Dépistage du cancer du poumon

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1 Dépistage du cancer du poumon Démarche diagnostique initiale en cas de nodule pulmonaire Quadrimed 2016 Thierry Rochat, Genève Pas de conflit d intérêt à déclarer en relation avec cette présentation

2 A. Démarche diagnostique initiale en cas de nodule pulmonaire Cas no 1 Découverte fortuite d un nodule pulmonaire de 6 mm, non calcifié, sur un cliché du thorax. Pas de comparatif. Femme de 45 ans, non fumeuse, symptômes. CT? Cliché thorax contrôle à 6 mois? Rien du tout?

3 CT : CT low-dose, sans contraste, à peine plus irradiant qu un cliché du thorax Mesure de la taille du nodule bcp plus précise et permet des comparaisons ultérieures Possibles critères de bénignité visibles au CT Possibles critères suggestifs de malignité : augmentation de la probabilité de cancer Signes de bénignité du nodule pulmonaire (CT): Calcification diffuse / lamellaire / centrale / en pop corn (cave! pas les cacifications excentrées) Densité graisseuse (hamartome, cf radiologue) Ganglion intra-pulmonaire ou nodule péri-scissural: solide, lisse, à 1 cm de la plèvre, lentiforme ou triangulaire (cf radiologue)

4 Signes suggestifs de malignité (CT): Taille Spiculations Indentation / rétraction pleurale Lobes supérieurs Cas no 2 Découverte fortuite d un nodule pulmonaire de 6 mm (CT) H, 55 ans, 30 UPA, stop il y a 10 ans, symptômes Probablité de nodule malin? 30 % 10 % 4 % 1 %

5 Cas no 3 Découverte fortuite d un nodule pulmonaire de 9 mm, non calcifié, non-spiculé, sur un CT. Pas de comparatif. Femme de 65 ans, non fumeuse, cancer du sein il y a 3 ans. Quel est votre ordre de probabilité? Métastase / Cancer primaire du poumon / Nodule bénin Ordre de probabilité : 1. Nodule bénin 2. Cancer primaire du poumon 3. Métastase

6 Même en cas d antécédent de tumeur extra-thoracique, ancienne ou actuelle, la probabilité d un ca primaire du poumon est plus élevée que celle d une métastase, pour un nodule pulmonaire isolé. è La nature d un nodule isolée ne peut pas être diagnostiquée sur une base clinique. Elle ne peut être établie qu après un processus diagnostique (y-c. attitude de surveillance). 4. Existe-il une taille de nodule en-dessous de laquelle aucun suivi n est nécessaire? 3 mm? 5 mm? 8 mm? Si oui, dans toutes les situations?

7 Étude NELSON (Pays-Bas / Belgique) n = participants, 59±6 ans, 42±19 UPA, dépistage du ca pulmonaire par CT low-dose, suivi en années. Taille des nodules lors du CT initial: < 5 mm: pas de risque augmenté 5 8 mm: 1-2 % de cancer > 8 mm: 10 % de cancer Van Klaveren RJ et al. NEJM 2009, 361, 2221 British Thoracic Society : Guideline 2015 for the investigations of lung nodules Pas de suivi nécessaire pour des nodules < 5 mm (ou volume < 80 mm 3 ) ( Exception: contexte d une tumeur extrathoracique connue) Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Callister MEJ et al, Thorax suppl. 2015

8 Quid des nodules > 5 mm? Taille des nodules lors du CT initial: < 5 mm: pas de risque augmenté 5 8 mm: 1-2 % de cancer > 8 mm: 10 % de cancer Cas no 5 Nodule de 10 mm sur le CT, découvert fortuitement, H, 55 ans, gros fumeur, symptômes. Bronchoscopie? Ponction transthoracique? PET-CT? Biomarqueurs?

9 Bronchoscopie : Bronchoscopie conventionelle pour un nodule pulmonaire périphérique: 14 % de sensibilité! Nouvelles techniques peuvent augmenter la sensibilité: - EBUS: Ultra-Sonographie Endo-Bronchique (± radiale) - GPS: bronchoscopie avec navigation électromagnétique Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Callister MEJ et al, Thorax suppl Gex G et al, Respiration 2014 Ponction trans-thoracique : sensibilité 90 %, spécificité 95 %, 15 % de pneumothorax (6 % nécessitant un drain) 1 % d hémoptysie sévère Problème: biopsie négative exclusion du cancer Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Callister MEJ et al, Thorax suppl MacMahon H et al, Radiology 2005

10 FDG-PET-CT: Permet de faire le bilan d extension pour une lésion qui devra de toute manière être excisée. Condition sine qua non à une discussion multi-disciplinaire (tumor board) Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Callister MEJ et al, Thorax suppl Cas no 5 (suite) Nodule de 10 mm sur le CT, découvert fortuitement, H, 55 ans, gros fumeur, symptômes. ü PET-CT Bronchoscopie : à discuter tumor board Ponction transthoracique : à discuter tumor board Biomarqueurs : pas de place actuellement

11 Quid des nodules de 5 8 mm? Taille des nodules lors du CT initial: < 5 mm: pas de risque augmenté 5 8 mm: 1-2 % de cancer > 8 mm: 10 % de cancer Cas no 6 Nodule de 7 mm sur le CT, découvert fortuitement, pas de comparatif, fumeur ou non fumeur. Investigations? (PET-CT, etc) Surveillance radiologique (CT)?

12 Surveillance radiologique des nodules pulmonaires de 5 à 8 mm de diamètre 2005 et 2013: recommandations de la Fleischner Society 2013: recommandations américaines (ACCP) 2015: recommandations de la BTS basées sur les résultats de l étude européenne NELSON Risque faible Risque élevé < ou = 4 mm pas de suivi CT à 12 mois, puis stop 5 6 mm CT à 12 mois, puis stop 7 8 mm CT à 6-12 m. puis m. CT à 6-12 m. puis m. CT à 3-6 m. puis 9-12 m. puis 24 m > 8 mm Investiguer Investiguer Radiology 2005, 237, 395

13 Croissance d un nodule Rappels : la croissance doit tenir compte de l augmentation du volume (V = 4/3 π R 3 ) et non pas du diamètre Le temps de doublement en volume d un nodule malin: j ( 26% d augmentation du diamètre) Taux de croissance identique! Raffinement du suivi: volume et temps de doublement Volume: moyenne de 2 diamètres calcul automatique Temps de doublement (TDV) : < 400 j. = positif (très suspect de malignité env. 10%) j = (risque indéterminé env. 4%) > 600 j. = négatif (très probablement bénin < 1%)

14 Recommandation BTS: Nodules de 5 à 8 mm: CT à 3 mois avec calcul du temps de doublement (TDV) TDV < 400 j è tumor board TDV j è répéter CT à 1 an tumor board si croissance confirmée stop surveillance si absence de croissance > 600 j è pas de surveillance Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Recommandation BTS + recommandations ACCP: Nodules de 5 à 8 mm: CT à 3 mois avec calcul du temps de doublement (TDV) TDV < 400 j è tumor board TDV j è répéter CT à 1 an tumor board si croissance confirmée si absence de croissance, nouveau CT à 2 ans puis stop > 600 j è CT à 1 et 2 ans puis stop Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Gould MK et al, Chest suppl. 2013

15 Naidich DP et al, Radiology 2013 Recommandation spécifiques pour les nodules «sub-solides»: CT à 3 mois: disparation? stabilité? changement de densité? suivi par CT annuel jusqu à 3 ou 4 ans au lieu de 2 Callister MEJ et al, Lung Cancer 2016 Gould MK et al, Chest suppl Naidich DP et al, Radiology 2013

16 B. Dépistage du cancer pulmonaire par CT low-dose

17 Le cancer bronchique c est déprimant Lors du diagnostic du ca bronchique NPC : 65% des cas sont à un stade inopérable 15% ne sont pas opérés en raison de co-morbidités 20% seront opérés et peuvent avoir un espoir de ttt curatif Spiro SG et al, AJRCCM 2002, 166, 1166

18 NLST n = participants: dépistage LDCT dépistage CXR Trois dépistage à 1 an d intervalle: T 0, T 1, T 2 Critères d inclusion: ans, 30 UPA, si ex-fumeur depuis 15 ans NLST : conclusion Le dépistage par CT à faible irradiation (LDCT) réduit la mortalité par cancer du poumon de manière significative de 20% (IC : 7 à 27 %).

19 Coût économique? «Number needed to screen to avoid one death from lung cancer was 320» 320 sujets participant au dépistage: 3 x LDCT en deux ans 125 (39%) auront au moins 1 LDCT «positif» 112 (90%) seront investigués 88 CT itératifs 12 PET ou PET-CT 6 bronchoscopie 3 ponctions trans-thoraciques 5 chirurgie diagnostique 1 ca pulmonaire guéri

20 Black WC et al, NEJM 2014, 371, Black WC et al, NEJM 2014

21 Goulart BH et al, JNCCN 2012, 10, 267 Population ans: 21% fumeurs, 42% ex-fumeurs 10% de ceux-ci: critères d inclusion NLST è 3.5 mio éligibles 2.6 mio (75% participation) 1.7 mio (50% participation) Goulart BH et al, JNCCN 2012, 10, 267 Ajustement des coûts par diminution des cas de stades avancés Participation dépistage 50% 75% n (mio) Coûts des procédures (miard $) Gain p.r. au non-dépistage Coût annuel total Si on admet un NNS (number neede to screen) de 320 (NLST): Coût d une mort évitée par ca pulmonaire : US $

22 Annals of Internal Medicine When the Average Applies to No One: Personalized Decision Making About Potential Benefits of Lung Cancer Screening Peter B. Bach, MD, MAPP, and Michael K. Gould, MD, MS I Ideas and Opinions Risk Factors 62-year-old male current 1.5-PPD smoker for 35 y 55-year-old female former 1-PPD smoker for 30 y who just quit 70-year-old current 2-PPD smoker for 55 y 50-year-old male former 1-PPD smoker for 20 y who quit 10 y ago with an occupational asbestos exposure history 40-year-old female former 1-PPD smoker for 10 y who quit 15 y ago Deaths From Lung Cancer (Without Screening) per 1000 Persons, n Deaths From Lung Cancer (With Screening) per 1000 Persons, n Lung Cancer Deaths Averted per 1000 Persons, n Persons Needed to Be Screened Annually for 3 y to Prevent 1 Death From Lung Cancer Over 6 y, n

23 Comment expliquer les enjeux du dépistage du cancer du poumon à votre patient? L art de la décision partagée

24 Messages clefs 1. Le dépistage peut sauver des vies. 2. Le risque de mourir par cancer du poumon n est pas éliminé par le dépistage. 3. Le CT de dépistage va découvrir 1 fois sur 4 des anomalies, généralement bénignes, mais vont nécessiter des examens, des contrôles répétés avec des attentes et des angoisses. 4. Arrêter de fumer est le seul moyen de diminuer le risque de cancer. American Lung Association 2012 Pour une charte éthique qui s oppose à : - promouvoir le dépistage en utilisant la peur du cancer - faire croire que le risque peut être éliminé par le dépistage - recruter des patients en faisant de la publicité pour le dépistage - offrir des scanners à coûts réduits pour faire des revenus avec les examens complémentaires

25 Conclusion Un dépistage du ca pulmonaire sur le modèle de la NSLT offert à toute la population entrainerait des coûts prohibitifs pour le système de santé. Le modèle NLST peut être amélioré par la sélection des patients et par une amélioration du processus diagnostique qui suit la découverte de lésions suspectes. Le patient doit rester au centre. L explication honnête des enjeux à chaque patient est un processus complexe qui exige un très grand savoir-faire. merci de votre attention!