SYNDROME DE RESTAURATION IMMUNITAIRE (IRIS) AU COURS DE PATHOLOGIES INFECTIEUSES

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1 SYNDROME DE RESTAURATION IMMUNITAIRE (IRIS) AU COURS DE PATHOLOGIES INFECTIEUSES Tuberculose, VIH, autres immunodéprimés Dr Nathalie De Castro Maladies Infectieuses

2 Cas 1 VIH, 40 CD4 : mise sous ARV au Cameroun A 1 mois de la mise sous traitement diagnostic de méningite à cryptoccoque : fluconazole Aggravation : HTIC, sourde, aveugle Rapatriement en France : Charge virale VIH contrôlée. Reprise d un traitement antifongique adapté. Evolution : absence d amélioration malgré stérilisation LCR et PL soustractives. Pas d autre infection opportuniste. Feutrage méninges++++ Diagnostic d IRIS=>dérivation, corticoïdes. Amélioration surdité, régression signes méningés, petite récupération visuelle (atrophie optique ) Evolution vers la cortico-dépendance avec rechute des symptômes à chaque arrêt de la corticothérapie Après 18 mois de traitement antifongique, 3 cures de corticoïdes fortes doses, début anti-tnf pour faciliter sevrage en cortic Amélioration inattendue de la vue. Pas de récidive des symptômes à 1 an de l arrêt des antitnf. CD4>500 et VIH contrôlé

3 Cortic cortic Cortic adalimumab

4 Cas 2 Transplantée rénale A 5 ans de la transplantation sous MMF, tacrolimus et corticoïdes : diarrhée à norovirus 5-6 mois plus tard : confusion, ataxie cérebelleuse Diagnostic de cryptoccocose neuro-méningée : antifongiques, PL soustractives, baisse de l immunosuppression : arrêt cellcept, diminution tacrolimus et corticoïdes J8 : aggravation clinique et IRM =>dérivation puis corticoïdes Pas d amélioration (glasgow 8)=> antitnf Amélioration spectaculaire à J10 avec récupération neurologique motrice Scemla et al. American Journal of Transplantation 2015; 15:

5 Cas 3 Scemla et al. American Journal of Transplantation 2015; 15:

6 Cas 3 Camerounais 38 ans, AEG, polyadénopathie=> VIH+; CD4=30/ mm 3 Diagnostic de tuberculose pulmonaire : quadrithérapie Début ARV à J8-J10 des antituberculeux M1 : fièvre, majoration adénopathies cervicales pré-fistulisées : mise à plat chir (échec cortic). Amélioration état général.

7 Cas 3 : M6 anti-tb et ARV Cholestase ictérique : stop RIF; FQ+EMB 6 mois puis ré-introduction INH=>INH+FQ 6 mois

8 Cas 3 Durée traitement anti-tb 18 mois M12 M24

9 Cas 4 PCP/VIH J0 J21 J60

10 IRIS Introduction Aggravation «paradoxale» sous traitement anti-infectieux d une pathologie infectieuse connue dans la lèpre dans la tuberculose, décrit depuis années : tuberculomes et pleurésie de l enfant notamment Chez les immunodéprimés pathologie peut-être «démasquée» par la reconstitution immunitaire chez un patient «asymptomatique» Situations à risque : VIH Sortie d aplasie : infections fongiques diminution/arrêt de traitements immunosuppresseurs quels qu ils soient (cas particulier des biothérapies)

11 TUBERCULOSE Hors infection VIH

12 IRIS Tuberculose (non ID) Tuberculoses extra-pulmonaires +++ Fréquence exacte? 10-25% selon type d atteinte TB ganglionnaire 20-25% 1 TB pleurale 15% 2 TB neurologique <10% mais pronostic++ 3 Pas d impact sur morbi-mortalité? (y compris neurologique 3 ) mais hospitalisations, examens supplémentaires, prolongation traitement, complications corticothérapie? 1-Hawkey et al. Clin Infect Dis 2005 May 1;40: Jeon et al. Int J Tuberc Lung Dis Jun;16(6): Garg et al. J Neurol Sci ;340:26-36

13 IRIS Tuberculose (non ID) Diagnostic plus simple que dans le cas des patients ID car pas de doute sur diagnostic initial mais diagnostic d élimination Inobservance thérapeutique Souche résistante (antibiogramme pas toujours disponible dans les premières semaines) Efficacité de la corticothérapie 1, ponctions/draînages, anti- TNF dans atteintes neurologiques 3 1-Hawkey et al. Clin Infect Dis 2005 May 1;40: Jeon et al. Int J Tuberc Lung Dis Jun;16(6): Garg et al. J Neurol Sci ;340:26-36

14 Cas 4 27 ans, VIH négatif, tuberculose méningée M0 M1 M12

15 IRIS ET INFECTION VIH

16 IRIS /infection VIH Incidence?? 10-45% selon séries et infections Phénomène décrit dans les 6 mois suivant mise sous traitement dès l utilisation des premiers ARV (AZT), amplifié la fin des années 90 (introduction trithérapies) Aujourd hui, indications de traitement ARV pour tous les patients quel que soit le déficit immunitaire et en cas d IO à J15 Décrit dans nombreuses pathologies infectieuses (ou non inf) Mycobactéries tuberculose ou atypiques Pneumocystose (rare car corticothérapie) Leishmaniose, toxoplasmose mycoses invasives (cryptoccocose, histoplasmose, penicilliose..), Virus :VZV, CMV, EBV (lymphomes), HHV8 (kaposi), hépatites virales, JC virus (LEMP) Maladies inflammatoires (sarcoïdose++) HIV/AIDS Research and Palliative Care 2015:7 49 6

17 IRIS /infection VIH Problème : pas de critère permettant diagnostic de certitude; diagnostic d élimination Pour pays à faibles ressources : proposition de liste de critères majeurs/mineurs pour aider les cliniciens Facteurs favorisants Profondeur du déficit immunitaire initial++ (CD4<50+++) Introduction précoce des ARV à J15 même au cours des infections opportunistes (saut TB neurologique et cryptoccocose neuroméningée) Atteinte disséminée? (Inoculum élevé?) HIV/AIDS Research and Palliative Care 2015:7 49 6

18 Mécanismes IRIS/VIH HIV/AIDS Research and Palliative Care 2015:7 49 6

19 Mortalité IRIS/VIH? Selon les études : 0 à 15%...jusqu à 20% dans cryptoccocose neuro-méningée et 75% dans méningite TB! Mortalité élevée dans atteintes neurologiques liée à gravité initiale++ Essai ANRS Carinemo Tuberculoses/VIH Médiane CD4: 9/mm 3 Mortalité globale 6% 9% IRIS mortalité patients avec IRIS 9% MDR TB? Sous utilisation des corticoïdes? Bonnet et al. PLoS One. 2013; 8(12): e84585.

20 Corticoïdes et IRIS Pas de différence de mortalité 110 patients avec IRIS grave 0,75mg/kg/j prednisone 10j ou placebo Critère jugement: journées d hospitalisation ou nécessité consultations/gestes en ambulatoire Pas de différence de mortalité: placebo 4%vs prednisone 5% Meintjes et al. AIDS 2010; 24:

21 Corticoïdes et IRIS Meintjes et al. AIDS 2010; 24:

22 IRIS ET AUTRES IMMUNODÉPRIMÉS Hématologie (neutropénie) Transplantation

23 IRIS et neutropénie Aspergillose invasive (AI) et candidose hépatosplénique (CHS)+++ Prophylaxies antifongiques et traitement pré-emptif en cas de neutropénie prolongée=> très nette diminution de l incidence de ces 2 infections (sauf si résistance) Comme dans le cas de l infection VIH : «unmasking IRIS» et aggravation (imagerie+++) sous traitement Diagnostic IRIS sous traitement difficile à distinguer de Échec du traitement Résistance Autre IFI (mucor )

24 CHS Maladie de reconstitution immune Diagnostic microbiologique difficile/ mais tableau clinicoradiologique typique et diagnostic différentiel des atteintes hépatiques plus simple que pour AI Mortalité élevée (mais peu de données récentes), surtout en raison de la rechute de l hémopathie Intérêt du TEP pour le suivi Traitement symptomatique par corticoïdes Poursuite programme de chimiothérapie++ car pronostic lié à la rechute de la maladie hématologique

25 Description CHS Etude rétrospective 24 cas de CHS entre (nck+sls) De Castro et al. CMI 2012;18:E185-7.

26 Mortalité CHS De Castro et al. CMI 2012;18:E185-7.

27 IRIS/Aspergillose invasive Diagnostic AI plus difficile que CHS car beaucoup de diagnostics différentiels dans le poumon => critères EORTC Aggravation lésions à l imagerie sous traitement est également «classique» : IRIS ou maladie non contrôlée? Distinction majeure par rapport aux autres IRIS/IFI : pas de corticothérapie+++

28 IRIS/ Aspergillose invasive Séoul, rétrospectif, 2008 à 2013 AI selon EORTC Définitions: Réponse complète IRIS :sortie d aplasie et aggravation ou nouvelles lésions avec «contrôle microbiologique» et absence d autre dg Radiologie Réponse complète Réponse partielle : 25% réduction Stable : réduction 0-25% Progression : augmentation ou nouvelles lésions Compliqué! Jung et al. J Infect Dis 2015

29 IRIS/Aspergillose invasive Mortalité Mortalité liée à persistance de la neutropénie Donc patients avec IRIS ont mortalité moindre! à J30 : 11% vs 33% (p=0,01) À J90: 33% vs 58% Problème = définitions! >90% d aspergilloses probables >50% des patients sous prophylaxie Jung et al. J Infect Dis 2015

30 IRIS/transplantés d organe solide Fréquence exacte? Mêmes infections que les patients VIH, mais surtout cryptoccocose et autres mycoses invasives, tuberculose, CMV et néphropathie BK virus Y penser quand on diminue immunosuppresseurs++ Traitement par corticoïdes par analogie avec ce qui se passe dans VIH Mortalité? Sun et al. CID 2011:53;

31 En conclusion IRIS : entité bien décrite chez les patients VIH Fréquent car initiation des ARV de plus en plus précoce Pronostic et difficultés de prise en charge différents selon le pays où on se trouve «Spectaculaire» et traitement parfois difficile mais mortalité directement imputable probablement faible en dehors des atteintes neurologiques (et mortalité par autres causes diminue vite sous ARV). Mais morbidité importante. IRIS chez les patients neutropéniques Rare : prophylaxies antifongiques Mécanisme immunologique probablement différent Probablement plus graves mais lié à la neutropénie++ et à la maladie hématologique

32 IRIS : ce qui est important Chez le VIH, l anticiper en recherchant de façon exhaustive infections opportunistes «occultes» chez les patients avec CD4<50 Corticothérapie «facile» lors de l aggravation de lésions connues dès qu on a éliminé une autre cause On ne commence pas ARV à J15 en cas de cryptoccocose et tuberculose neurologique En hématologie Traquer autre champignon++ et résistance dans le cas de l AI Suivi par TEP? Ne pas décaler la chimiothérapie Chez les transplantés très immunodéprimés raisonner comme pour le VIH, penser aux mêmes infections : TB et cryptoccocose décaler baisse IS/traitement de l infection?

33 Merci de votre attention

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