La maladie rénovasculaire athéroscléreuse

Transcription

1 La maladie rénovasculaire athéroscléreuse Comment la dépister et la prévenir? Dominique Stephan, service d hypertension artérielle et des maladies vasculaires, CHRU Strasbourg Je n ai aucun conflit d intérêt concernant cette présentation

2 Maladie rénovasculaire athéroscléreuse (MRVA) Le passé La sténose artérielle rénale cause d activation du système rénine angiotensine (SRA) provoquant une HTA rénovasculaire réversible. Le présent La sténose artérielle rénale stigmate d un athérome rénal cause d hypoxie chronique évoluant vers une néphropathie ischémique irréversible.

3 MRVA incidence annuelle /1000 Revascularisation SAR Kalra PA, Kidney int. 2010

4 La prévalence de la MRVA dans les groupes à risque d atteinte vasculaire est de 15% et 4% pour les SAR bilatérales et/ou occlusions rénales De Mast, J Hypertens 2009

5 En cas de SAR avec HTA et/ou IRC l angioplastie ± stenting n est pas associée à une réduction de la PA ou de la créat. plasmatique (Kumbhani DJ et al, Am Heart J 2011)

6 Dans la MRVA la mortalité n est pas réduite par la revascularisation mais l est par statines et bloqueurs du SRA Kalra PA, Kidney int 2010 Cheung CM, Nephrol Pract 2006 Losito A, Nephrol Dial Transplant 2005

7 Sténose artérielle rénale athéromateuse SAR asymptomatique «incidentalome» Athérosclérose rénale Stress oxydatif, inflammation, apoptose, raréfaction microvasculaire Activation du SRA HTA rénovasculaire Déficit angiogénique, fibrose interstitielle Hypoxie, nécrose cicatricielle Néphropathie ischémique Textor SC, Am J Hypertens Eirin A, Physiology 2013

8 Les paramètres hémodynamiques d une SAR significative : Sténose > 70% Gradient trans sténotique mmhg Pic de vélocité systolique > 300 cm/sec Index de résistance < 0,8 Test au captopril Ratio rénine veines rénales Ne permettent pas de préjuger des dommages intra rénaux incluant des lésions intra parenchymateuses irréversibles Glowieszki ML et al, Nephrol Hypertens 2013

9 L Oxygénation tissulaire rénale (BOLD IRM) Marquage de la déoxyhémoglobine rénale Mesurée en T2 par IRM Étude des répercussions parenchymateuses des SAR (cortex/medulla) Compréhension du bénéfice des IEC/sartans ± SK scintigraphie, dépistage des zones d hypoxie réversible => «parenchyme hibernant» Glowieszki ML et al, Curr Opin Nephrol Hypertens 2013

10 Bloqueurs du SRA dans la MRVA Courbes de survie et impact sur la fonction rénale chez 195 patients porteurs de SAR athéromateuses dont 136 traités par ATL et 54 traités médicalement. Losito A et coll. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1604-9

11 Statines dans la MRVA Courbes de survie et impact sur la fonction rénale chez 104 patients porteurs de SAR athéromateuses avec ou sans statine Silva V S et al. Am J Hypertens 2008;21:

12 SAR recommandations ESC 2011 Indication TRT médical Recommandation Niveau d évidence Les IEC, sartans et inhibiteurs calciques sont des médicaments efficaces et bénéfiques dans le traitement de l HTA associée à une SAR unilatérale Les IEC & sartans sont contre indiqués en cas de sténoses bilatérales des artères rénales ou en cas de SAR unilatérale sur rein unique Classe I Classe III B B European Heart J, 2011

13 Vers une thérapie de la régénération? Thérapie cellulaire utilisant des progéniteurs des cellules endothéliales et cellules souches mésenchymateuses Zhu XY Stem Cells 2013

14 HTA, DFG normal, absence U prot HTA DFG abaissée, présence U prot TRT antihypertenseur TRT des FDRCV Échographie-doppler artères rénales PA contrôlée, DFG stable Imagerie (TDM, ARM) Contrôles 6 à 12 mois non SAR oui oui HTA résistante, insuffisance cardiaque polyvasculaire, OAP flah, altération DFG, IR sous IEC/sartans non En cours d évaluation Tests fonctionnels BOLD-IRM, scinti. Hypoxie réversible oui revascularisation D après Prigent A Semin Nucl Med, 2014

15 Pour la pratique on retiendra La prévalence de la MRVA a été multipliée par 4 entre 1990 et STAR, ASTRAL, CORAL ont montré que la revascularisation rénale n apportait pas de bénéfice en terme de réduction tensionnelle, fonction rénale, d évènements cardiovasculaires et de mortalité par rapport au TRT médical optimisé. Bloqueurs du SRA, statines, AAP : tritrt de référence dans le traitement et la prévention de la MRVA. IRM fonctionnelle : moyen dans l identification des reins présentant une ischémie réversible et la sélection des patients candidats à la revascularisiation.

16 SAR recommandations AHA 2005 Indication Recommandation Niveau d évidence SAR avec insuffisance cardiaque ou œdème pulmonaire flash Classe I B SAR avec HTA résistante, HTA & hypotrophie rénale unilatérale & HTA avec intolérance médicamenteuse SAR et IRC sur sténose bilatérale ou sténose unilatérale avec rein unique Classe IIa Classe IIa SAR et angor instable Classe IIa B SAR bilatérale ou unilatérale sur rein unique Classe IIb SAR unilatérale asymptomatique Classe IIb C SAR unilatérale avec IRC Classe IIb C B B C Circulation 2006; 113:e463-e465

17 Emboles de cholestérol

18 SAR asymptomatique «incidentalome» Sténose artérielle rénale athéromateuse Statines Bloqueurs du SRA AAP Athérosclérose rénale Stress oxydatif, inflammation, apoptose, raréfaction microvasculaire Activation du SRA HTA rénovasculaire Déficit angiogénique, fibrose interstitielle Hypoxie, nécrose cicatricielle Néphropathie ischémique Textor SC, Am J Hypertens Eirin A, Physiology 2013

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