ANALYSE CRITIQUE DE L IMAGERIE DANS LES INFECTIONS OSSEUSE. JP Bru Infectiologie CH Annecy

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1 ANALYSE CRITIQUE DE L IMAGERIE DANS LES INFECTIONS OSSEUSE JP Bru Infectiologie CH Annecy

2 Infection osseuse & imagerie Diagnostic Évaluationvaluation Suivi Suivi Radiographie standard Tomodensitométrie IRM Méthodes isotopiques 01/06/06 Ais l B Infection osseuse aiguë Infection osseuse chronique Infection sur/de matériel étranger

3 Radiographie simple Lyse des trabéculations Rupture de corticale Réaction périostée Œdème parties molles 01/06/06 Ais l B

4 01/06/06 Ais l B

5 01/06/06 Ais l B Apparition des images >= 10j d infection 2 mois

6 Radiographies simples Sensibilité % Spécificité % Utiles Indispensables Spécificité assez correcte Évolutivité des images 01/06/06 Ais l B

7 Imagerie par résonance magnétique Hyposignal T1 Hypersignal T2 STIR Identifie oedème Gadolinium utile pour l évaluation des parties molles (abcès) Apparition images = 2j 01/06/06 Ais l B

8 IRM Valeur prédictive négative = 100% Valeur prédictive positive variable Capacité à distinguer infection d autre cause d œdème osseux n est pas parfaite et varie selon les situations Limites pas d œdème matériel étranger autre cause d oedème 01/06/06 Ais l B

9 Imagerie isotopique Scintigraphie au technetium 99 Scintigraphie au gallium Scintigraphie par leucocytes marqués 18 FDG PET Autres 01/06/06 Ais l B

10 Scintigraphie au technetium 99 Fixation du traceur fonction de vascularisation et degré de formation de tissus osseux Temps précoce: artériel Temps tissulaire Temps osseux Apparition images = 2j 01/06/06 Ais l B

11 Scintigraphie au technetium 99 Valeur prédictive négative = 95% Valeur prédictive positive variable 55 69% Signification des images: présence d inflammation Limites: fractures chirurgie et matériel orthopédique ostéoarthropathies neuropathiques ischémies autre cause d inflammation 01/06/06 Ais l B

12 Imagerie isotopique Scintigraphie au technetium 99 Scintigraphie au gallium Scintigraphie par leucocytes marqués 18 FDG PET Autres 01/06/06 Ais l B

13 Scintigraphie par leucocytes marqués Marquage isotopique ex vivo des leucocytes du patient (Indium / Tc 99) Accumulation dans - zone avec leucocytes - moelle hématopoiétique Accumule peu dans l os cortical même en processus de reconstruction 18/04/07 DU Grenoble

14 Scintigraphie par leucocytes marqués Leucocytes marqués Scintigraphie medullaire Infection de prothèse totale de hanche droite 18/04/07 DU Grenoble

15 Scintigraphie par leucocytes marqués Sensibilité Spécificité VPN VPP Performance améliorée (?) par couplage avec Scintigraphie osseuse et/ou médullaire Signification des images: présence de leucocytes Limites: lésions infectieuses sans/ ou peu de leucocytes lésions inflammatoires avec leucocytes zones du squelette peu vascularisé 18/04/07 DU Grenoble

16 Imagerie isotopique Scintigraphie au technetium 99 Scintigraphie au gallium Scintigraphie par leucocytes marqués 18 FDG PET Autres 01/06/06 Ais l B

17 18 FDG TEP Glucose marqué au fluor La captation du glucose est augmenté pour les cellules inflammatoires activée: -Augmentation du nombre de transporteurs -Augmentation de l affinité des transporteurs 18/04/07 DU Grenoble

18 sensibilité, spécificité, performance diagnostique, valeurs prédictives positive et négative des différentes techniques de scintigraphies dans le diagnostic d infection osseuse. Nombre de lésions sensibilité spécificité Performance diagnostique VPP VPN SO ,4 75,2 75,5 62,9 95,8 Gallium ,1 81,8 78,2 50,0 89, In-SLM ,8 83,8 84,6 60,9 92,4 99m Tc ,1 89,1 75,1 91,6 SLM 18 FDG ,1 87,3 91,9 86,9 94,2 D après F. Salmon Rev Prat in press 18/04/07 DU Grenoble

19 Imagerie et infections osseuses La réponse inflammatoire est un peu spécifique de sa cause Les techniques d imagerie isotopique détectent des phénomènes inflammatoires traumatismes, chirurgies, matériel étranger souffrances osseuses ischémiques ou neurologiques sont responsables de réponses inflammatoires locales importantes et durables 18/04/07 DU Grenoble

20 Imagerie et infections osseuses La radiographie simple est capable de faire des diagnostics IRM & imagerie isotopique sont les méthodes les plus sensibles pour détecter une infection osseuse IRM permet une évaluation morphologique TDM permet une évaluation morphologique et détecte les séquestres FDG PET serait sensible dans les lésions chroniques 18/04/07 DU Grenoble

21 Ostéite aiguë ostéomyélite aiguë spondylodiscite aiguë Infection du pied diabétique Infection de matériel étranger Ostéite chronique 18/04/07 DU Grenoble

22 Ostéite aiguë ostéomyélite aiguë spondylodiscite aiguë Infection du pied diabétique Infection de matériel étranger Ostéite chronique 18/04/07 DU Grenoble

23 Ostéomyélite aiguë Question: y a-t-il a une anomalie de l os l? Scintigraphie osseuse IRM 18/04/07 DU Grenoble

24 Ostéomyélite aiguë Temps tissulaire Temps osseux SO chez une patiente de 80 ans présentant une jambe gauche inflammatoire. Recherche de signes d ostéite. Le temps tissulaire est fortement positif. La discrète hyperfixation osseuse au temps tardif ne permet pas de conclure à une ostéite. Le diagnostic de cellulite a finalement été posé. 18/04/07 DU Grenoble

25 Ostéite aiguë ostéomyélite aiguë spondylodiscite aiguë Infection du pied diabétique Infection de matériel étranger Ostéite chronique 18/04/07 DU Grenoble

26 Spondylodiscite aiguë Questions: y a-t-il une anomalie de l os et du disque? Y a-t-il une extension, un abcès? Quels liens avec la moelle? Peut-on ponctionner si besoin? 18/04/07 DU Grenoble

27 Spondylodiscite aiguë (hors post neurochir.) SO + gallium 18 FDG TEP IRM 18/04/07 DU Grenoble

28 Spondylodiscite aiguë (hors post neurochir.) T1 18/04/07 DU Grenoble IRM T2 STIR

29 Spondylodiscite aiguë 18/04/07 DU Grenoble T1 STIR

30 IRM Valeur prédictive négative = 100% Valeur prédictive positive variable Capacité à distinguer infection d autre cause d œdème osseux n est pas parfaite et varie selon les situations 01/06/06 Ais l B Limites pas d œdème matériel étranger autre cause d œdème Granulations oedémateuses dégénératives des plateaux et disques

31 Spondylodiscites aiguës Recommandations pour la pratique SPILF 2007 Il est recommande de réaliser en présence de douleurs rarachidiennes de rythme inflammatoire, fébriles ou non, des radiographies standard, face et profil, centrées sur la zone douloureuse et incluant les articulations sacro-iliaques (B2) Il est fortement recommandé de réaliser une IRM du rachis dorsolombaire ou cervical, dans un délais de 48_72 h même si les radiographies sont normales, pour préciser la localisation et l importance des lésions (A1) Il est fortement recommandé de réaliser en I RM des séquences sagittales en contraste T1, T2 STIR et d associer une injection de gadolinium pour la détection d abcès et d une épidurite, et de réaliser une séquence axiale (A1) Il est recommandé de refaire une IRM 1 à 2 semaines plus tard si la première faite précocément est normale (B2) Si l IRM ne permet pas d affirmer le caractère infectieux d une anomalie discovertébrale, ou si elle est contre indiquée, il est recommandé de réaliser un scanner et/ou une scintigraphie osseuse avec tomoscintigraphie (B2) Il est fortement recommandé, devant des signes neurologiques déficitaires de compression radiculaire ou médullaire, d installation récente, de réliser une IRM en urgence, dans un délai de moins de 6 h (A3) 18/04/07 DU Grenoble

32 Ostéite aiguë ostéomyélite aiguë spondylodiscite aiguë Infection du pied diabétique Infection de matériel étranger Ostéite chronique 18/04/07 DU Grenoble

33 Pied diabétique infecté Question: reconnaitre la localisation osseuse de l infection dans un contexte de souffrance et remaniements morphologiques et structurels 18/04/07 DU Grenoble

34 Infection du pied diabétique 18/04/07 DU Grenoble IRM

35 Pied diabétique infecté 18/04/07 DU Grenoble

36 Pied diabétique infecté 18/04/07 DU Grenoble

37 Pied diabétique infecté 18/04/07 DU Grenoble

38 Pied diabétique infecté 18FDG TEP PET/CT TDM 18/04/07 DU Grenoble

39 Pied diabétique infecté 18/04/07 DU Grenoble

40 Prise en charge du pied diabétique infecté Recommandations pour la pratique SPILF /04/07 DU Grenoble

41 Ostéite aiguë ostéomyélite aiguë spondylodiscite aiguë Infection du pied diabétique Infection de matériel étranger Ostéite chronique 18/04/07 DU Grenoble

42 Ostéïtes & infections de prothèses articulaires 1/ une image radiologique anormale +/- symptomatique est-elle infectieuse? 2 / descellement aseptique de prothèse ou sepsis de prothèse? 01/06/06 Ais l B

43 01/06/06 Ais l B Scand J Infect Dis 2004;36:410-16

44 Ostéïte & infections de prothèses articulaires Nb patients Nb with infection sensibilité spécificité Scand J Infect Dis 2004;36: /06/06 Ais l B

45 01/06/06 Ais l B

46 01/06/06 Ais l B Scand J Infect Dis 2004;36:410-16

47 Infections prothèses totales de hanche Nb inf / Nb sites Sens. Spec. Tc 99 / gallium Kraemer Merkel LM Indium Merkel Glithero Wukich Johnson LM Tc 99 Johnson Palestro 13 / / / 42 8 / 25 7 / 24 9 / 29 9 / / /04/07 DU Grenoble J Bone Joint Surg 1997

48 FDG PET pour différencier infection et descellement aseptique prothèses totales de Hanche 01/06/06 Ais l B

49 01/06/06 Ais l B

50 01/06/06 Ais l B

51 01/06/06 Ais l B BMC Musculoskeletal disorders 2006;7:20

52 27 patients 22 hanches 5 genoux 01/06/06 Ais l B BMC Musculoskeletal disorders 2006;7:20

53 FDG PET scan classification Reinarzt 01/06/06 Ais l B

54 01/06/06 Ais l B BMC Musculoskeletal disorders 2006;7:20

55 01/06/06 Ais l B BMC Musculoskeletal disorders 2006;7:20

56 Valeur diagnostique du PET scan vs Triple Phase Bone Scan dans les descellements de prothèse totale de hanche 70 prothèses 50 symptomatiques 20 asymptomatiques 8 infections Vrais Faux Sensibilité % Spécificité % Précision % TPBS a TPBS b FDG-PET a FDG-PET b a: détection d un processus pathologique b: différenciation entre descellement septique et aseptique Arch Orthop Trauma Surg 2005;125: /06/06 Ais l B

57 Infections de prothèses articulaires et matériel étranger Il n y a pas d outil magique 01/06/06 Ais l B

58 Ostéite aiguë ostéomyélite aiguë spondylodiscite aiguë Infection du pied diabétique Infection de matériel étranger Ostéite chronique 18/04/07 DU Grenoble

59 Ostéïtes & infections de prothèses articulaires 01/06/06 Ais l B