Implication du pharmacien dans la gestion des risques PD Dr Pascal BONNABRY

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1 Implication du pharmacien dans la gestion des risques 11 èmes journées franco-suisses de pharmacie hospitalière

2 Risques Médicaments effets indésirables pharmacovigilance processus médicaments «iatrovigilance» information infovigilance Sang hémovigilance Dispositifs médicaux matériovigilance Infections nosocomiales infectiovigilance

3 To err is human... Evénements indésirables dans % des hospitalisations % des événements conduisent à la mort Extrapolation: à décès aux USA chaque année (erreurs de médication: 7 000)! 8ème cause de mortalité (accidents de la route , cancer du sein , SIDA ) Equivalent d un BOEING 747 qui s écrase tous les 2 jours... To err is human, IOM, 1999

4 Fiabilité des activités Bracco D, MedHyg 2002;60:365-70

5 Contexte de santé publique USA réduire de 50% les erreurs médicales en 5 ans en faire une priorité et s en donner les moyens admettre et respecter les limites des capacités humaines dans l organisation des processus de soins promouvoir un réel travail d équipe permettant un contrôle mutuel anticiper l imprévu en admettant que toute technologie génère de nouvelles erreurs créer un climat d apprentissage permanent à partir des erreurs observées To err is human, IOM, 1999 Report to the President, QuIC, 2000

6 Contexte de santé publique Grande-Bretagne Création d une National Patient Safety Agency au sein du NHS (récolte d incidents, analyse, buts nationaux) 4 objectifs spécifiques 0 décès par injection spinale accidentelle (fin 2001) - 40% d incidents médicamenteux sérieux (fin 2005) - 25% du nombre de litiges dans le domaine de l obstétrique (fin 2005) 0 suicides de patients psychiatriques par pendaison dans les unités de soins (mars 2002) Building a safer NHS for patients, NHS, 2001

7 Contexte de santé publique France Autorités de tutelle: pas d action structurée Initiative privée: AAQTE déclaration d incidents analyse recommandations à venir peu de reconnaissance officielle Hôpitaux: implication des pharmaciens dans la gestion des risques

8 Contexte de santé publique Suisse faible orientation sécurité, mais exigences qualité: «Les fournisseurs de prestations élaborent des programmes en matière d exigences de la qualité des prestations» (OAMal, art. 77, 1995) Convention cadre hôpitaux-assureurs (1997) Concept de gestion de la qualité GSASA (2001) obligation d annoncer (LPTh, art. 59, 2000) pharmacovigilance matériovigilance

9 Contexte de santé publique Si les autorités sanitaires sont peu actives, la pression d évolution pourrait venir: des assurances remboursement lié à la démonstration de la qualité des prestations des patients exigence de sécurité poursuite en cas de dommages des directeurs d hôpitaux (?) image de l hôpital, exposition aux medias économicité des prestations

10 Rôle du pharmacien «A la pointe du management du processus et du risque médicamenteux» Etre leader dans le domaine connaissance de l ensemble du processus permet de développer de nouvelles activités (production, clinique) activité prioritaire ( médecins, infirmières) mais leader ne signifie pas faire tout seul!

11 Comprendre Agir

12 Pourquoi? Pourquoi l erreur s est-elle produite? Parce que les processus sont complexes! Parce que nous sommes des êtres humains! Erreur Défaillance Accident Incident

13 Processus médicament à l hôpital (distribution globale) Fournisseur Pharmacie centrale Unité de soins Prescription Achat Distribution Stockage Stockage Stockage Choix Fabrication Transcription Préparation Administration Suivi traitement

14 Bates D, JAMA 1995;274:29-34 Répartition des erreurs (observation) Prescription 49% Retranscription 11% Préparation 14% Administration 26%

15 Types d erreur (déclaration spontanée) USP MedMARx (rapport 2000) Omission 29% Mauvaise dose/quantité 23% Médicament non prescrit 15% Erreur de prescription 10% Mauvais horaire 8% Dose supplémentaire 7% Mauvais patient 5% Mauvaise forme pharmaceutique 5% Mauvaise voie 2% n=

16 Défaillances actives Liées aux opérateurs Causes immédiates des incidents 3 types: erreurs d attention (défaillance dans l exécution d une tâche de routine) erreurs de raisonnement (défaillance dans les solutions apportées à un problème) infractions

17 Défaillances latentes Liées au management, à l ergonomie, à la conception de l activité ou à la maintenance Présentes de longue date Causes racines des incidents Provoquent les défaillances actives et/ou en amplifient les conséquences

18 Swiss-cheese model Reason J, BMJ 2000;320:768-70

19 Autres disciplines Aviation 70% des accidents = erreurs humaines, avec des conséquences très visibles Actions: progrès technologiques procédures formation (simulation) déclaration spontanée d incidents et presqueincidents + analyse Helmreich R, BMJ 2000;320:781-5 Résultats: taux d accident/vols 1 : (1976) 1 : (1999) To err is human, IOM, 1999

20 Autres disciplines Anesthésiologie Années : coût élevé des assurances pour couvrir les incidents Emergence de leaders: prise de conscience Actions: améliorations technologiques édition de standards et de guidelines prise en compte des facteurs humains institutionnalisation du thème de la sécurité Gaba D, BMJ 2000;320:785-8 Résultats: mortalité (décès/anesthésies) 1 : (1980) 1 : (2000) To err is human, IOM, 1999

21 Comprendre Agir

22 Culture de l erreur Approche négative INDIVIDUELLE Approche positive SYSTEMIQUE infaillibilité et omniscience faute / culpabilité silence problème individuel faillibilité, savoir limité erreur / victime publicité problème collectif «Plus jamais ça»

23 Stratégie globale Approche systémique interdisciplinaire Déclaration d incidents et presque-incidents (rétrospectif) récolte analyse de causes racines mise en place de mesures correctrices Amélioration prospective des processus audit, analyse de risque sécurisation du processus formation du personnel

24 Déclaration d incidents Incidents et presque-incidents Faits graves déclaration spontanée obligatoire déclarateur anonyme nominal gestion services direction analyse cause-racine cause-racine pluridisciplinaire pluridisciplinaire suivi «never-again» responsabilité? conséquence non punitif suite pénales sanctions possibles

25 Actions correctives et préventives Objectifs Fiabiliser toutes les étapes Réduire les possibilités de défaillances simplification, informatisation, nb. médicaments, détrompeurs Rendre les défaillances visibles (possibilité de les détecter) contrôle ultime Minimiser les conséquences des défaillances prendre en charge l incident

26 Fiabiliser toutes les étapes Processus comprenant 100 étapes nombre d étapes nombre d étapes fiabilité totale fiables à 99% fiables à 99,9% du processus ,6% ,0% ,5% ,4%

27 Solutions concrètes Fournisseur Pharmacie centrale Unité de soins Prescription Achat Distribution Stockage Stockage Stockage Choix Fabrication Transcription Préparation Administration Suivi traitement

28 Solutions concrètes Fournisseur Stockage Choix Achat Pharmacie centrale Stockage Distribution Fabrication Choix nombre ressemblance Fabrication sécurité interne étiquetage Stockage gestion prof. Distribution individualisé (pharmacie, US)

29 Solutions concrètes Stockage méthode appro. organisation Prescription informatisation pharmacien Transcription supprimer Unité de soins Distribution Stockage Prescription Transcription Préparation Administration Suivi traitement

30 Solutions concrètes Préparation standardiser centraliser (cytos, CIVAS) étiquetage Administration contrôle ultime pharmacien Unité de soins Distribution Stockage Prescription Transcription Préparation Administration Suivi traitement pharmacien Suivi traitement

31 Solutions concrètes Fournisseur Pharmacie centrale Unité de soins Prescription Achat Distribution Stockage Stockage Stockage Choix Fabrication Transcription Préparation Administration Suivi traitement

32 Par où commencer? Par le début du processus prescription Par les processus à haut risque chimiothérapies Par les lieux à haut risque soins intensifs, pédiatrie, anesthésiologie, Par les molécules à haut risque potassium, héparine, insuline, morphine, Par les voies d administration à haut risque intrathécal, intraveineux

33 De l incident à la solution... Vancomycine injectable néonatal Déclaration d incident Administration d une forte surdose de vancomycine à un enfant prématuré la préparation de doses faibles (10-20 mg) se fait par dilution d une fiole de 500 mg reconstituée

34 De l incident à la solution... Vancomycine injectable néonatal Analyse de cause racine Pas de dosage de vancomycine pédiatrique Opération de dilution compliquée et différente pour chaque posologie Stress lié à la situation clinique (infection sévère) Stress lié aux conditions de travail

35 De l incident à la solution... Vancomycine injectable néonatal Mesure corrective Avoir une forme adaptée à disposition industrie: pas d intérêt pharmacie: développement d une seringue «prête à l emploi» de 50 mg/10ml Evaluer la nécessité d une approche similaire pour d autres médicaments

36 Analyse du processus dans son ensemble Chimiothérapies prescription standardisée prescription informatisée transcriptions supprimées reconstitution centralisée intrathécal traité séparément traçabilité des productions transport check-liste avant administration contrôle ultime avec codes barres pharmacien sur site filière d élimination des déchets procédure en cas d extravasation

37 Le processus «idéal»? Nouveaux risques?

38 Résumé Approche multidisciplinaire Rétrospective + prospective Analyse des processus dans leur ensemble Simplification et fiabilisation de toutes les étapes Commencer par les problèmes les plus critiques Ne pas oublier les solutions simples en attendant le «high-tech» Renforcer la formation

39 Epilogue Où serons-nous dans 10 ans???

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