CARCINOSE PÉRITONÉALE D ORIGINE GYNÉCOLOGIQUE

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1 CARCINOSE PÉRITONÉALE D ORIGINE GYNÉCOLOGIQUE LS Fournier, S Bennani, AS Bats, M Brisa, F Lecuru, C Bensaid, F Chamming s Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France

2 IMAGERIE DES CANCERS DE L OVAIRE Echographie IRM TDM Diagnostic positif Bilan Stadification

3 CE QU IL FAUT SAVOIR Cancer ovaire = trompe = primitive péritoneal Même traitement Carcinome épithélial (95%) Séreux de haut grade (70%) Autres cancers gynécologiques? Séreux traité comme ovaire Autre = maladie métastatique

4 2013 REVISED FIGO CLASSIFICATION Stade IV: métastase parenchymateuse ou extension extra-abdominales Stade III: extension péritonéale en dehors du pelvis ou metastases ganglionnaires rétropéritonéales Stade II: extension pelvienne Stade I: limité aux ovaires ou trompes

5 FACTEURS PRONOSTIQUES Stade initial Stade au diagnostic Surive à 5 ans Stade I 93% Stade II 70% Stade III = extension péritoneale abdominale 37% Stade IV 25% > 70% patients

6 FACTEURS PRONOSTIQUES Stade initial Caractère complet de la chirurgie de cytoréduction Chirurgie minimale: Hystérectomie totale + Annexectomie bilatérale + Omentectomie infragastrique + Appendicectomie + Curages pelvien et lomboaortique Chirurgie radicale: pelvectomie postérieure (Hudson), péritonectomies Chirurgie supra-radicale: chirurgie radicale + résections digestives extensives et chirurgie susmésocolique

7 STRATEGIE THERAPEUTIQUE TDM Laparoscopie exploratrice Résécable Non résécable Chirurgie initiale Conversion en laparotomie Chirurgie de cytoréduction Chimiothérapie néoadjuvante TDM Laparoscopie exploratrice Chirurgie d intervalle à 3 ou 6 cures si possible

8 FACTEURS PRONOSTIQUES Stade initial Caractère complet de la chirurgie de cytoréduction Rôle de l imagerie Détection de la carcinose péritonéale Stadification préliminaire

9 DIAGNOSTIC POSITIF Possibilité de biopsie pour histologie

10 FACTEURS PRONOSTIQUES Stade initial Caractère complet de la chirurgie de cytoréduction Rôle de l imagerie Détection de la carcinose péritonéale Stadification préliminaire Préparation de la chirurgie Maladie aveugle en coelioscopie Localisations potentiellement non résécables Maladie résecable mais nécessitant une expertise chirurgicale

11 DETECTION DE LA CARCINOSE PERITONEALE

12 TECHNIQUE Pour le bilan d extension d un cancer de l ovaire, il faut: A. Un passage sans injection? B. Une opacification digestive haute? C. Une opacification digestive basse? D. Un temps tardif?

13 TECHNIQUE Pour le bilan d extension d un cancer de l ovaire, il faut: A. Un passage sans injection? B. Une opacification digestive haute? C. Une opacification digestive basse? D. Un temps tardif?

14 TECHNIQUE Injection d agent de contraste

15 CT TECHNIQUE Injection d agent de contraste Opacification orale +++

16 CT TECHNIQUE Injection d agent de contraste Opacification orale +++ SAUF

17 CT TECHNIQUE Injection d agent de contraste Opacification orale +++ Epaisseur de coupes = 2mm Reconstructions coronale (& sagittale)

18 DETECTION DE LA CARCINOSE PAS DE CARCINOSE CARCINOSE UNIQUEMENT PELVIENNE (STADE II) CARCINOSE EXTRA-PELVIENNE (STADE III)

19 SÉMIOLOGIE DE LA CARCINOSE La carcinose péritonéale en scanner peuvent avoir plusieurs formes : Nodules ou masses Plaques Infiltration ou épaississement Ascite

20 PÉRITOINE PELVIEN (STADE II)

21 LOCALISATIONS PRÉFÉRENTIELLES La localisation la plus fréquente de carcinose péritonéale extra-pelvienne (stade III) est?

22 Espace sousphrénique droit STADE III? Gouttière paracolique Grand omentum Gouttière paracolique N=61 pts Grand omentum 87% Gouttière paracolique D Gouttière paracolique G Espace sousdiaphragmatique D 74% 64% 46% Surface foie D 43% Fréquence cumulative 100% Thèse de médecine S Bennani Cul-de-sac de Douglas Adapté de S Taieb

23 GRAND OMENTUM Laparoscopic view FACILE O M E N T U M

24 GRAND OMENTUM

25 GRAND OMENTUM DIFFICILE

26 GOUTTIÈRES PARACOLIQUES FACILE

27 GOUTTIÈRES PARACOLIQUES DIFFICILE

28 ESPACE SOUS-PHRENIQUE DROIT

29 SCALLOPING FACILE

30 SCALLOPING DIFFICILE

31 RECONNAITRE L ATTEINTE PERITONEALE ATTENTION AUX PIEGES!

32 METASTASES HEPATIQUES (STADE IV)?

33 NON! STADE III

34 METASTASES HEPATIQUES (STADE IV)?

35 METASTASES HEPATIQUES? NON! STADE III

36 ADENOPATHIES?

37 PETIT OMENTUM NON!

38 LIGAMENT FALCIFORME Revêtement péritonéal

39 LOCALISATIONS POTENTIELLEMENT NON RESECABLES & PREPARATION DES DIFFICULTES CHIRURGICALES

40 LOCALISATIONS NON RESECABLES Laquelle des localisations suivantes EST UNE LIMITE pour la résection chirurgicale complète?: A. Le péritoine du hile hépatique? B. Le trigone vésical? C. L atteinte de la charnière sigmoïdienne? D. Le mésentère?

41 LOCALISATIONS NON RESECABLES Laquelle des localisations suivantes N EST PAS UNE LIMITE pour la résection chirurgicale complète?: A. Le péritoine du hile hépatique? B. Le trigone vésical? C. L atteinte de la charnière sigmoïdienne? D. Les adénopathies lombo-aortiques?

42 PREPARER LA CHIRURGIE Localisations possiblement non résécables Maladie extra-abdominale (sauf plèvre) Métastases parenchymateuses Adénopathies sus-rénales Racine du mésentère > 3 segments digestifs Atteinte vésicale (trigone) Moins formelles: «Hile hépatique» (petit omentum) Variantes anatomiques

43 STADE IV RESECABLE Atteinte pleurale Implant ombilical Métastases hépatiques NON RESECABLE

44 ADENOPATHIES Adénopathies sus-rénales NON RESECABLE Adénopathie cardiophrénique

45 MÉSENTÈRE Nodules FACILE

46 MÉSENTÈRE DIFFICILE Stranding

47 ANSES DIGESTIVES

48 ANSES DIGESTIVES

49 ATTEINTE VESICALE IRM

50 VARIANTES ANATOMIQUES Pour le curage lombo-aortique +++ Veine rénale gauche rétro-aortique Artères rénales accessoires Variantes urétérales (duplicité ou bifidité)

51 ALTERNATIVES AU SCANNER

52 AUTRES TECHNIQUES TEP / TEP-CT Apport du TEP corps entier dans la stadification est controversé. Excellents résultats rapportés Se=88%, Sp=88% Apport supplémentaire de la TEP? Non recommandé / ACR

53 TEP-TDM 18 FDG Métastases hépatiques Foyers de carcinose Absence de fixation pulmonaire Absence de fixation osseuse Intérêt pour: - Adénopathies - Localisations difficiles (hile hépatique) - Atteinte extra-abdominale

54 PLACE DE L IRM Performances identiques à la TDM (?) Proposée comme technique alternative si contreindication à la TDM (iode) Contribution des séquences de diffusion? = TEP?

55 IRM DE DIFFUSION Séquence de diffusion = CAD pour détecter la carcinose Limites: Organes spontanément en hypersignal rate, anses, ascite Mauvaise résolution spatiale

56 IRM DE DIFFUSION: PETIT OMENTUM

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69 CORRÉLATION MORPHOLOGIQUE

70 INTERET DE L IRM? Pelvis (vessie +++) Digestif Surface hépatique Récidive: isolée? Condition: qualité d acquisition

71 PLACE DE CHAQUE TECHNIQUE? Schmidt S et al. Clin Nucl Med 2015 Michielsen K et al Eur Radiol 2014 Peritoneal carcinomatosis in primary ovarian cancer staging: comparison between MDCT, MRI, and 18F-FDG PET/CT. N=15 N= sites comparés selon PCI IRM plus sensible TEP plus spécifique Mais différences pas significatives CT Whole-body MRI with diffusionweighted sequence for staging of patients with suspected ovarian cancer: a clinical feasibility study in comparison to CT and FDG-PET/CT. Stadification péritonéale: IRM > CT et TEP Adénopathies: IRM = TEP > CT Métastases: IRM = TEP > CT

72 MROC STUDY FLOW CHART Andrea Rockall Imperial College London Patient identified at MDT or clinical visit Patient not fit for surgery NOT ELIGIBLE Patient fit for surgery Patient consented, baseline information collected, eligibility confirmed and patient enrolled mpmri Scan Local MDT Meeting 1 1. Staging & Treatment Plan CT alone 2. Decision suitable for surgery or not 3. Critical Findings revealed 4. Has treatment plan changed? Not suitable for surgery Local MDT Meeting 2 (3 Months) 1. Staging & Treatment Plan mpmri alone 2. Staging & Treatment Plan CT / mpmri Imaging Reporting 1. CT Report 2. mpmri Critical Findings Report 3. mpmri full Report 4. CT/mpMRI Report Suitable for surgery Surgery Histopathology External MDTs S-MDT C-MDT Meeting 1 Meeting 1 Meeting 2 Meeting 2 Follow-Up 6 months Local MDT Meeting 3 (6 months) Final case review of all available clinical and imaging data Meeting 3 Meeting 3

73 MROC STUDY FLOW CHART Andrea Rockall Imperial College London WILL THIS DIAGNOSTIC IMPACT TRANSLATE INTO IMPACT ON TREATMENT PLANNING? More peritoneal sites of disease may be shown and some masses may be characterized more accurately How often will this correctly change patient management? Can inappropriate or over-extensive surgery be prevented? Would some additional patients be offered surgery if MRI was used?

74 TAKE HOME MESSAGES 70% cancers de l ovaire sont découverts stade III Diagnostic positif d extension péritonéale (stade avancé) Reconnaitre l atteinte péritoneale Grand omentum Gouttières paracoliques Espace sous-phrénique droit La plupart des lesions seront péritonéales Préparer la chirurgie Localisations possiblement non résécables Atteinte extra-abdominale Métastases parecnhymateuses Adénopathies sus-rénales Racine du mésentère > 3 segments digestifs Atteinte vésicale (trigone) («Hile hépatique») Variantes anatomiques

75 MERCI