CE QU IL FAUT SAVOIR SUR LES INFECTIONS RACHIDIENNES BACTERIENNES ATYPIQUES

Transcription

1 CE QU IL FAUT SAVOIR SUR LES INFECTIONS RACHIDIENNES BACTERIENNES ATYPIQUES A MAMI, I BEN OTHMAN, C ZARRAD, M CHELLI BOUAZIZ, MF LADEB Service de Radiologie. Institut MT Kassab d orthopédie. Ksar Said

2 INTRODUCTION Les infections rachidiennes sont relativement fréquentes et représentent environ 80 % des infections ostéo-articulaires de l adulte. Elles présentent une urgence diagnostique et thérapeutique médicale,

3 Epidemiologie Surviennent à tout âge, plus fréquentes chez l enfant et l adolescent et entre 40 et 60 ans. Les facteurs favorisants sont l immunodépression, le diabète, la malnutrition et la toxicomanie. Sa localisation, son aspect radiologique et son évolution clinique sont influencés par l âge et le terraindusujet,legermeencauseetlemodede contamination.

4 L atteinte siège plus fréquemment au rachis lombaire (plus de 50 % des cas), puis dorsal (30 %) et cervical (20 %). Les germes en cause sont variés: Le bacille de Koch et le staphylocoque doré sont les plus fréquemment identifiés. Puis les bacilles à Gram négatif (Proteus, Klebsiella, Escherichia coli, Serratia, Enterobacter). Puis la brucellose. Les spondylodiscites fungiques et parasitaires (hydatidose) restent plus exceptionnelles.

5 Physiopathologie Voies de contamination: Le rachis est le plus souvent atteint par voie sanguine artérielle, accessoirement par voie veineuse (plexus de Batson). L infection débute aux coins antérieurs des corps vertébraux.

6 La contamination par contiguïté est rare. La contamination directe est souvent iatrogène.

7 Voies de propagation: L infection se propage au disque, à l espace sousligamentaire antérieur et au corps vertébral voisin par voie trans discale, sous ligamentaire ou vasculaire (figure1). Elle détruit le disque, les plateaux vertébraux et infiltre les espaces médullaires des deux corps vertébraux. Chez le petit enfant, le disque encore vascularisé, est la localisation primitive de l infection, responsable d une discite parfois isolée.

8 Figure 1: Propagation de l infection rachidienne. D après RESNICK

9 Radiographies IMAGERIE DES LESIONS ELEMENTAIRES Apparition tardive des lésions destructrices des corps vertébraux. Les lésions prédominent sur les plateaux vertébraux. Effacement des corticales de deux plateaux vertébraux contigus, principalement dans le coin antérieur des corps vertébraux.

10 Erosions et géodes sous chondrales. Pincement discal global rapidement progressif. Tassement cunéiforme ou global de la vertèbre plus tardivement responsable d une déformation rachidienne. Une image d abcès (inconstante), dessinant un fuseau opaque paravertébral. Signes de reconstruction ( sclérose périphérique et ostéophytose autour du disque lésé).

11 IMAGERIE TOMODENSITOMETRIE Plus sensible que les radiographies Elle permet l appréciation de la destruction osseuse. Recherche des séquestres osseux très évocateurs de la tuberculose ou d abcès péri vertébraux. Recherche une extension épidurale.

12 IMAGERIE IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE Elle constitue l examen de choix pour le diagnostic en raison de sa sensibilité et de sa spécificité. Coupes sagittales et transversales en SpT2 et en SpT1 avant et après injection de produit de contraste. Les séquences en saturation de graisse améliorent la détection de l oedème.

13 IMAGERIE IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE L IRM met en évidence: Un hyposignal T1 et un relatif hypersignal T2 de l os spongieux et du disque. Sp T1 :- la plus sensible - met en évidence l effacement de l hyposignal linéaire du plateau, signe précoce majeur du diagnostic. Sp T2 : - disparition de la fente intranucléaire du disque qui est en hypersignal. - une perte de l architecture normale du disque et une diminution de sa hauteur

14 IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE Augmentation périphérique, diffuse ou focale, du signal du disque après injection de Gadolinium. Visualisation des érosions des plateaux vertébraux. Rechercher les abcès para vertébraux et l extension épidurales. Les anomalies de signal des tissus mous paravertébraux, foraminaux et épiduraux traduisent la présence d un phlegmon ou d un abcès. La prise de contraste est homogène dans les phlegmons, en anneau dans les abcès.

15 TUBERCULOSE RACHIDIENNE

16 TUBERCULOSE RACHIDIENNE Formes anatomo radiologiques Typique: spondylodiscite ou mal de Pott Atypiques: La spondylite tuberculeuse ou ostéite vertébrale centrosomatique. ti La tuberculose primitive de l arc postérieur. La tuberculose costo vertébrale. Tuberculose sous occipitale. L abcès épidural primitif. LesaspectsatypiquesenIRM.

17 Signes de présomption de la spondylodiscite tuberculeuse typique ou mal de Pott La localisations au rachis thoracique bas et lombaire haut constitue 80 % des cas. L atteinte pluri iétagée é se voit dans 5 %à 23 %d des cas. La destruction vertébrale est importante et la condensation osseuse est tardive et modérée. L existance de macrogéodes des corps vertébraux pouvant contenir des séquestres est en faveur de l origine tuberculeuse de la spondylodiscite..

18 Signes de présomption de la spondylodiscite tuberculeuse typique ou mal de Pott Le pincement discal est tardif et marqué. L association d abcès des tissus mous volumineux et bien limités est fé fréquente. Les calcifications au centre ou à la périphérie des abcès est évocatrice. L aspect bilobé de l épidurite ou de l abcès épidural en TDM et en IRM, ( «en embrasse de rideau»), est fréquent.

19 Formes atypiques La spondylite tuberculeuse ou ostéite vertébrale centrosomatique. La tuberculose primitive de l arc postérieur. La tuberculose costo vertébrale. Tuberculose sous occipitale. L abcès épidural primitif. Les aspects atypiques en IRM.

20 Formes atypiques Spondylite ou ostéite vertébrale centrosomatique L Atteinte concerne exclusivement le corps vertébral. L ostéite vertébrale centrosomatique est caractérisée par une grande fréquence des localisations cervicales et des formes multifocales.

21 Formes atypiques Spondylite ou ostéite vertébrale centrosomatique Radiographies: - Les radiographies sont normales dans environ 45 % des cas. - L image typique associe une ostéolyse centrosomatique ou rarement excentrée, arrondie ou ovalaire à une condensation périlésionnelle. - On peut également observer une ostéolyse mitée pouvant aboutir à un tassement vertébral ou une ostéocondensation plus ou moins homogène, masquant complètement les lésions ostéolytiques.

22 Formes atypiques Spondylite ou ostéite vertébrale centrosomatique TDM La TDM apprécie mieux les lésions osseuses et des tissus mous adjacents. Elle permet en particulier de mettre en évidence une extension intracanalaire de l infection, fréquente dans cette forme. L existence d une arthrite interapophysaire, costovertébrale ou costotransversaire associée, a une grande valeur diagnostique

23 Formes atypiques Spondylite ou ostéite vertébrale centrosomatique TDM Le scanner met en évidence : - Une ostéocondendensation du corps vertébral (vertèbre en ivoire) (figure 2). - Une ostéolyse centrosomatique arrondie ou ovalaire à bords condensés pouvant contenir un séquestre osseux ( figure 3). - Un respect du disque intervertébral. - Des abcès

24 A B Figure 2. Spondylite tuberculeuse de L2. coupes TDM en reconstructions sagittales en fenetre osseuse (A) et partie molle (B). Ostéocondensation diffuse et hétérogène du corps vertébral avec respect des disques sous et sus jacents.

25 Figure 3. Spondylite tuberculeuse monofocale de L2. coupes TDM axiale. Ostéolyse centrosomatique arrondie ou ovalaire à bords condensés, contenant un séquestre osseux.

26 Formes atypiques Spondylite ou ostéite vertébrale centrosomatique IRM : - En IRM, les lésions paraissent de signal élevé en T2, bas en T1, augmentant après injection de produit de contraste ara magnétique. - Le disque intervertébral est préservé. -Elle met en évidence les abcès périvertébraux et épiduraux (figure 4). -L atteinte peut être pluri étagée (figure 4) ou unifocale (figure 5).

27 Figure 4. Spondylite tuberculeuse pluriétagée du rachis dorsal haut. IRM en coupe frontale (A) et sagittale (B) pondérée T1 après saturation de la graisse et injection de gadolinium : hypersignal des corps vertébraux,pr éservation des disques intervertébraux, volumineux abcès paravertébraux.

28 Figure 5. Spondylite tuberculeuse. IRM en coupe sagittale spt2 : augmentation de signal du corps de D12, épidurite, intégrité des disques sus- et sousjacents.

29 Diagnostic differentiel : Le diagnostic différentiel se pose avec les métastases, le myélome, le lymphome, les tumeurs primitives et l hydatidose.

30 Formes atypiques Tuberculose primitive de l arc postérieur La tuberculose primitive de l arc postérieur peut être unique ou multiple et s observe en particulier au rachis cervicothoracique (figure 6). L imagerie joue un rôle important dans le diagnostic de ces localisations. L étude des radiographies n est pas toujours aisée et la tuberculose de l arc postérieur n est visible que dans moins de 10 % des cas.

31 Formes atypiques Tuberculose primitive de l arc postérieur Rdiographie: Met en évidence une ostéolyse d une épineuse, d une lame ou d un pédicule pouvant s étendre à la partie postérieure du corps vertébral (figures 6, 7 et 8). Peut s associer à une arthrite interapophysaire, costovertébrale ou costotransversaire. Une ostéocondensation bien limitée ou non peut également être observée.

32 Figure 6. Tuberculose de l arc postérieur. Radiographie du rachis cervical de profil : ostéolyse de l apophyse épineuse de C3.

33 Figure 7. Tuberculose de l arc postérieur. Radiographie du rachis lombaire de profil : lyse isthmique de L5.

34 Formes atypiques Tuberculose primitive de l arc postérieur Tomodensitométrie (figure 8): La TDM apprécie mieux les lésions osseuses et des tissus mous adjacents. Elle permet en particulier de mettre en évidence une extension intracanalaire de l infection, fréquente dans cette forme. L existence d une arthrite interapophysaire, costovertébrale ou costotransversaire associée a une grande valeur diagnostique.

35 Figure 8. Tuberculose de l arc postérieur. Radiographie du rachis cervical de profil (A) : ostéolyse de l apophyse épineuse de C3. TDM coupe transversale en fenêtre osseuse (B) et parenchymateuse après injection (C) : ostéolyse, séquestre, volumineux abcès des tissus mous en regard.

36 Formes atypiques Tuberculose primitive de l arc postérieur IRM: En IRM, les lésions apparaissent de signal bas en spt1, augmentant après injection de gadolinium et en spt2. L atteinte de l arc postérieur est source d instabilité rachidienne. Le diagnostic différentiel se pose avec les métastases, les tumeurs primitives et l hydatidose.

37 Formes atypiques Tuberculose costo vertébrale L atteinte costo vertébrale est atypique mais évocatrice de l origine tuberculeuse de la lésion. Radiographie: Elle est normale dans la majorité des cas. Elle peut mettre en évidence une opacité médiastinale postérieure correspondant à l eventuelle collection para vertébrale associée.

38 Formes atypiques Tuberculose costo vertébrale Tomodensitométrie (figure9): Le tomodensitométrie met en évidence des érosions osseuses costo-transversaires. transversaires. Des collections péri vertébrales sont fréquemment observées. Des lésions pulmonaires peuvent être associées.

39 Formes atypiques Tuberculose costo vertébrale IRM (figure9): L atteinte costo vertébrale se traduit par des destructions osseuses costo transversaires, avec anomalie de signal et rehaussement après injection de produit de contraste para magnétique. Des collections périvertébrales et épidurales sont souvent associées.

40 A B C Figure 9. Tuberculose costovertébrale.tdm coupe transversale en fenêtre osseuse (A) et parenchymateuse après injection (B) : ostéoarthrite costotransversaire droite. Coupes IRM transversale, pondérées en SE T1 avec injection de produit de contraste (C). Ostéoarthrite costotransversaire droite avec collections péri vertébrale et épidurale.

41 Formes atypiques Tuberculose sous-occipitale La tuberculose sous-occipitale (Fig. 10) est une forme rare de tuberculose rachidienne (2 % des spondylodiscites). Elle touche les deux premières vertèbres cervicales et les articulations occipitoatloïdiennes et atloïdoaxoïdiennes.

42 Formes atypiques Tuberculose sous-occipitale Deux théories sont avancées pour expliquer sa pathogénie : Atteinte primitivedes masses latérales de C1 s accompagnant d une destruction du ligament transverse et d une extension de l infection vers l espace rétropharyngé et les articulations voisines. Atteinte primitive de l espace rétropharyngé suivie d une extension à C1-C2 par le biais d anastomoses lymphatiques et veineuses pharyngopériodontales.

43 Formes atypiques Tuberculose sous-occipitale La tuberculose sous-occipitale comporte un risque de compression médullaire haute: Par luxation antérieure C1-C2 (rupture du ligament transverse). Par luxation ascendante de l odontoïde. Par extension d un abcès froid épidural antérieur (figure10).

44 Figure 10.Tuberculose sous-occipitale. TDM coupe transversale de la charnière cervico-occipitale en fenêtre osseuse (A) : destruction de C1 et C2 et dislocation atloïdo axoïdienne. TDM coupe transversale coupe passant par C3 après injection de contraste (B) : volumineux abcès paravertébraux et épiduraux comprimant le cordon médullaire (flèche). IRM en coupe sagittale (C). Séquence pondérée T1 après injection de gadolinium : destruction de l odontoïde avec volumineux abcès prévertébral et épidural entraînant une compression bulbomédullaire (flèche).

45 Formes atypiques Abcès épidural primitif La contamination se fait par voie sanguine ou iatrogène. Il s agit d une affection à haut risque de séquelles neurologiques. La radiographie est sans anomalie.

46 Formes atypiques Abcès épidural primitif La tomodensitométrie ne permet que très rarement le diagnostic, en raison du faible contraste intrarachidien, sauf dans la région lombaire où la graisse épidurale est abondante. Les reconstructions sagittales permettent de voir l'étendue en hauteur de l'abcès. Elle peut mettre en évidence une collection dense de l espace épidural, sans anomalie disco-vertébrale.

47 Formes atypiques Abcès épidural primitif L IRM L IRM, examen de choix, plus sensible que le scanner, doit être réalisé en urgence et étudier l ensemble du rachis. L'IRM, surtout en coupes sagittales, retrouve une masse extra-durale dont le signal est variable iso ou hypointense en T1 et hyperintense en T2 et en densité de proton. L abcès épidural est étendu sur plus de 6 étages dans 1/3 des cas.

48 Formes atypiques Abcès épidural primitif L'injection de gadolinium est capitale, permettant de retrouver 3 types : - prise de contraste homogène, diffuse retrouvée dans 70 % des cas et correspondant à un phelgmon ; - prise de contraste en anneau épais ou fin entourant une collection purulente et correspondant à l'abcès. - combinaison des 2 types.

49 Formes atypiques Abcès épidural primitif L'abcès sous-dural est plus rare, la clinique non spécifique. Le diagnostic se discute avec un hématome, un lymphome ou une tumeur. du disque et des corps vertébraux en regard et à distance.

50 Formes atypiques Aspects atypiques en IRM Certains signes atypiques ont été rapportés dans la littérature: iso- ou hyposignal T2 et hypersignal T1 des corps vertébraux (figure 11). Ce dernier signe, mieux visible chez le sujet jeune, s explique par la teneur élevée en protéines du caséum.

51 Figure 11. Spondylodyscite tuberculeuse. Coupe IRM sagittale en SE T2. affaissement du disque intervertébral L1-L2, qui est en hyposignal T2, hypersignal du spongieux osseux sous chondral.

52 Diagnostic de certitude de la tuberculose Rachidienne Examen bactériologique et/ou histologique d un prélèvement disco-vertebral ( 65 à 85%). Généralement prélèvement guidé par scopie ou TDM. Bactériologie : - Examen direct des collections : positif dans 17 % à 30 % des cas - Culture du pus des abcès positive dans 42 % des cas. Examen histologique des prélèvements discovertébraux positif dans 65 % à 85 % des cas

53 BRUCELLOSE RACHIDIENNE

54 Epidémiologie La brucellose est une zoonose endémique du bassin méditerranéen, du Moyen Orient et de l Amérique Latine. La brucellose rachidienne constitue 50% des brucelloses ostéo-articulaires. Elle peut être Isolée ou associée à des arthrites périphériques. Elle atteint l adulte au-delà de la 4ème décennie. La localisation lombaire basse est la plus fréquente. Toutefois, elle peut intéresser le rachis dorsal ou rachis cervical

55 BRUCELLOSE RACHIDIENNE Formes anatomo radiologiques Typique: spondylodiscite Atypiques: Présence d un vide discal. Importance de la destruction osseuse et/ou la présence d un séquestre osseux ( forme pseudo-pottique). Volumineuses collections. Atteinte multifocale. Localisation atypique. LesaspectsatypiquesenIRM.

56 Signes de présomption La localisation lombaire basse est évocatrice. L importance de la construction osseuse est caractéristique. La discrétion de la destruction osseuse est caractéristique. Les abcès sont généralement de petite taille. Les anomalies de signal sont fréquement limitées aux angles antérieurs des corps vertébraux.

57 Formes atypiques la présence d un vide discal Le vide discal est observé dans 30% des cas. Il prédomine au niveau de la partie antérieur du disque (figures 12 et 13). Il peut être secondaire à la nécrose du disque intervertébral. Le diagnostic différentiel se pose avec la discopathie dégénérative.

58 A B Figure 12. Spondylodiscite brucellienne L2-L3. Radiographie du rachis lombaire de face (A) et de profil (B). Pincement discal, vide intra discal, érosion osseuse du coin supéro antérieur de L3, ostéophytose.

59 Figure 13. Spondylodiscite brucellienne. Tomodensitométrie du rachis lombaire en reconstructions sagittales, fenêtre parenchymateuse(a) et osseuse (b). Pincement discal, géodes sous chondrales des plateaux vertébraux, vide intradiscal antérieur et collection épidurale.

60 Formes atypiques Forme pseudo-pottique L imagerie met en évidence une importante destruction disco vertébrale, pouvant contenir des séquestres osseux, mimant un mal de Pott (figures 14 et 15).

61 Figure14. Spondylodiscite brucellienne pseudo pottique. Tomodensitométrie du rachis lombaire en coupes axiales. Importante destruction osseuse, collections para vertébrales et épidurales, séquestres osseux vertébral et au sein des collections.

62 Figure15. Spondylodiscite brucellienne pseudo pottique. Tomodensitométrie du rachis lombaire en reconstruction coronale, fenêtre osseuse. Importante destruction discovertébrale, collections para vertébrales. Noter la présence de séquestres osseux vertébral et au sein des collections (flèche).

63 Formes atypiques Abcès volumineux Des collections de volume important peuvent s associer à la spodylo discite brucellienne (figure 16). Ces collections peuvent être calcifiées en périphérie ou contenir un séquestre osseux (figure 14).

64 Figure 16. Spondylodiscite brucellienne atypique. Tomodensitométrie du rachis lombaire en coupes axiales, fenêtre parties molles. Volumineuses collections des muscles psoas iliaques prédominant à gauche, collections pré vertébrales

65 Formes atypiques Forme multifocale L atteinte pluri étagée est rare. Elle peut être continue (figure 17) (atteinte de vertèbres contigues) ou discontinue (figure 18). Elle pose un diagnostic différentiel avec la spondylodiscite tuberculeuse.

66 Figure 17. Spondylodiscite brucellienne pluri étagée. IRM du rachis dorsolombaire, coupe sagittale SE T2. Atteinte multifocale, dorsale et lombaire avec affaissement discal, hypersignal des corps vertébraux. Noter le signal bas du disque T6-T7.

67 A B Figure18. Spondylodiscite brucellienne multifocale discontinue. Tomodensitométrie du rachis dorsolombaire en reconstruction coronale, fenêtre osseuse (A) et fenêtre partie molle (B). Atteinte bifocale dorsale et lombaire avec pincement discale, érosions osseuse et ostéophytose (tête de flèche).

68 Formes atypiques Localisations atypiques La localisation lombaire basse est la plus fréquente. Les localisations cervicales ou dorsales sont plus rares (figures 19 et 20).

69 A B Figure 19. Spondylodiscite brucellienne cervicale pluri étagée. IRM du rachis dorsolombaire, coupe sagittale SE T1 avec injection de produit de contraste( A) et SE T2 (B). anomalie de signal des corps vertébraux de C4, C5 et C6, avec compréssion médullaire, collections épidurale et des tissus mous.

70 Figure 20. Spondylodiscite brucellienne thoracique atypique. Tomodensitométrie du rachis dorsale en coupes axiales, fenêtre parties molles. Érosions osseuses du corps vertébral avec collections pré vertébrales

71 Formes atypiques Les aspects atypiques en IRM Un signal disco vertébral bas ou intermédiaire en SE T2, peut être observé dans certain cas et ne doit pas éliminer le diagnostic devant un contexte clinique et/ou biologique évocateur et l association de signes radiologiques de présomption telle que la présence de collections épidurales ou péri vertébrales (figure21). Elle pose un diagnostic différentiel avec la discopathie dégénérative.

72 Figure21. Spondylodiscite brucellienne L5-S1. IRM du rachis lombaire, coupe sagittale SE T1 sans injection de produit de contraste (a), en SE T2 (b), avec injection de produit de contraste ( c) et axiale avec injection de produit de contraste (d). Affaissement discal, hyposignal du disque en T1 et en T2, collections pré vertébrales et épidurales.

73 Diagnostic de certitude Diagnostic bactériologique: Hémocultures, souvent négatives. Culture du pus, du matériel prélevé par une biopsie disco-vertébrale. Diagnostic immuno sérologique: Diagnostic immuno sérologique: Sérodiagnostic de Wright, taux minimal significatif 1/80 UI, réaction de référence, rapidement positive, non spécifique. Réaction à l antigène tamponné (Card test). Immunofluorescence indirecte, positive dans les formes chroniques, spécifique.

74 Diagnostic histologique Non spécifique Met en évidence un petit granulome fait de cellules bigarées: épileptoïdes, cellules géantes, lymphocytes, nécrose fibrinoïde et phagocytes,entouré d une réaction inflammatoire chronique (lymphocytes, plasmocytes, leucocytes).

75 INFECTION RACHIDIENNE A GERME PYOGENE

76 Epidémiologie L infection rachidienne à germe pyogène constitue 2 à 4% des ostéomyélites. Les germes en cause sont: Le staphylocoque aureus. Les bacilles à gram négatif. La localisation est lombaire dans 50% des cas. La contamination se fait par voie vasculaire.

77 Formes anatomo radiologiques Forme typique: spondylodiscite. Formes atypiques: La spondylite, L arthrite zygapophysaire, Aspect atypique en IRM.

78 Forme typique imagerie Les signes radiologiques sont toujours en retard sur la clinique de plusieurs semaines. Au stade de début on note une déminéralisation et un flou des plateaux vertébraux, un pincement discal, des images osseuses érosives à contours mal llimités. i Le scanner et l IRM mettent en évidence des remaniements de l os spongieux et/ou des collections abcédées des tissus mous, intra discales peuvent ou épidurales.

79 Formes atypiques La spondylite L Atteinte concerne exclusivement le corps vertébral. Elle constitue 13% de l ensemble des infections rachidiennes à pyogène. Le diagnostic différentiel se pose avec les lésions tumorales multi étagées dans le cadre d une hémopathie ou de métastases.

80 Formes atypiques La spondylite L imagerie met en évidence une ostéocondensation diffuse ou focale du corps vertébral, une lésion lytique à limite nette pouvant contenir un séquestre osseux (figure22). Il n existe pas d anomalie discale associée.

81 A Figure22. Spondylite à pyogène de S1. coupes TDM en fenêtre osseuse axiale (A) et reconstruction sagittale (B). Lésion ostéolytique grossièrement arrondie du corps vertébral de S1, contenant un séquestre osseux. B

82 Formes atypiques L arthrite zygapophysaire L arthrite zygapophysaire est rare et de diagnostic difficile. Elle atteint préférentiellement le rachis lombaire, puis le rachis cervical. L infection est habituellement d origine sanguine, rarement par inoculation directe.

83 Formes atypiques L arthrite zygapophysaire L imagerie met en évidence: Une raréfaction osseuse régionale et des érosions marginales (figure 23). L IRM est la technique d imagerie de choix. Elle permet de détecter un épanchement intra articulaire et une inflammation des tissus mous adjacents dans les 48 heurs.

84 Formes atypiques L arthrite zygapophysaire Les signes d inflammation de l os spongieux en IRM (hyposignal en pondération T1, hypersignal en pondération T2 avec rehaussement après injection de produit de contraste) sont plus tardifs. Une collection épidurale ou para vertébrale peut être associée.

85 C A B D Figure 23. Spondylodiscite à pyogène avec atteinte zygapophysaire étagée. Coupes TDM en fenêtre osseuse en reconstruction coronale (A), sagittale (B), en coupe axiale (C) et en coupe axiale, fenêtre partie molle après injection de produit de contraste. Ostéo arthrite zygapophysaire étagée avec érosions osseuses, collections périvertébrales et épidurales postérieures

86 Formes atypiques Aspect atypique en IRM Un signal disco vertébral bas ou intermédiaire en SE T2, peut être observé dans certain cas et errer le diagnostic (figure 24). L association de signes radiologiques de présomption telle que la présence de collections épidurales ou péri vertébrales doit redresser le diagnostic. Elle pose un diagnostic différentiel avec la discopathie dégénérative.

87 A B Figure24. Spondylodiscite à pyogène. IRM en coupe sagittale pondérée T2 (A) et T1 (B). Hyposignal T1 et T2 du disque L4- L5, pincement discal et érosion osseuse sous chondrale du plateau vertébral supérieur de L5, en hypersignal T2, hyposignal T1.

88 PRINCIPAUX SIGNES DIFFERENTIELS Mal de Pott Brucellose rachidienne Spondylodiscite à pyogène Pincement discal Tardif et marqué Tardif et modéré Précoce et modéré Destruction Importante Discrète Importante vertébrale Condensation Tardive et modérée Précoce et marquée Précoce et osseuse marquée Vide discal Absent Possible. Faible volume. Siège périphérique Abcès des tissus mous Localisation préférentielle Fréquents, volumineux et bien limités Thoracique et thoraco-lombaire Inconstants, petits de taille, bien limités Rachis lombaire bas Absent Taille variable, mal limités Rachis lombaire

89 On retiendra L imagerie n apporte aucun argument étiologique formel dans les infections rachidiennes.

90 On retiendra L hypersignal T2 du disque en IRM est un bon argument diagnostique d une spondylodiscite mais il peut manquer.

91 On retiendra Devant une lésion isolée du corps vertébral quelque soit son aspect à l imagerie, penser à la tuberculose.

92 On retiendra Le vide discal est caractéristique de la brucellose.