Traumatismes thoraciques. Dr Marie MOISAN CCA anesthésie réanimation Pôle urgences adultes

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1 Traumatismes thoraciques Dr Marie MOISAN CCA anesthésie réanimation Pôle urgences adultes

2 Introduction Fréquent Associations lésionnelles fréquentes Notamment abdominales Gravité du traumatisme thoracique Respiratoire Hémodynamique 3 ème cause de mortalité en traumatologie après le choc hémorragique et le traumatisme crânien

3 Introduction Difficulté diagnostique Examen de référence: scanner thoracique Facilité thérapeutique La plupart des décès «évitables» en traumatologie sont des traumatisés thoraciques L appareil respiratoire est le 1 er organe à sécuriser en traumatologie

4 Gravité du traumatisme thoracique

5 Fractures de côtes

6 Fractures de côtes Premières côtes : atteinte des gros vaisseaux associée Dernières côtes: atteinte des organes abdominaux

7 Fractures de côtes Conséquences lésionnelles Vaisseaux intercostaux Parenchyme pulmonaire Hémothorax retardé Conséquences respiratoires Volet costal Pneumothorax

8 Traumatisme thoracique : gravité

9 Traumatisme thoracique : gravité

10 Pneumothorax

11 Pneumothorax Mécanismes Perforation pleuropulmonaire par les côtes Surpression thoracique (glotte fermée) Rupture des structures bronchiques ou oesophagiennes Clinique Diminution du MV, tympanisme, emphysème souscutané Bilatéral dans 20% des cas Gravité: hypotension artérielle, détresse respiratoire

12 Pneumothorax Radiographie thoracique Échographie pleuro-pulmonaire

13 Pneumothorax

14 Pneumothorax Point poumon Spécificité de 100% pour le diagnostic de pneumothorax Oveland, Chest 2013 Lichtenstein, ICM 2000

15 Performance selon les signes échographiques 200 patients de réanimation 47 pneumothorax Lichtenstein, CCM 2006

16 Ecueils de l échographie pleuropulmonaire Emphysème sous-cutané Sonde IOT sélective

17 Pneumothorax Choc obstructif = diagnostic différentiel du choc hémorragique Attention à l aggravation du décollement pleural en ventilation à pression positive EXSUFFLATION en URGENCE si INSTABILITE HEMODYNAMIQUE

18 Insuffisance circulatoire à l accueil du traumatisé sévère Prêtre, NEJM 1997 Edouard, SFAR 1997

19 Drainage du pneumothorax Indiscutable si Collapsus Détresse respiratoire Pneumothorax complet Circonstances Decubitus ventral Ventilation mécanique transfert

20 Drainage du pneumothorax

21 Drainage du pneumothorax Associé à une certaine morbidité Expérience du médecin Positionnement parfois compliqué Éviter la voie antérieure A. mammaire interne Orientation difficile Séquelles esthétiques => Privilégier la voie axillaire +++

22 Site de drainage

23 Technique du drainage pleural Préparation du matériel présence du chariot d urgence, d une prise d oxygène avec système d oxygénothérapie branché, matériel de ventilation Tout le système d aspiration et de drainage sera prêt et fonctionnel, afin d être utilisé dès la mise en place du drain Respect de l asepsie Raccord à un système aspiratif

24 Technique du drainage pleural

25 Technique du drainage pleural Préparation du patient monitorage par électrocardioscope, PA, SpO2, FR, état de conscience du patient Le bras du côté à ponctionner placé au dessus de la tête raser le point de ponction, désinfection rigoureuse

26 Technique du drainage pleural

27 Technique du drainage pleural

28 Technique du drainage pleural Asepsie chirurgicale: désinfection 4 temps Sédation + analgésie Anesthésie locale de la peau Incision au bistouri Dissection des plans sous-cutanés avec une pince chirurgicale

29 Technique du drainage pleural

30 Technique du drainage pleural

31 Technique du drainage pleural

32 Technique du drainage pleural

33 Technique du drainage pleural Brancher la valve anti retour Aspiration entre -20 et -40 cmh 2 O Radiographie pulmonaire de contrôle Drain aspiratif pendant 48h Drain déclive pendant 12 à 24h Radiographie pulmonaire quotidienne Ablation du drain et fermeture de la bourse

34 Complications du drainage pleural Absence d efficacité reposer le drain Embrochage du poumon rare, positionnement dans une scissure Embrochage d un vaisseau inter-costal hémothorax, risque de thoracotomie d hémostase Embrochage d un viscère abdominal Drain intra-cardiaque clamper le drain et appeler un chirurgien cardiaque Malaise vagal

35 Exsufflation 774 patients Zengerink, J Trauma 2008

36 Drainage en urgence

37 Hémothorax

38 Hémothorax Mécanisme Lésion A. intercostale Lésion A. mammaire Lacération pulmonaire Lésion vaisseaux médiastinaux Rupture diaphragmatique Lésions veineuses rachis dorsal Parfois COMPRESSIF

39 Hémothorax et échographie Diagnostic facile Diagnostic différentiel avec Contusion pulmonaire Atélectasie (IOT sélective) Évaluation quantitative de l épanchement Distance pleuro-pleurale > 5 cm = volume > 500mL

40 Hémothorax et échographie Échographie en réanimation, Muller, SFAR 2008

41 Indications larges Drainage hémothorax Risque d infection Risque de rétraction Permet de quantifier le débit hémorragique Peut être respecté si Lame Épanchement < 200mL

42 Drainage thoracique et retransfusion Si drainage supposé d un grand volume Hémothorax visible : volume > 300mL «poumon blanc» : volume > 2000mL

43 Drainage thoracique et retransfusion Problèmes liés à la retransfusion Filtre bouché si volume aspiré > maximum de la contenance du système Sang de mauvaise qualité, potentiellement contaminé Nécessité d associer une transfusion sanguine de qualité

44 Prise en charge chirurgicale

45 Contusions pulmonaires

46 Contusions pulmonaires Lésions du parenchyme pulmonaire Hémorragie intra-alvéolaire -> hypoxie Constitution secondaire d un œdème périlésionnel (puis fibrose cicatricielle) +/- séquelles restrictives Radiographie thoracique Opacités alvéolaires non systématisées

47 Contusions pulmonaires

48 Contusions pulmonaires Potentiel évolutif++ FDR d évolution en SDRA Importance de la contusion Lésions d ischémie/reperfusion Lésions extrapulmonaire (ex: embolie graisseuse) Ventilation mécanique Trauma pariétal -> sd restrictif douloureux -> atélectasies -> pneumopathie secondaire

49 Rupture diaphragmatique

50 Rupture diaphragmatique 2% des traumatismes abdominopelviens À gauche dans 90% des cas Radiographie thoracique: ascension anormale de la clarté digestive Scanner+++ Urgence chirurgicale pour suture Ischémie des organes herniés Détresse respiratoire Fakhry, J Trauma 2003

51 Rupture diaphragmatique

52 Rupture diaphragmatique

53 Rupture diaphragmatique

54 Traumatisme de l aorte 80% des décès : sur place 20% des décès : à l hôpital Survie ssi rupture partielle Teixeira, J Trauma 2011

55 Rupture traumatique de l isthme aortique

56 Rupture traumatique de l aorte Clinique Douleur thoracique inter-scapulaire postérieure Asymétrie tensionnelle Asymétrie des pouls Radiographie thoracique Fracture associée de la 1 ère côte, du sternum Élargissement du médiastin supérieur Hémothorax gauche Angioscanner thoracique++

57 Rupture traumatique de l isthme aortique

58 Rupture traumatique de l isthme aortique

59 Rupture traumatique de l isthme aortique

60 Rupture traumatique de l aorte : 3 stades de gravité Stade 1 : lésion intimale ou hématome intra-mural -> surveillance Stade 2 : rupture sous adventicielle et/ou modification des contours de l aorte -> chirurgie différée Stade 3 : section de l aorte, hémomédiastin, hémothorax gauche -> chirurgie immédiate Goarin, Anesthesiology 2000

61 Prise en charge des lésions de l isthme Lee, J VascSurg2011

62 Autres lésions traumatiques du médiastin Ruptures trachéo-bronchiques Lésions directes par arme blanche Lésions de décélération Pneumomédiastin et emphysème sous-cutané Parfois pneumothorax Rupture de l œsophage Exceptionnel car organe souple Lésions par traumatisme ouvert

63 Rupture trachéo-bronchique

64 Autres lésions traumatiques du médiastin Ruptures trachéo-bronchiques Exploration par fibroscopie bronchique Traitement chirurgical Rupture de l œsophage Oesophagoscopie rigide Traitement chirurgical

65 Contusion myocardique Hypokinésie (choc cardiogénique exceptionnel) Augmente le risque d hypotension artérielle per-opératoire Complications Troubles du rythme Hémopéricarde Lésions coronaires exceptionnelles ECG : anomalies de la repolarisation Troponine: reflet de la masse myocardique lésée

66 Lésions rares Veine cave Risque embolie gazeuse Artère pulmonaire Veine pulmonaire Rupture de valve ou de cordage Rupture septale Dissection coronarienne

67 L aire cardiaque : traumatisme pénétrant

68 Prise en charge Polytraumatisé : réanimation des défaillances d organes Bilan lésionnel initial Radiographie thoracique Radiographie du bassin FAST écho Bilan exhaustif : bodyscanner

69 Analgésie du traumatisé thoracique Palier 1 : PARACETAMOL Palier 2 : NEFOPAM, TRAMADOL AINS MORPHINE, KETAMINE ALR+++ Kiné, VNI, mobilisation précoce APD ou KT paravertébral Diminution pneumopathies nosocomiales Diminution de la durée de ventilation mécanique

70 Ventilation non invasive Traumatime thoracique isolé, hypoxémique Peu de données en traumatologie Augmente l oxygénation, évite les apnées, l acidose hypercapnique Milieux sécurisés de réanimation

71 Conclusion Lésion fréquente Pronostic vital immédiat Hémorragie Choc obstructif Potentiel évolutif dans les 1ers jours Douleur Encombrement, surinfection Importance de l imagerie Indications de drainage Analgésie multimodale+++ VNI en cas d hypoxémie