Pr Didier PEIFFERT 1

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1 Pr Didier PEIFFERT 1

2 Anatomie 3-4 cm margin

3 Histologie C.épidermoïdes = 95 % - kératinisants - non kératinisants (transitionnels) (cloacogéniques) - basaloïdes Adénocarcinomes Sarcomes Lymphomes Mélanomes 3

4 Scanner pelvien (ou IRM) [+foie + RP] +/- PET/CT 4

5 Classification : - ganglions iliaques externes - ganglions iliaques internes (hypogastriques) - ganglions iliaques communs 5

6 Classification «pratique» Tumeurs localisées: T1-T2 de moins de 4 cm N0 Tumeurs localement avancées (Tumeurs métastatiques) 6

7 Bénéfices 7

8 Traitement Curatif Conservateur Radiothérapie: Externe Curiethérapie +/- Chimiothérapie ( Chirurgie?) 8

9 direct 8 X 8 cm perineal field calculated at 5 cm depth In 10 fractions over 16 days. 7 X 12 cm directed to the sacral area The lower limit 7 cm above the anal verge rad at 8 cm in 6 fractions.

10 Radiothérapie externe pelvienne 45 Gy en 25 fractions et 5 semaines CONFORMATIONNELLE RCMI 10

11 20 Gy 16 Gy 12 Gy 8 Gy Curiethérapie de complément sur la tumeur primitive du canal anal: 11

12 Essais chimiothérapie concomitante Contrôle local S. sans colostomie Survie spécifique Survie EORTC Radio 55 % p = 0,02 40 % p = 0, % NS 108 pts Radiochimio 68 % 72 % 57 % UKCCCR Radio 39 % p <0, % p = 0,02 58 % p = 0, pts Radiochimio 61 % 72 % 65 % Réf. : Bartelink : J Clin Oncol 1997;5: : UKCCCR : Lancet 1996;348:

13 Pas d indication de chimiothérapie d induction 13

14 Survie sans colostomie 14

15 Echecs 15

16 16

17 Simulation 17

18 La délinéation en pratique Scanner de centrage Patient en decubitus dorsal Cale-pieds, cale-genoux Avec injection Fusion d imagerie TEP scanner IRM

19 Modulation d intensité Permet de conformer la dose au volume complexe à traiter Meilleure épargne des tissus sains Intestin grêle+++ Vessie Objectifs à évaluer Diminuer la toxicité? Augmenter la dose? Importants gradients de doses entre volume cible et organes critiques définition des volumes à traiter? 19 26/11/2010 Dr V.Vendrely

20 Apport du TEP scanner Sensibilité entre 89 et 100% selon les études Excellente VPN Modifie le stade dans 13 à 42 % des cas Modifie le CTV dans 37% des cas, le GTV dans 55 % des cas (krengli et al.)

21 Volumes cibles 21

22 Etude des récidives Entre 17 et 33 % de récidives tous stades confondus >80 % des récidives dans les 2 ans suivant le traitement (Act 2) Accord 3 : 70 récidives Sites des récidives en fonction des volumes traités

23 Points de consensus Groupe Référentiel Iliaque interne Iliaque externe Ilioobturateur Péri-rectal (mésorectum) Fosses Ischio rectales Inguinal Pré-sacré Iliaque commun SIRIADE Tout T, Tout N Tout T, Tout N Tout T, Tout N Tout T, Tout N Tout T, Tout N Tout T, Tout N T3-4 et/ou N+ T3-4 et/ou N2-3 RTOG Tout T, Tout N Tout T, Tout N Tout T, Tout N Tout T, Tout N N.R. Tout T, Tout N Tout T, Tout N N.R. AGITG Tout T, Tout N Tout T, Tout N Tout T, Tout N Tout T, Tout N Tout T, Tout N Tout T, Tout N Sauf T1N0 Tout T, Tout N N.R.

24 Irradiations des aires inguinales? Risque de rechute inguinale (Melbourne) T1N0 :1,9 % T2N0: 12,5 % Différentes propositions Ne pas traiter les aires inguinales Pour les T1N0 Pour les T <10 mm Traiter à dose modérée : 30,6 Gy Place de la TEP?

25 La délinéation en pratique CTV iliaque interne Suit les vaisseaux iliaques internes De la bifurcation iliaque primitive en iliaque externe et interne (L5-S1) Marge de 7 mm en excluant les structures musculaires ou osseuses CTV iliaque externe Suit les vaisseaux iliaques externes De la bifurcation iliaque primitive en iliaque externe et interne (L5-S1) Jusqu aux aires inguinales (en regard du toit du cotyle ou de la symphyse pubienne) CTV iliaque commun (primitif) De la bifurcation aortique À la bifurcation iliaque int/ext

26 La délinéation en pratique CTV peri-rectal: mesorectum Du plan des releveurs à la charnière recto-sigmoidienne Mieux visible en IRM CTV pré-sacré Postérieur au mesorectum Du promontoire à la dernière pièce coccygienne CTV ilio-obturateur Le long de l artère ilio-obturatrice Nait de l artère iliaque interne en regard du toit du cotyle 26

27 La délinéation en pratique CTV inguinal Prolonge le CTV iliaque externe Suit l artère fémorale Inclut tous les ganglions superficiels et profonds du triangle fémoral Limite inférieure RTOG: 2 cm sous la jonction v saphène et fémorale AGITG: partie inf de la tubérosité ischiatique CTV ischio-rectal Des releveurs de l anus à la marge anale 27

28 Référentiels d aides à la délinéation RTOG AGITG SIRIADE Consensus d experts juillet 2009 Développé à l occasion de l essai 0529 Sur 52 cas inclus : 81 % de modifications de contours demandées Groupe australien Consensus d experts Sept 2010 Site internet de radioanatomie et d autoenseignement à la délinéation Propositions de traitements Internes en collaboration avec experts

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41 20 Gy 16 Gy 12 Gy 8 Gy Curiethérapie de complément sur la tumeur primitive du canal anal: 41

42 Boost: Curie ou IMRT? IJROBP 2011

43 Cumulative rate of local recurrence

44 Doses et fractionnement 44

45 Niveaux de doses Dose prophylactique ganglionnaire ACT2: 30,6 Gy ACCORD 3: 45 Gy RTOG: 42 à 45 Gy AGITG: 30 à 36 Gy Dose aux ganglions envahis De 50 à 66 Gy Première partie : 45 Gy Volumes :Tumeur et aires ganglionnaires de drainage Dose/fraction = 1,8 à 2 Gy Deuxième partie après pause et réévaluation complément de dose de 15 à 20 Gy pour obtenir une dose totale de 60 à 65Gy Volumes : tumeur et ganglions envahis Technique : RT externe ou curiethérapie

46 Validation du plan de traitement 46

47 Percent Volume Absorbed dose in Radiation Oncology: Dose-Volume Reporting Dose (Gy) D98 D95 D50 Diff. Cumul. D2 D50 = 60 Gy D 50 best corresponds to the level at D ICRU-point 47

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50 Association Radiochimiothérapie 50

51 Chimiothérapie Concomitante uniquement S1 et S5 5FU MITO = standard XELODA MITO 5FU PLATINE 51

52 Chimiothérapie concomitante 5-fluoro-uracile + mitomycine-c + RTE > RTE seule United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research (UKCCR) ; European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) bénéfice d une chimioradiothérapie concomitante 5- fluoro-uracile + mitomycine-c > 5-fluoro-uracile Radiation Therapy Oncology Group [RTOG 8704] et de l Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG]) Bénéfice en termes de probabilités de contrôle local, de survie sans récidive, de survie sans colostomie, mais pas de survie globale. 52

53 5FU-MMC vs. 5FU-CDDP? Ajani JAMA 2008 CDDP+5FU (2 cures) RT-CT (5FU+CDDP) Vs RT-CT avec 5FU +MMC 53

54 Conclusion 54

55 Quoi de neuf? Quelle chimiothérapie? Platine-5Fu ou Mitomycine-5Fu Essai RTOG : Mitomycine-5Fu Proposer une chimiothérapie d induction, ou de maintenance? Essais Accord 03 et RTOG 9811: pas de bénéfice de la chimio d induction ACT2:pas de bénéfice de la chimio de maintenance Associer les thérapies ciblées? Essai Accord 16 : RTCT avec platine, 5fu + Cétuximab Stoppé après 16 patients inclus pour toxicité Essai FFCD 0904: RTCT avec mitomycine, 5 Fu + Panitumumab (phase 1-2) Radiothérapie en modulation d intensité Nombreuses publications En cours d évaluation par groupe d experts à l INCA Augmenter la dose? Pas d essai d augmentation de dose actuellement Doses inférieures dans les essais anglosaxons Essai avec boost intégré 55

56 Pr Didier PEIFFERT 56