Syndromes Coronariens Aigus non ST + (NSTEMI)

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1 Syndromes Coronariens Aigus non ST + (NSTEMI) Peut on standardiser la prise en charge en urgence? Tahar Chouihed CHU Nancy Hôpital Central SAMU 54 SMUR Nancy Service d Urgence

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3 Nouveau paradigme Il est nécessaire de stratifier le risque hémorragique dans les choix thérapeutiques: Car: Les hémorragies augmentent de façon significative la mortalité Le taux de saignement majeur est plus élevé que le taux de décès à la phase aiguë d un SCA non ST + La prévention des hémorragies est tout aussi importante que celle des récidives ischémiques et influe sur la mortalité

4 Les recommandations QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. DIAGNOSTIC DIFFICILE 15 à20% 2011 Autre diagnostic 85% On ne peut pas traiter tout le monde!!!

5 ECG ECG Disponible en 10 minutes lecture par médecin expérimenté dérivations additionnelles V3R, V4R, V7-9 9 et répété si récidives, H6, H12, sortie Rechercher Sous décallage du ST Sus St transitoire ECG normal n exclu pas le diagnostic

6 ESC guidelines 2011 Importance de la troponine

7 Troponine et SCA ou autre.. Autres causes d élévation de la troponine MAIS reflet d une atteinte myocardique ThygesenK, EurHeart J 2010

8 Nouveau paradigme Il est nécessaire de stratifier le risque hémorragique dans les choix thérapeutiques: Car: Les hémorragies augmentent de façon significative la mortalité Le taux de saignement majeur est plus élevé que le taux de décès à la phase aiguë d un SCA non ST + La prévention des hémorragies est tout aussi importante que celle des récidives ischémiques et influe sur la mortalité

9 ESC guidelines 2011

10 Stratifier le risque ischémique ESC guidelines 2011

11 Moyens thérapeutiques Médicamenteux Anti-ischémiques ischémiques Anti-agrégeants Anticoagulants Techniques de revascularisation Angioplastie coronaire Chirurgie de pontage Stratégie thérapeutique

12 Platelet Activation Mechanisms Thrombin generation Coagulation Thrombin PAR1 Thromboxane A 2 PAR4 TPa x ASPIRIN 5HT Collagen GPVI 5HT 2A PLATELET ACTIVATION ADP P2Y 1 ATP P2X 1 5HT ADP ATP Dense granule ADP x AZD6140 P2Y 12 TICLOPIDINE CLOPIDOGREL PRASUGREL ACTIVE METABOLITE AZD6140 CANGRELOR Shape change Alpha granule Coagulation factors Inflammatory mediators Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12: Amplification α IIb β 3 α IIb β 3 Fibrinogen x Aggregation α IIb β 3 GP IIb/IIIa ANTAGONISTS

13 Place des antiagrégants plaquettaires ESC guidelines 2011

14 Aspirin in the Treatment of ACS Risk ratio % CI Placebo Probability of Death or MI Aspirin 75 mg Months Wallentin LC, et al. J Am Coll Cardiol. 1991;18:

15 Place des antiagrégants plaquettaires ESC guidelines 2011

16 CURE Patients with Acute Coronary Syndrome (unstable angina or non-st-segment elevation MI) Clopidogrel 300 mg loading dose R Day 1 Placebo loading dose Discharge Visit R = Randomization * In combination with other standard therapy 1 m. Visit 3 m. Visit 6 m. Visit 9 m. Visit 12 m. or Final Visit Clopidogrel 75mg q.d. + ASA mg q.d.* (6259 patients) 3 months double-blind treatment 12 months Placebo + ASA mg q.d.* (6303 patients) The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:

17 Publication of Primary Results Slides and Full Listing of Trial Participants at

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19 E xclud e A ge < 21 Any contra-ind to Enox Hem stroke< 12 mo. Creat> 3 mg/dl/265 umol/l S tud y D esign: R an d om ized, D o u b le B lin d P Patients with N NSTE S A ACS, C S, C Chest discomfort < 24 hoursh 2 of 3: A ge> 60, S T S egm ent, cardiac m arkers R and domm ize A S A, C lop p, p, G P IIb/IIIa,, planned p n nee d Cath a /P C I as a s p pee er r local practice F Fon daparinarin ux 2.5 m g sc c ono nce daily N = 20,000 E n noxaparin arin 1 m g/kg g sc tw ice d daily P C I <6 h: h IV Fonda d a 2.5 m g P C I< 6 h, h No N o additional a a l UFHU F H without w u t IIb /IIIa, 0 w ith IIb/IIIa P C I >6 h, h IV U FHF H P C I> 6 h: h IV Fonda d a 2.5 m g w ith W ith IIb/IIIa 65 U /kg and a 5.0 mg m g without w t IIb /IIIa Without W t IIb/IIIa 100 U /kg O u tcom es Prim P ary: : Efficacy fficacy: : Death,, M I, refractory ischemia ia at 9 d days S a afety: : M ajor bleeding at 9 days Risk benefit: Death, M I, refractory ischemia, ia,, m ajor bleeds 9 days S econ ond dary: Above A & each com ponent nt t separately at t da y 30 & 6 m onths s H ypo othesis: First test non-inferiority, then test superiority Les anticoagulants

20 En pratique. Comment pouvoir appliquer ces recommandations?

21 Quel médicament utiliser? Quand le donner? Traitement adjuvant en urgence Inhibition plaquettaire Risque hémorragique Risque ischémique Bénéficier de l efficacité supérieure en limitant les risques Identifier les patients plus ou moins bon candidats

22 Risque Ischémique Risque d hémorragie* Élevé Bas Elevé?? Bas?? * Injection IV Angio dans les 120 min * Elevé si 2 critères: Creatinine clearance < 30mL/min, Antcd d hémorragie, Femme, Age >75 Abord fémoral. Angio Précoce<24 à 72h Angio différée

23 ESC guidelines 2011 Les recommandations

24 ESC guidelines 2011 Les recommandations

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27 Questions Place des P2Y12? Pourrait on imaginer de différer leur prescription? Stratification du risque Hémorragique (Valeur non objective) Comment l intégrer? Ischémique: Ne faudrait il pas un autre score que Grace? Faut il un score diagnostic adapté aux urgences?

28 ACCOAST Trial Design NSTEMI / Troponin+ ( 1.5 timesuln locallab value) Clopidogrel naive or on long term clopidogrel 75mg Randomize 1:1 Double-blind n~4100 (event driven) Prasugrel 30 mg (Pretreatment) Coronary Angiography Prasugrel30 mg PCI Inactive (No pretreatment) Coronary Angiography Prasugrel60 mg PCI Prasugrel10 mg or5 mg (basedon weightand age) for30 days Primary Endpoint CV Death, MI, Stroke, Urgent Revascularization, GP IIb/IIIa inhibitor bailout at 7 days

29 TRILOGY ACS TaRgeted platelet Inhibition to clarify the Optimal strategy to medically manage Acute Coronary Syndromes

30 TRILOGY ACS - Primary Objective Test the hypothesis that prasugrel and aspirin is superior to clopidogrel and aspirin in the treatment of medically managed subjects enrolled within 10 days of the unstable angina/non-st-segment elevation myocardial infarction (UA/NSTEMI) index event. Composite primary endpoint: First occurrence of CV death, MI or stroke

31 Study Design Medically Managed UA/NSTEMI Patients N 10, 300 Randomization Stratified by: Age; Country, Prior Clopidogrel Rx (Primary analysis cohort Age < 75 yrs) < 75 yrs = yrs ~ 2500 Med Management Decision 72 hrs (Clopidogrel Naïve) Med Management Decision 10 days (Clopidogrel Started 72 hrs OR on Chronic Clopidogrel) Clopidogrel 300 mg LD + 75 mg MD Low Dose ASA + Low Dose ASA + Prasugrel 30 mg LD + 5* or 10 mg MD Clopidogrel 75 mg MD Minimum Rx Duration: 6 months; Maximum Rx Duration: 30 months Primary Efficacy Endpoint: CV Death, MI, Stroke Prasugrel 5* or 10 mg MD * For subjects < 60 kg or 75 years

32 CONCLUSION

33 SCA ST + ou STEMI IL EST URGENT DE TRAITER ET DE REPERFUSER

34 SCA NON ST + ou NSTEMI IL PEUT ETRE URGENT D ATTENDRE POUR DIAGNOSTIQUER CORRECTEMENT STRATIFIER CORRECTEMENT ORIENTER CORRECTEMENT