Valeur pronostique de la scintigraphie myocardique: Stratification du risque

Transcription

1 Journée de cardiologie nucléaire, Ho Chi Minh ville, 25 octobre 2007 Valeur pronostique de la scintigraphie myocardique: Stratification du risque Bernard Songy, Centre Cardiologique du Nord, CCN,Paris St Denis

2 Valeur pronostique d une scintigraphie myocardique normale

3 Risk assessment using single photon emission computed tomographic technetium-99m sestamibi imaging Iskander, JACC, 1998, 32:57-62 Meta analyse regroupant plus de 12,000 patients à partir de 14 études Taux d événements de 0.6 % par an quand scintigraphie myocardique normale Taux d événements de 7.4% par an quand scintigraphie myocardique anormale ( 12 fois plus)

4 D après Iskander, JACC, 1998, métaanalyse >12000 patients

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7 Vanzetto, Circulation, 1999, 100: patients Suivi 72 +/- 18 mois

8 Sous-populations Sexe Age Type racial Coronaropathies connues Sténoses >70% Coronaropathies pluritronculaires Après angioplasties Après pontages

9 normal perfusion images are associated with low event rates for death or myocardial infarction of the order of 1% per annum, irrespective of an abnormal exercise ST-segment response

10 Cas particuliers Liés au résultat: Effort insuffisant Dilatation ventriculaire gauche Liés à la pathologie Diabète Tronc commun coronaire gauche

11 «a normal SPECT myocardial perfusion imaging study predicts a very low risk of cardiac events. events occur more frequently in patients with reduced functional capacity.» Vassiliadis, J Nucl Cardiol, 2003, abstract ICNC 6 :7.52

12 Long-term outcome of patients with intermediate risk exercise electrocardiograms who do not have myocardial perfusion defects on radionuclide imaging Gibbons, Circulation, 1999, 100: 2140

13 DONC POUR UNE SCINTIGRAPHIE NORMALE Haut niveau d effort : bon pronostic Mais attention si:» Faible capacité d effort:» Dilatation cavitaire

14 diabète Scintigraphie normale: 2% de risque Bax, JACC, 2006, 48:

15 Tronc commun coronaire gauche Importance des signes indirects Rarement (15% des cas) ischémie IVA+Cx Mais presque toujours (85% des cas) signes indirects de gravité Berman, J Nucl Cardiol 2007, 14:

16 Scintigraphie normale Épreuve d effort Durée d effort suffisante Maximale Non ischémique Scintigraphie Fixation myocardique normale Pas de dilatation VG Pas de fixation pulmonaire

17 Et quand la scintigraphie est anormale?

18 Risk assessment using single photon emission computed tomographic technetium-99m sestamibi imaging Iskander, JACC, 1998, 32:57-62 Meta analyse regroupant plus de 12,000 patients à partir de 14 études Taux d événements de 0.6 % par an quand scintigraphie myocardique normale Taux d événements de 7.4% par an quand scintigraphie myocardique anormale ( 12 fois plus)

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21 patients with mildly abnormal scans: low risk for cardiac death (0.8%) intermediate risk for nonfatal myocardial infarction (2.7%) Hachamovitch, Circulation, 1998, 97:

22 ETUDE COURAGE Boden, N Engl J Med, 2007, 356: Coronariens stables Angioplastie ne fait pas mieux que traitement médical Critéres d inclusion: angor stable ou ischémie documentée (effort ou adénosine) et sténoses serrées Critéres d exclusion: signes de gravité de l ischémie ou FE basse

23 Hachamovitch, J Nucl Cardiol, 2006, 13: patients consécutifs, suivi 3 ans

24 Importance des paramétres de fonction ventriculaire gauche Sharir, Circulation, 1999, 100: patients, suivi 569+/-106 jours FE < 45% VTS > 70 ml

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26 ETUDE INSPIRE après infarctus (728 patients inclus précocément après infarctus) JACC, 2006, 48: JACC, 2006, 48: J Nucl Cardiol, 2007, 14: Defect < 20% 2% risque à 1 an (infarctus ou décés) Defect > 20% Ischémie < 10% 9% de risque, aucun bénéfice à revascularisation Ischémie > 10% 13% de risque, bénéfice à revascularisation si FE < 35%

27 VIABILITE MYOCARDIQUE Allman, JACC, 2002, 39: Métanalyse 24 études: 6 thallium 11 FDG 7 échographie dobutamine 3088 patients (70%H), coronariens, dysfonction VG (FE=32%+/-8), 42% viables, Suivi 24 mois

28 Death rate (%/y) p< NS medical revasc non-viable viable Allman, JACC, 2002, 39:

29 Valeur pronostique: conclusion scintigraphie normale : moins de 1% événement grave par an = risque de la population normale Scintigraphie modérément anormale: traitement médical Scintigraphie anormale avec signes de sévérité: attitude invasive

30 Scintigraphie myocardique: études coût-efficacité Chez les patients présentant des douleurs thoraciques, les stratégies incluant la scintigraphie myocardique sont plus économiques que les autres L impact le plus important est constaté chez les femmes, les personnes agées et les diabétiques Underwood et al: the EMPIRE study, Eur.Heart J, 1999, 20: 157_166

31 Scintigraphie myocardique: études coût-efficacité La sous-utilisation de la scintigraphie myocardique conduit: à la fois à une proportion trop importante de coronarographies normales, en particulier chez la femme et à une méconnaissance du diagnostic de la maladie coronaire dans de nombreux cas à de nombreuses revascularisations inadéquates du fait d une approche uniquement anatomique sans approche fonctionnelle simultanée Underwood et al: the EMPIRE study, Eur.Heart J, 1999, 20: 157_166

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