Bonnes pratiques de prélèvements bactériologiques

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1 Bonnes pratiques de prélèvements bactériologiques RIPHH 4 avril 2013 CH Vienne Référentiels Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Prélèvements microbiologiques Mai 2004 CCLIN Sud-Est Présentation CCLIN sud est du Dr O.Bellon 1

2 SOCIETE FRANÇAISE DE MICROBIOLOGIE. Le Rémic 2010 : Référentiel en microbiologie médicale (Bactériologie et mycologie). Ed. 2M2. Généralités On est plus efficace quand tout le monde sait ce qu il cherche. Il faut discuter avec son biologiste Il faut savoir ce que l on peut attendre de l examen demandé On traite un patient et pas un résultat Le résultat d un examen prescrit doit faire modifier notre prise en charge 2

3 CONTEXTE 3

4 Pourquoi prélever? Un mauvais prélèvement peut entrainer une erreur de diagnostic OU la mise en place d un traitement non nécessaire ou inadapté. Respecter les indications de non prélèvement Urines : absence de signes cliniques (sauf cas particulier) Cutanés : escarres Je vous prescrit des antibiotiques! Bouche=> tube digestif => sang => organes Même si vous n aviez qu une IU, les antibiotiques vont atteindre tous les organes! 4

5 On est plus efficace quand tout le monde sait ce qu il cherche. EXAMEN MICROBIOLOGIQUE DES SELLES COPROCULTURE STANDARD 5

6 Prélèvement La prescription d une seule coproculture est en générale suffisante Les selles sont recueillies dés leurs émission Une aliquote de la selle, du volume d une noix, est prélevée à l aide d une spatule puis transféré dans un conteneur hermétique propre à UU. En cas le prélèvement de la partie mucopurulente ou sanglante doit être privilégiée. Transport Le prélèvement doit être acheminé rapidement au laboratoire Avec la fiche de renseignements cliniques En cas de prise en charge différée, les selles sero-sanglantes et liquides sont conservées à +4 C et ensemencées dans les 12H au max Pour les virus conservation à +4 C pendant 24 à 48H 6

7 Coproculture standard Salmonelle Shigelle Campylobacter Yersinia Rien de plus => DONC si vous cochez sur le bon coproculture pas de recherche de virus, de C.difficile, de BMR, de toxine, etc C.difficile Repose exclusivement sur la mise en évidence des toxines A et B car seule les souches toxinogènes sont pathogènes. Techniques recherchant les deux toxines doivent être utilisées pour détecter les souches pathogènes A-B+ (Immuno, PCR) La culture de C.difficile nécessite des milieux et conditions spécifiques Certains labo se limitent à ce qui est mis sur le bon (toxine, culture, toxine+culture) Recherche inutile sur une selle moulée voir plus 7

8 Il faut discuter avec son biologiste Aspi trachéale du patient intubé en réa Discussion entre le biologiste et le réanimateur => choix à faire Recherche à but écologique BMR => milieux spécifique qui élimine les souches sensibles Recherche à but clinique Recherche des souches d intérêt clinique mais perte de sensibilité sur les BMR 8

9 Il faut savoir ce que l on peut attendre de l examen demandé Legionellose 9

10 Cas confirmés Signes cliniques et/ou radiologiques de pneumopathie associées à au moins 1 des critères biologiques suivants: Isolement de Legionella dans un prélèvement clinique Augmentation du titre d Ac d un facteur 4 avec 2 ième titre > à 128 Présence Ag solubles urinaires Immunofluorescence directe positive Ag urinaire Ag apparaissent : dans les 2 à 3J suivant le début des signes cliniques (88% des patients) Excrétion variable de quelques jours à 2 mois (1 an chez certains) (attention en cas de pneumopathie récidivante) L excrétion n est pas influencée par l antibiothérapie La sensibilité varie selon les études (56% à 99%) => Ag n élimine pas le diagnostic de légionellose Test ne détecte que L.pneumophila sérogroupe 1 (Lp1) 10

11 Culture Ensemencement sur milieux spécifiques : BCYE non fait en systématique => importance du remplissage du bon de labo Intérêt dans les cas nosocomiaux car seul la culture permet d avoir la souche et de la comparer à des souches environnementales Urines 11

12 L infection du tractus urinaire Est une des infections les plus fréquentes Cela explique que l ECBU soit une des analyse microbiologique les plus demandées. Son apparente simplicité d exécution ne doit pas faire oublier qu il convient de respecter en toute circonstance une méthodologie rigoureuse. Criblage rapide par bandelettes Au lit du malade Bonne VPP- chez le patient non sondé NON utilisable: chez le patient sondé Chez patient avec vessie neurologique qui présente une leucocyturie chronique Faux positif et négatif à connaitre (ex S.saprophyticus) 12

13 Chez le patient sondé pas de BU Inflammation => présence de leucocytes => faux positif Certains germes responsables d IN donnent des résultats sur les nitrites négatifs (Pyo, Enterocoques)=> faux négatifs Remic : Cas général habituel Le prélèvement est fait, si possible au moins 4 heures après la miction précédente afin de permettre un temps de stase suffisant dans la vessie Après une hygiène des mains (gants) Toilette soigneuse du méat et de la région vulvaire d un seul geste de l avant vers l arrière (différentes écoles : savon doux, savon antiseptique) Éliminer le 1er jet de 20ml pour ne recueillir dans un flacon stérile que les 20 à 30ml suivants 13

14 Remic : Cas général habituel Ne pas toucher le bord supérieur du flacon Fermer hermétiquement le flacon, en nettoyer l extérieur et réaliser une hygiène des mains (gants) Identifier le flacon, remplir le bon de labo Acheminer immédiatement au laboratoire Prélèvement sur sonde Jamais dans sac collecteur => pullulation microbienne Ne pas rompre le système clos Recueil se fera par ponction après désinfection du site spécifique de la sonde Lors d un changement de sonde recueillir l urine sur la nouvelle sonde (plus représentatif des germes présent dans l urine que ceux adhérant à la sonde) 14

15 Sonde urinaire Ne pas prélever la sonde (embouts) Prélever les urines correctement Prélèvement fréquent Banalisé Souvent mal fait Mal conservé Mal analysé. Seuil trop bas par non transmission de l origine +++ Transport des urines Elles ne doivent jamais être conservées plus de 2h à température ambiante afin de limiter la pullulation microbienne (X 100) L utilisation de milieux de conservation (ex: acide borique) bloquant la multiplication bactérienne et réduisant la cytolyse permet une conservation des urines à T ambiante pendant 48H. A défaut conservation à +4 C max 24H (au-delà bactériurie n est pas modifiée mais les leucocytes peuvent s altérer => fausse les résultats) 15

16 HEMOCULTURES Hémocultures ( 1) Généralités Prélèvement aseptique de sang pour ensemencement sur des milieux adéquats afin de mettre en évidence la présence de bactéries. 16

17 Hémocultures ( 1) Généralités Une hémoculture correspond habituellement à une paire de flacons (1 flacon aérobie (souvent bleu)+ 1 flacon anaérobie(souvent rouge)) au cours d une même ponction. Idéalement au cours d un pic fébrile, frissons, avant toute antibiothérapie Si un bilan complet est associé, prélever en premier les hémocultures. Hémocultures ( 1) Généralités Le site de prélèvement d une hémoculture s effectue en première intention par ponction veineuse directe. Toutefois elle peut s effectuer par prélèvement sur cathéter artériel ( cocher l item spécifique) 17

18 Hémocultures ( 1) Généralités Le prélèvement sur voie veineuse centrale réalisé sur prescription médicale est indiqué si : suspicion d infection sur cathéter veineux central avec prescription d un Diagnostic Différentiel de Positivité DDP altération avérée du capital veineux périphérique du patient avec abord impossible. Attention les prélèvements sanguins sur voie veineuse centrale majorent le risque infectieux et risque de perturber les résultats biologiques Hémocultures ( 1) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE POSITIVITE DDP Qu est-ce que c est? s il est positif, il permet d incriminer la voie veineuse centrale comme source d infection Comment faire? Prélever en même temps, la même quantité de sang sur une paire d hémocultures en périphérique et la même quantité de sang sur une paire d hémocultures sur la voie veineuse centrale (sans la purger) et les acheminer ensemble rapidement au laboratoire. Spécifier DDP sur le bon et avertir le laboratoire par téléphone de cette demande spécifique (prise en charge particulière pour la mise en étuve des flacons) 18

19 Hémocultures- Récapitulatif Qu est-ce que je prélève Quand Urgence vitale (choc septique, sepsis sévère, meningite purulente, ) Fièvre aiguë sans urgence infectieuse Urgence relative et suspicion d endocardite 2 paires d hémocultures en 1 seule ponction avant de mettre le traitement antibiotique 2 prélèvements de 2 paires d hémocultures 3 paires d hémocultures en 3 ponctions distinctes sur 24h Dès que possible Avant éventuel traitement antibiotique Idéalement au cours d un pic fébrile, frissons Suspicion d infection de voie centrale: hémocultures différentielles -1 paire d hémocultures en périphérique, 1 paire sur la VVC (sans purger la VVC) et en même temps - renouveler l ensemble du prélèvement une fois sur 24h Idéalement au cours d un pic fébrile, frissons Technique de prélèvement Principes d hygiène Préalable: Faire une marque sur le flacon de la quantité de sang à mettre Adulte : Volume optimal 10 ml, minimum 5 ml Pédiatrique : Volume optimal 4 ml, minimum 1 ml 10 ml Attention une quantité trop faible ou trop importante de sang fausse le résultat 10 ml 19

20 Préparation cutanée en 4 temps Support de travail préalablement entretenu Détersion Rinçage Compresses stériles pour les 4 temps Séchage Antisepsie Bétadine scrub Eau stérile Compresse stériles Bétadine alcoolique Hibiscrub Eau stérile Compresse stériles Chlorexdine alcoolique La détersion Objectif: éliminer toutes souillures de la peau Technique de l escargot : application savon antiseptique sur compresse humidifiée Rinçage à l eau stérile Séchage 20

21 L antisepsie Objectif: éliminer tous les micro-organismes de la peau non Application de l antiseptique, technique de l escargot Laisser sécher 30 secondes pour les antiseptiques alcooliques oui Technique : principes Port de gants à UU Un dispositif de prélèvement pour hémoculture : unité de prélèvement sécurisée, corps de pompe spécifique à l hémoculture. Vérifier date de péremption des flacons Stockage à l abri de la lumière Prélever en premier le flacon aérobie (bleu) Remplir 10 ml de sang 21

22 Technique : principes Elimination immédiate du piquant dans un container adapté Désinfection des bouchons de percutions avec un antiseptique alcoolique Hygiène des mains par friction avec SHA AVANT d enfiler les gants/ APRES le retrait des gants Hémoculture sur VVC ou KT artériel Matériel - Tubes secs (bouchon orange) : * deux pour purger la voie veineuse centrale (ou une seringue de 10 ml) * un pour purger le cathéter artériel. - Seringue remplie de 10 ml mini de sérum physiologique pour un rinçage de la voie ou utilisation du liquide de perfusion sous pression pour le cathéter artériel. 22

23 Hémoculture sur VVC ou KT artériel- Suite Hygiène des mains avec SHA. Mettre des gants à usage unique non stériles. Enlever le bouchon avec des compresses imbibées d antiseptique d action rapide puis les éliminer. Mettre le dispositif de prélèvement sécurisé sur le robinet et ouvrir celui-ci avec des compresses imbibées d antiseptique d action rapide. Effectuer une purge de sang : sur Voie Veineuse Centrale : 2 tubes secs soit 10 ml sur cathéter artériel : un tube sec Le(s) tube(s) rempli(s) de sang sera éliminé dans un container coupant tranchant. Hémoculture sur VVC ou KT artériel- Suite Adapter puis remplir les flacons d hémocultures. Eliminer le système de prélèvement dans le collecteur pour objets piquants et tranchants. Faire un rinçage pulsé de la VVC ou rincer avec le liquide de perfusion pour cathéter artériel. Remettre un bouchon stérile sur le robinet de manière aseptique à l aide d une compresse imbibée d antiseptique d action rapide. 23

24 Acheminement des flacons au laboratoire 1 bon de laboratoire par paire de flacons. Numéroter les flacons par ordre chronologique. Placer les flacons dans un sac en plastique kangourou, le bon de laboratoire à part Renseignements administratifs Remplir la feuille de demande d examen avec les éléments suivants : Date, Heure, Température du patient, Lieu de prélèvement (voie veineuse centrale, cathéter périphérique, cathéter artériel, ) Traitement antibiotique Renseignements spécifiques si recherche particulière (brucellose, ) Lors d une suspicion d endocardite bien spécifier sur le bon de demande, car les flacons seront incubés pendant 30 jours. 24

25 Conclusion On est plus efficace quand tout le monde sait ce qu il cherche. Il faut discuter avec son biologiste Il faut savoir ce que l on peut attendre de l examen demandé On traite un patient et pas un résultat Le résultat d un examen prescrit doit faire modifier notre prise en charge 25

26 Merci pour votre attention 26