COMMENT JE FAIS UNE IRM DE PERFUSION MYOCARDIQUE

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Maurice Labrie
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1 COMMENT JE FAIS UNE IRM DE PERFUSION MYOCARDIQUE Silvera S ; Vignaux O, Gouya H, Plantier T, Burckel C, Roussel A, Legmann P. Université Paris V, Hôpital COCHIN, Paris - France

2 INTRODUCTION Définition de l IRM de perfusion myocardique: Analyser le premier passage de gadolinium (Gd) dans le myocarde. Au repos ou au cours d une épreuve de stress pharmacologique. Principale indication: Pathologie coronaire athéromateuse romateuse: Évaluer l ischémie Aider à une meilleure prise en charge thérapeutique.

3 MENU du JOUR Rappels physiopathologiques Techniques actuelles d évaluation de la perfusion Quelles sont les contraintes techniques Analyse des Images

4 PYSIOPATHOLOGIE DE LA PERFUSION MYOCARDIQUE 1. Le Métabolisme M du myocarde est aérobiea Contractilité Rythme cardiaque Demande en O 2 Apport en O 2 Débit coronaire Extraction d Od 2 L augmentation des besoins en O 2 du myocarde nécessite n obligatoirement une augmentation du débit d coronaire. A l état basal l extraction en O 2 est déjàd maximale, avec une saturation dans le sinus coronaire de 20 à 30%. Retour au menu

5 PYSIOPATHOLOGIE DE LA PERFUSION MYOCARDIQUE 2. La réserve r coronaire: Estimation du retentissement fonctionnel d une d sténose Réserve coronaire = débit d au repos/débit à l effort ou sous stress. Réserve myocardique la réserve r coronaire selon : Ischémie chronique: Réseau vasculaire de collatéralit ralité développé. La réserve r coronaire dans le territoire est plus abaissée e que la réserve r myocardique. Ischémie aiguë: Absence de collatéralit ralité,, les deux réserves r sont identiques. Intérêt de la perfusion au décours d d une d occlusion aiguë.

6 Débit coronaire PYSIOPATHOLOGIE DE LA PERFUSION MYOCARDIQUE 2. La réserve r coronaire Effort repos Sténose % (Gould Am J Physiol 1974) Une sténose > 80% est significative au repos (vasodilatation maximale) Mais La réserve r coronaire est abaissée à l effort pour une sténose > 50%.

7 PYSIOPATHOLOGIE DE LA PERFUSION MYOCARDIQUE 3. Gradient d extraction d entre les couches épi et sous endocardique. L extraction d Od 2 est importante dans les régions r sous épicardique. Mais, paradoxalement, la demande en O 2 est plus importante en sous endocardique. Epicarde O2 Endocarde

8 TECHNIQUE ACTUELLE D EVALUATION D DE LA PERFUSION Médecine nucléaire SPECT PET Imagerie par Résonance R Magnétique Retour au menu

9 Single Photon-Emission Computed Tomography : SPECT(thallium thallium 201, sestamibi) Largement utilisé en pratique clinique. Défect myocardique au repos : sténose > 85%. Défect myocardique sous stress: stenose entre 50 et 85%. Limites: Peut ne pas distinguer le myocarde viable du non viable. Manque de résolution r spatiale. SPECT < MRI pour les IDM sous endocardiques*. *Wagner et al. 2003

10 Positron-Emission Tomography Les avantages par rapport au SPECT Haute résolution r spatiale Mesure absolue de la réserve r myocardique Les limites Irradiation Disponibilité des machines Le coût

11 Pré-requis requis pour une séquence s de perfusion Rapide et contrasté. Couvrir l ensemble l du VG. Corrélation dose-signal signal Correction des mouvements respiratoires Relecture dynamique des images sous la forme d un d film en boucle Retour au menu

12 Pré-requis requis pour une séquence s de perfusion De Multiples séquences s rapides peuvent être utilisées: Spoiled Echo de Gradient, Echoplanar Imaging (EPI), SSFP Le but est de pouvoir répondre r aux critères res précédents. Actuellement la technique la plus utilisée e est le Spoiled EG

13 Fast spoiled gradient-echo echo Le schéma de la séquence s est représent sentée e sur la diapositive suivante Il faut simplement retenir les éléments suivants: Séquence pondérée e T1. Préparation de l aimantation l (saturation récupr cupération). Au temps 0, le signal du myocarde est nul.

14 Fast spoiled gradient-echo echo R 90 R M z 0 Myocardium-Gd Gd- DTPA Myocardium

15 Acquisition multicoupes /battement cardiaque Petit axe 4-66 slices 80 battements cardiaques 60 sec d apnd apnée R Heart R interval ECG

16 Positionnement des coupes de la base vers l apex. l Une coupe Long axe (inconstant) pour les IDM de l apexl Apex Apex Medial Base

17 Le choix du traceur, le cœur c du problème Les agents de contraste disponibles ne sont pas strictement intravasculaires. Les chélates de gadolinium ont une fraction d extraction d au premier passage de 50%. L étude de la perfusion revient à l étude très s précoce de l arrivl arrivé du contraste (Wash( Wash-in) ) avant que perfusion et diffusion se mélange. m Pour cela on a donc besoin : De séquences s d acquisition d rapide D un traceur qui accélère la relaxation T1: le Gadolinium

18 Timing après s injection de gadolinium Injection veineuse 0.1 mmol/kg 5 ml/s Remplissage ventriculaire Perfusion myocardique

19 Révèle les zones à risques Epreuve de Stress Essentiel pour préciser les zones d hypoperfusion myocardique (sauf pour les sténoses sévères) s Vasodilatateurs pharmacologiques : Dipyridamole, adenosine Injecton sur 4 minutes, avec un pic à 2 mn. Des précautions sont en prendre: Aminophylline Matériels d urgence d à proximité

20 Analyse visuel : QUANTITATIVE Région noir : Zone de défect de perfusion Pour une pathologie coronaire ischémique: Respect toujours les territoires vasculaires Atteinte sous endocardique Persiste après s le premier passage de produit (WASH( IN) Régresse du sous Epicarde vers le sous Endocarde Cliquez sur l imagel Retour au menu

21 Quels sont les problèmes rencontrés s au cours de l analyse l visuelle? Cliquez Le film de droite : Zone en hyposignal sous endocardique : Mais n existe n qu au début d du passage (peut réapparar apparaître au 2nd passage) Se trouve classiquement sur le septum Le film de gauche : Zone ischémique: hypoperfusion persistante après s le premier passage

22 Quels sont les problèmes rencontrés s au cours de l analyse l visuelle? Ces zones pseudo hypoperfusés = artefacts de susceptibilité magnétique Pour les éviter: Injecter une demi dose de gadolinium Un débit d élevé

23 Quels sont les problèmes rencontrés s au cours de l analyse l visuelle? Susceptibilité magnétique ARTEFACTS Mouvements respiratoires et cardiaques Autres problèmes Reproductibité de l interprl interprétationtation Evaluation après s un éventuel traitement

24 Analyse semi quantitative

25 Analyse semi quantitative De multiples paramètres sont accessibles: La pente de rehaussement (max ( upslope) Le signal maximal: S max Le temps entre le début d de l injection l et S max La pente de décroissance d après s le pic (downslope( downslope) Les deux principaux paramètres faciles d accd accès s et reproductibles sont les deux premiers et les plus classiquement utilisés. s.

26 Courbe de variation du signal en fonction du temps Maximum upslope On calcule toujours le rapport du myocarde sur la cavité gauche pour minimiser les erreurs liées au variations du débit d d injection. d

27 Que retenir? Plusieurs avantages: Résolutions spatiales et temporelles élevéeses Absence d irradiationd Absence de problème d attd atténuation (ombre mamaire...) Techniques: Séquences rapides Fortement pondérées T1 Injection de gadolinium Analyse visuel +++

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