Key-words: myocardial infarction, reperfusion therapy, thrombolysis, percutaneous coronary intervention (PCI)

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Tristan Gignac
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1 Caractéristiques et suivis des patients admis pour un infarctus du myocarde avec sus-décalage persistant du segment ST (STEMI) non traités par une stratégie de reperfusion. Résultats du registre belge STEMI Antoine de Meester, pour le BIWAC (groupe belge interdisciplinaire de cardiologie aiguë) ( Service de cardiologie, Hôpital de Jolimont, Haine Saint Paul. Résumé Les récentes recommandations confirment la nécessité d un traitement de reperfusion, si possible par PCI primaire, chez tout patient souffrant d infarctus du myocarde de type STEMI. Malheureusement, beaucoup de patients éligibles ne bénéficient encore d aucune stratégie de reperfusion. Le but du travail est d évaluer les causes d absence de traitement de reperfusion en cas de STEMI et la mortalité hospitalière. Les données proviennent du registre STEMI belge. Près de 5672 patients sont inclus dans ce registre prospectif, entre 2007 et Seuls 7.2% des patients ne vont pas bénéficier d un traitement de reperfusion ; les raisons principales sont un délai tardif d admission à l hôpital et l association âge / comorbidités. Dans ce groupe non reperfusé, les patients sont plus âgés, plus de femmes, avec des caractéristiques cliniques plus sévères. La mortalité est plus élevée en l absence de traitement de reperfusion (17.9% vs 6.3%), quelque soit le délai de ce traitement. Key-words: myocardial infarction, reperfusion therapy, thrombolysis, percutaneous coronary intervention (PCI) Ce travail fut présenté lors d une session de la société belge de cardiologie, le 29 janvier 2010 à Bruxelles. Les données du registre belge sur les infarctus du myocarde avec sus-décalage persistant du segment ST (STEMI) ont été analysées. Ce registre STEMI existe depuis mi- 2007, est prospectif et est obligatoire pour tous les centres de cardiologie (programme de soins de type A), à la demande du ministère de la santé. Le collège de cardiologie a mandaté le Professeur Marc Claeys (UZ Antwerpen) et le BIWAC comme comité d organisation*. Les items du CRF (Case Report Form) sont complétés via un site Internet, conçu par une compagnie professionnelle indépendante (Lambda plus) ; ils comprennent les caractéristiques du patient à l admission, la stratégie de reperfusion et le suivi hospitalier (ou à 30 jours) (figure 1). Ce registre a reçu l approbation du comité d éthique central. Le comité d organisation a proposé, avant toute inclusion dans le registre, dans chaque province, une/plusieurs réunion(s) pour expliquer le but du registre et rappeler les recommandations du traitement des STEMI. Les récentes recommandations sur les STEMI confirment la nécessité d un traitement de reperfusion coronaire pour tout patient admis avec une douleur ou gène précordiale, d une durée de moins de 12 heures, avec à l électrocardiogramme 12-dérivations (ECG) soit un STEMI, ou un nouveau (suspecté) bloc de branche gauche (BBG) (1). La reperfusion pourra, par ailleurs, se faire pour un délai de douleurs supérieur à 12 heures, dans les cas de persistance d ischémie myocardique clinique ou objectivée à l ECG. L étude BRAVE-2 montre même le bénéfice d une intervention coronaire percutanée (PCI) avec STENT et abciximab pour un délai de douleur allant jusqu à 48 heures (2). Cependant, de nombreux patients STEMI, admis dans les délais optimaux, ne sont pas traités par une stratégie de reperfusion, à savoir soit une PCI primaire, soit une thrombolyse

2 intraveineuse. Le registre européen EHS-ACS-II, réalisé en 2004, montre que 39% des patients STEMI ne sont pas reperfusés, malgré les recommandations (3). Une très récente étude (EHS - ACS snapshot 2009) montre que 30% des patients ne reçoivent toujours pas de traitement à ce jour! (4). En Europe, de nombreuses disparités existent entre les pays, selon les sources : registres ou opinion de leaders. L incidence d absence de traitement de reperfusion (no-rt) est de 5% en Hollande, 20% en Espagne, 27% en Allemagne, 39% en Italie et 80% en Russie. La no-rt chez les patients avec STEMI est associée à un plus mauvais pronostic. Deux études, publiées par Gitt et Danchin, montrent que la mortalité hospitalière est plus de deux fois plus importante en cas de no-rt ; la survie à long-terme est également plus faible (5-6). De nombreuses raisons sont évoquées pour la no-rt : patients âgés, sexe féminin, délai de présentation tardif, absence de douleur à l admission, co-morbidités importantes. Le but du travail actuel était de documenter objectivement, grâce au registre STEMI, les caractéristiques des patients, et notamment le score de risque TIMI, les stratégies de traitement en Belgique (spécialement la no-rt), et la mortalité hospitalière. Les items du score de risque TIMI sont montrés à la figure 2 ; il existe une relation directe entre le score de risque et le décès hospitalier. Pendant la période , 5672 patients avec STEMI, provenant de 82 hôpitaux, sont inclus dans l étude. Seuls 408 patients (7.2%) ne sont pas traités par une stratégie de reperfusion, parmi laquelle 81,5% de PCI primaire (et/ou PCI facilitée par inhibiteurs de la GP IIb/IIIa) et 11.3% de thrombolyse (et/ou PCI de sauvetage après échec de lyse). Les raisons principales de no-rt sont l admission tardive dans 74.8% (le délai «tardif» est laissé à l appréciation du cardiologue), ainsi que l âge avancé et les co-morbidité dans 18%. Certaines disparités régionales existent. Nous avons comparé les caractéristiques des deux groupes de patients : ceux traités par une stratégie de reperfusion (PCI primaire ou thrombolyse) et les patients non traités (no-rt) (figure 3). Les facteurs associés à une no-rt sont l âge avancé (surtout après 80 ans), le sexe féminin, et un score de risque TIMI plus élevé ; une classe Killip > 1, la présence d un choc, un STEMI de localisation antérieure ou un BBG, une durée totale d ischémie > 4 heures ou la nécessité de réanimation cardiopulmonaire, sont plus fréquents dans le groupe non reperfusé. Les centres avec capacité de PCI primaire proposent plus souvent une stratégie de reperfusion. Le décès hospitalier est plus important dans le groupe de no-rt (17.9% versus 6.3%). Après ajustement dans un modèle de régression logistique incluant l âge, le sexe, la tension artérielle, la classe Killip, le score de risque TIMI, et la localisation du STEMI, une mortalité hospitalière très significative entre les deux groupes est confirmé (p< 0.001, OR=2.73, CI= ). Le taux de décès varie selon le score de risque TIMI ; il est surtout majeur lorsque ce score est supérieur à 4 (figure 4). Le taux de décès est également dépendant de la durée d ischémie myocardique (temps entre le début du STEMI et le succès de la reperfusion) ; quelque soit son délai, un traitement améliore survie, même chez les patients admis tardivement, par exemple plus de 12 heures (figure 5). En conclusion : 1. Le décès hospitalier de patients STEMI non sélectionnés est trois fois supérieur chez les patients sans traitement de reperfusion (18% versus 6%) 2. Une présentation tardive (même subjective) reste la raison la plus fréquente de no-rt ; dans ce cas, même après 12 heures, une stratégie de reperfusion améliore la survie.

3 3. L adhérence aux recommandations classiques de traitement des STEMI est capitale ; les cardiologues et urgentistes doivent travailler ensemble pour améliorer la prise en charge et surtout le délai du traitement. 4. Dans ce registre belge, nous objectivons un pourcentage plus élevé de patients STEMI traités que dans le registre européen de 2004 ou le registre américain de Références 1. Van de Werf F, Bax J, Betriu A et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008; 29: Schömig A, Mehilli J, Antoniucci D et al. Mechanical Reperfusion in Patients with Acute Myocardial Infarction Presenting More Than 12 Hours From Symptom Onset: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2005; 293: Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, Bueno H, Danchin N, Filippatos G et al.the second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in Eur Heart J 2006; 27: Tatu-Chitoiu G, Birkhead J, Lindahl B, et al. Euro heart survey acute Coronary Syndrome snapshot 2009 : management and in-hospital outcome of STEMI throughout ESC member countries. Abstract submitted to ESC congress Gitt A, Senges J. The patient with acute myocardial infarction who does not receive reperfusion treatment. Heart : Danchin N, Blanchard D, Steg P, et al. for the USIC Investigators Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction on 1-year outcome. Circulation 2004; 110: *Remerciement aux membres du comité d organisation du registre STEMI : MJ.Claeys, S.Gevaert, P.Evrard, P.Dubois, P.Vranckx, P.Coussement, B.Foading, C.Beauloye, M.Renard, P.Sinnaeve, H.De Raedt, J.Boland, S.Hellemans, C.Covens, K.Dujardin, J.Dens.

4 Figures : légendes Figure 1 : Items du CRF à remplir pour tout patient STEMI

5 Figure 2 : Score de risque TIMI pour évaluer la mortalité à 30 jours Figure 3 : caractéristiques des deux groupes de patients : ceux traités par une stratégie de reperfusion (PCI primaire ou thrombolyse) (RT) et les patients sans traitement de reperfusion (no-rt).

6 Figure 4 : Relation entre le score de risque TIMI et la mortalité hospitalière parmi les patients traités (RT) et sans traitement de reperfusion (no-rt) Figure 5 : relation entre le taux de décès et le temps d ischémie myocardique en heures chez les patients traités (RT) ou non (no-rt) par une stratégie de reperfusion.

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