aorto- iliaque et des TSA Échographie doppler vasculaire: lit vasculaire d aval intérêt si pathologie à risque en complément du scanner sans injeceon Mais : angioscanner des membres inférieurs angioscanner des TSA 23

24 Faites plaisir au chirurgien! Angioscanner: examen performant prévient les difficultés per opératoires impossibilité de clampage artériel suture fragilisée voire impossible migraeon d embols délaminaeon de la paroi des vaisseaux Chirurgien cardio vasculaire Quel risque vital pour un receveur vasculaire? et diabétique? si une co-morbidité CV est associée: à 1 an: risque de décès x 2 à 60 ans le risque de DC est augmenté de 50% Kauffman HM, Transplantation,

25 Quelles informations à donner chez ce candidat à la transplantation rénale? Perdre du poids au moins 5 à 10 % 88kg 82 kg IMC Prise en charge rigoureuse des comorbidités: insuffisance coronarienne, diabète, tabac, dyslipidémie, apnée du sommeil, Information des risques décès, rein marginal La survie des patients transplantés > 70 ans est supérieure à celle des dialysés (1990 à 2004) 10,0 1,0 2,26 Relative Risk of Mortality 1,49 0,73 N = pts restant sur la liste 2438 pts transplantés Wai.ng List (Réf.) 0,49 Transplant Equal risk 0, Days Since Transplant (Equal Time Since Wait- lis.ng) Rao PS. Transplantation 2007; 8:

26 Accepter un rein marginal ou rester en dialyse? La greffe avec donneur marginal l espérance de vie de 5 ans Ojo AO, J Am Soc Nephrol,