LA TRABECULECTOMIE: À-TELLE ENCORE UNE PLACE DANS LA CHIRURGIE DU GLAUCOME

Transcription

1 LA TRABECULECTOMIE: À-TELLE ENCORE UNE PLACE DANS LA CHIRURGIE DU GLAUCOME L.CHACHOUA

2 INTRODUCTION: La chirurgie filtrante : - abaisser la PIO ( PIO cible) - maintenir le plus longtemps possible - faciliter l évacuation de l HA de manière ajustée et durable Décrite pour la 1 ère fois par CAIRNS en 1968, la trabéculectomie est restée pendant longtemps la technique de référence de la chirurgie filtrante antiglaucomateuse. Son efficacité a été démontrée: 70 à 96% de succès pressionnel Son effet est durable mais s amenuise avec le temps: 40 à 80% à 15 ans. La décision de pratiquer une intervention filtrante demeure un des éléments clés de la prise en charge à long terme des patients glaucomateux Le choix de la technique et le moment de sa réalisation sont les éléments essentiels de cette décision.

3 INTRODUCTION: La trabéculectomie est associée à des complications imprévisibles: les variations peropératoires de la PIO : dangereuses pour le point de fixation et responsables de perturbations hémodynamiques choroïdiennes. les suites postopératoires immédiates : souvent marquées par un excès de filtration responsable d hypotonie prolongée avec athalamie, décollement choroïdien, maculopathie. A long terme : la remontée pressionnelle liée à une fibrose progressive du site de filtration. Afin de limiter ces complications des modifications techniques ont été proposées aboutissant au concept de mini trabéculectomie ou de «safe trabeculectomy».

4 TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES. De grandes études prospectives randomisées ont permis de mieux cerner la place de la chirurgie dans l arsenal thérapeutique du glaucome. CIGTS: Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study : Etude clinique randomisée, 607 patients GPAO débutant ½ trt médical, ½ trt chirurgical comparer l efficacité respective du trt médical et chirurgical la baisse de la PIO cible ( moy 14 à 15 mmhg) = 48% trt chirurgical ( moy 17 à 18 mmhg) = 35% trt médical avec risque d extraction du cristallin de 17% : trt chirurgical 6% : trt médical

5 TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES. CNTGS : Collaborative Normal Tension Treatment Study: Etude prospective randomisée comparant un groupe traité et un groupe non traité But : étudier l influence de la baisse pressionnelle dans le GPN. Critère principal de suivi : la progression de la maladie 140 patients : 61 traités, 79 non traités PIO abaissée de 30%, suivi 4 ans La progression de la maladie : 38% contre 12% p < 0,05

6 TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES. AGIS : Advanced Glaucoma intervention Study: Etude prospective multicentrique randomisée 789 yeux : glaucome évolué de 591 patients recevant un TMM suivi : 7 ans PIO visée : <18 mmhg après randomisation : 2 séquences thérapeutiques: TRL + TRAB TRAB +TRL stabilisation périmétrique : PIO < 14mmHg aggravation : 14< PIO <17,5mmHg

7 TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES. The National Survey of Trabeculectomy. Variations in operative technique and outcome. Eye 2001; 15: Edmunds B, ThompsonJR, SalmonJF. Vaste étude évaluant les résultats de la trabéculectomie en Angleterre après 1 an de suivi, 1200 patients. 54,6% : PIO < 16 mmhg risque important de complications lors des 2 premières semaines: - 24,6% d hyphéma - 23,9% de CA étroite - 17,6% seidel - 24,3% d hypotonie ( PIO 6mmHg) - 14,1% de décollement choroïdien les complications tardives : - 20,2% de cataracte - 18,8% : BAV - 3,4% : encapsulation de la bulle de filtration.

8 L usage de la trabéculectomie s est sensiblement réduit après : - l appariton des prostaglandines - de la trabéculopastie sélective par Laser - et surtout de SPNP. Associée à l utilisation d antimétabolites, à la goniopunctures et à l utilisation d implants, l efficacité sur la PIO de la SPNP se rapproche de la trabéculectomie. Les études randomisées comparant les 2 techniques ne retrouvent pas toujours de différences en termes de contrôle pressionnel : Nonpenetrating glaucoma surgry: a critical evaluation Ophthal 2007; 18: Sarodia U, Shaarawy T, Barton K. SPNP : moins d inflammation intra-oculaire récupération visuelle plus rapide risque de complications liées à l excès de filtration : - important cas particulier d hypotonie postop + hyphéma : perforation de la membrane trabéculodesmétique.

9 LA MINI-TRABECULECTOMIE: De nombreuses modifications de la techniques de trabéculectomie permettent aujourd hui d améliorer le profil de sécurité de cette intervention tout en gardant son efficacité. Les principales modifications techniques: - infusion continue de la chambre antérieure, - trabéculectomie calibrée de petite taille et plus antérieure, - usage d antimétabolites, - sutures ajustables

10 Dissection conjonct au fornix volet scléral triangulaire 3 mm exérèse d un bloc trabécul de 1 mm Iridectomie périphérique fermeture volet scléral nylon 10/0 vérification de la filtration

11 Cette technique de mini-trabéculectomie ajustable, Permet de contrôler la filtration post-op de réalisation facile, semble être efficace et sûre Réduisant de façon importante le taux de complications post-op précoces Efficacité et complications d une technique de mini-trabécul ajustable. A. Labbé, Y. Lachkar JFO,2008, 31, 5, patients opérés en 1 ère intention de mini-trab 85% baisse PIO > 30% 92,5% PIO < 16 mmhg aucune complication peropératoire 1 patient ( 2,5%) athalamie au 5 ème jour post-op avec Dt choroïdien 1 patient : incarcération irienne au niv du site de la trabéculectomie 7 patients ( 17,5%) : enkystement de bulle de filtration

12 Avec ce concept de mini-trabéculectomie ou de safe-trabeculrctomy le recours à cette technique conserve des avantages dans certaines indications: - généralement en 2 ème intention après échec de la SPNP - peut être proposée d emblée en première intention en cas de glaucome agressif et évolutif avec aggravation des déficits du CV malgré un TMM - lorsqu il existe des facteurs de risque d échec : aphaquie pseudophaquie mélanodermie ATCD chirurgicaux. La présence d une cataracte associée au GPAO doit faire envisager une chirurgie combinée. La mini-trabéculectomie peut être proposée en combinée.

13 AUTRES INDICATIONS: Le glaucome mixte Le glaucome primitif à angle fermé passé à la chronicité Le glaucome pseudo-exfoliatif ( la SPNP ne permet pas d éviter les remontées pressionnelles du fait de la poursuite de l accumulation de matériel pseudo-exfoliatif sur le trabéculum interne résiduel) Le glaucome pigmentaire: la trabéculectomie reste justifiée si le phénomène de dispersion se poursuit avec de fortes élévations pression Le glaucome traumatique post contusif lorsqu il existe des lésions cicatricielles étendues du trabéculum et de l AIC.

14 CONCLUSION: La chirurgie du glaucome a beaucoup évolué ces dernières années; Parallèlement au développement de la chirurgie non perforante ( SPNP) de nombreuses modifications techniques ont permis de diminuer le taux de complications de la trabéculectomie. Les modifications techniques apportés tendent à réduire l hypotonie postopératoire et à maintenir son efficacité dans le temps. Elle reste un recours après échec des autres moyens de traitement ou lorsque ceux-ci sont impossibles ou non appropriés. Elle s adresse à des yeux particuliers, vulnérables souvent multi-opérés ou cumulant des facteurs de risques de complications et de mauvais pronostic. Ils doivent faire l objet d une décision réfléchie, argumentée et raisonnée.