Prise en charge chirurgicale et principes généraux de reconstruction. Dr J-R GARBAY Avril 2016

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1 Prise en charge chirurgicale et principes généraux de reconstruction. Dr J-R GARBAY Avril 2016 La chirurgie a un rôle thérapeutique majeur. Est devenue en 15 ans très spécialisée. Grandes améliorations esthétiques: Oncoplastie Reconstruction immédiate Le ganglion sentinelle. 1/REPGLSEN/PHM/CC/ Un travail d équipe.

2 MASTECTOMIE Glande ectodermique Plan postérieur PAS de plan antérieur Le geste oscille entre la nécrose cutanée ou le reliquat glandulaire!! Radicalité 2/REPGLSEN/PHM/CC/ macroscopique

3 CRITERES ET LIMITES DE LA MASTECTOMIE Doit être macroscopiquement complète +/- difficile. La récidive locale après mastectomie vient de la biologie tumorale, de cellules circulantes sauf si le chirurgien en a laissé!! Cas particuliers: mastectomie économe de peau avec RMI. M. ss cutanée : MEP avec conservation de l aréole. 3/REPGLSEN/PHM/CC/

4 LE TRAITEMENT CONSERVATEUR DES TUMEURS PALPABLES Quel est / sont le(s) critères pour conserver un sein? T centrale de 25 mm rétro-aréolaire avec rétraction mammelonaire, N1; grade III - TSG 90C CAT? T de 25 mm du QSE N0 grade I -TSG 85 A CAT? Décision partagée pour la conservation! 4/REPGLSEN/PHM/CC/

5 La synergie oncoplastique Intégration grandissante des techniques de plastie => Utilisation des techniques de plastie standard; => Puis création de techniques dédiées!! => Evolution des techniques d exérèse «simples»: incisions, remodelage. => Apparition des mastectomies économes de peau. => Puis des conservations de PAM! Amélioration des résultats esthétiques, augmentation des possibilités de conservation. Amélioration des résultats carcinologiques: non validé. 5/REPGLSEN/PHM/CC/

6 LE TRAITEMENT CONSERVATEUR DES TUMEURS PALPABLES La limite n est plus la taille tumorale, mais Exérèse satisfaisante Résultat esthétique correct Il y a donc la tumeur et le sein à prendre en considération. 6/REPGLSEN/PHM/CC/

7 - Les moyens d un résultat carcinologique correct Permettre une analyse correcte des marges. 7/REPGLSEN/PHM/CC/

8 8/REPGLSEN/PHM/CC/ La marge du chirurgien est en cm. La marge du pathologiste est en mm.

9 Les marges chirurgicales. Limites anatomiques superf/prof : peau et muscle. Donc surtout les limites latérales. Difficultés anapath. variables en extemporané. Besoin d un C.R. anapath indiquant la distance minimale en mm, le degré extension, le type histologique. 9/REPGLSEN/PHM/CC/

10 R.L. après TT conservateur Quels sont les taux à 5 et 10 ans? Quels sont les 3 F.R. indépendants de R.L.? Une R.L. après TT C. s accompagne-t-elle d une diminution des chances de survie / mastectomie d emblée? Une R.L. après mastectomie s accompagne-t-elle d une diminution des chances de survie? 10/REPGLSEN/PHM/CC/

11 R.L. après TT conservateur 8-10 % de RL à 10 ans en cas de berges saines. Les autres F.R. indépendants: Age jeune et emboles. Selon études grade, taille, la composante IC, type lobulaire. 1% de RL à 10 ans après mastect. même survie que T. C. Une R.L. après mastectomie s accompagne d une diminution des chances de survie! 30 à 40% de RL en cas de Berges + => 60% sans RL!! 11/REPGLSEN/PHM/CC/

12 Une exérèse «in sano», en berges saines correspond à quelle marge de tissu sain? 12/REPGLSEN/PHM/CC/

13 13/REPGLSEN/PHM/CC/

14 Après 20 ans d âpres débats Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer Society of Surg Oncology Am. Society for Radiation Oncology M. S. Moran, S. J. Schnitt, A. E. Giuliano, J. R. Harris, S. A. Khan, J Horton, S Klimberg, M Chavez-MacGregor, G Freedman, N Houssami, P L. Johnson,and M Morrow Int J Rad Oncol B Phys Mar 1;88(3): Ann Surg Oncol Mar;21(3): J Clin Oncol May 10;32(14): /REPGLSEN/PHM/CC/

15 2014 Consensus Guideline on 33 studies including pts Conclusion The use of no ink on tumor as the standard for an adequate margin in invasive cancer in the era of multidisciplinary therapy is associated with low rates of IBTR and has the potential to decrease re-excision rates, improve cosmetic outcomes, and decrease health care costs. «More widely clear margins do not significantly decrease the rate of IBTR compared with no ink on tumor, even for high risk patients (young, unfavorable biology, lobular, DCIS). 15/REPGLSEN/PHM/CC/

16 ATTITUDE : Infiltrant: 2mm / In situ: 2 mm car limite du pathologiste ++ Marge envahie/ insuffisante = réopérer. et 30 % environ de reliquat dans la recoupe! Il n y a pas autant de récidive locale que de maladie résiduelle! Problème extemporané : TT conservateurs / an en France; Combien d extempo? Pas d extemporané dans les CCIS. 16/REPGLSEN/PHM/CC/

17 Les 4 paramètres TT conservateur TERRAIN médical SIEGE TAILLE SEIN Bonnet ptose DENSITE GLANDULAIRE Mammo! VOLUME TUM 17/REPGLSEN/PHM/CC/

18 Place de l IRM Attention aux mauvaises indications. Attention aux OBNI, classés ACR0!! Indications pré-op IGR: Oncoplastie complexe. Néo-adjuvant. Lobulaires = souvent. Jeune, sein glandulaire = à discuter. Obtenir un C.R. de synthèse +++ Quel est le réel bénéfice pour la patiente? 18/REPGLSEN/PHM/CC/

19 Incisions cutanées Les moyens d un résultat esthétique correct: la cicatrice. Elle est rarement en regard de la zone d exérèse!! 19/REPGLSEN/PHM/CC/

20 Importance de l évaluation pré-op +++ Faire une RCP pré-opératoire des cas difficiles. Une oncoplastie est-elle possible? Sinon une chimio néoadjuvante? Sinon une mastectomie. En cas de chimiothérapie première, le chirurgien doit voir la patiente dès le début!!! 20/REPGLSEN/PHM/CC/

21 Deux types de remodelage Le remodelage glandulaire 80% cas Geste assez simple, moins de 20% volume. Systématique sauf sein très graisseux / agée. L oncoplastie 20% cas : exérèse volumineuse. Maitrise des différentes techniques. N est pas possible pour toute patiente. Difficile à stéréotyper. Symétrisation fréquente. Risque de complications plus élevé. Le boost peut être impossible à réaliser. 21/REPGLSEN/PHM/CC/

27 27/REPGLSEN/PHM/CC/ Clipage du lit tumoral : les 4 faces latérales à mi-hauteur

28 Atlas de techniques d oncoplastie de niveau 2 Par quadrant INT Oméga Technique interne RB Oméga Pédicule inf Round Block (RB) PAM Pédicule supérieur Verticale J Sillon EXT Technique externe oméga RB 28/REPGLSEN/PHM/CC/

29 Quadrants sup: exérèse importante, sein ptosé Mammoplastie à pédicule inférieur 29/REPGLSEN/PHM/CC/

30 30/REPGLSEN/PHM/CC/ mois post-op

31 T. de l union des Q. Inf. sein droit - TSG 90B Chimiothérapie néo-adjuvante Pièce de 50 x 40 mm

34 TT Conservateur - Conclusions 1 Exérèse satisfaisante Résultat esthétique correct L oncoplastie a permis d améliorer les résultats esthétiques. Elle augmente les possibilités de conservation en parmettant des exérèses larges. Mais n est pas possible pour toute patiente. Et nécessite une double compétence ou une double équipe. 34/REPGLSEN/PHM/CC/

35 TT Conservateur - Conclusions 2 Attention à la récidive locale! impact possible sur la survie. Les marges, les marges. Il ne faut pas demander à la radiothérapie de rattraper les insuffisances de la chirurgie. 35/REPGLSEN/PHM/CC/

36 Chimiothérapie NEO ADJUVANTE Affirmations vraies ou fausses? Elle améliore la survie / adjuvante. Elle augmente les chances de conservation mammaire. En cas de TT C, elle s accompagne de plus de RL que sans chimio néo-adjuvante. Son seul intérêt est la réduction de la taille tumorale. L évaluation per-opératoire du reliquat est fiable. 36/REPGLSEN/PHM/CC/

37 Chimiothérapie NEO ADJUVANTE Elle améliore la survie / adjuvante: NON Elle augmente les chances de conservation: OUI En cas de TT C, plus de RL OUI mais même survie globale. Seul intérêt: réduction de la taille tumorale NON Indicateur pronostique fort. L évaluation per-opératoire du reliquat est fiable NON 37/REPGLSEN/PHM/CC/

38 38/REPGLSEN/PHM/CC/ NEO ADJUVANT Indication: PEU ou PAS de chances conservation CHIMIOTHERAPIE PREMIERE : Réduction taille tumorale => plus de conservation. Indicateur pronostique fort. Amélioration de la survie: pas encore Parfois contre-indiquée : lobulaire, I. mitotique faible La réponse à la chimiothérapie : apport de l IRM au début et en pré-opératoire. La réduction n est pas toujours centripète!

39 CHIMIO NEO ADJUVANTE La réduction n est pas toujours centripète! VALEUR DE L IRM 39/REPGLSEN/PHM/CC/

40 LE CURAGE AXILLAIRE Gold standard depuis un siècle. Négatif dans 60 à 90% des cas (T < 25 mm). Séquelles tardives fréquentes : «mineures»: fatigabilité, gène, raideur : 60 %! parfois reclassement professionnel. Graves rares: douleur, raideur, lymphoedème: 8-10 % 40/REPGLSEN/PHM/CC/

41 LES COMPLICATIONS TARDIVES Exérèse de tous les tissus à l intérieur des limites choisies. La rétraction aponévrotique. Cicatrisation Fibrose Adhérences des surfaces de glissement Diminution d amplitude. Douleurs. Désharmonisation de l articulation. 41/REPGLSEN/PHM/CC/

42 LE GANGLION SENTINELLE Le ganglion du territoire lymphatique drainant une tumeur, susceptible d être le premier atteint. Un ganglion sentinelle non tumoral exclut (en théorie) un envahissement métastatique du reste de l aisselle et rend donc le curage axillaire inutile. Premier objectif: supprimer les séquelles Découverte à postériori : Amélioration du staging!! 42/REPGLSEN/PHM/CC/

43 DRAINAGE PAR LE RESEAU LYMPHATIQUE SUPERFICIEL Deux traceurs : isotope et bleu => le réseau => 1 ou 2 GS. Circuit en série ou en parallèle. IL Y A UN - DEUX GS PAR SEIN 43/REPGLSEN/PHM/CC/

46 AMELIORATION DU STAGING : imprévu CURAGE classique (~13 gg) G.S. 1% 46/REPGLSEN/PHM/CC/

47 Première analyse histologique HES Positive Si Negative: IHC 47/REPGLSEN/PHM/CC/

48 48/REPGLSEN/PHM/CC/ Immuno-histochimie (IHC)

49 Réalisation de niveaux de coupes 1 2 épaisseur de 2-3 mm 3 niveaux tous les µm 49/REPGLSEN/PHM/CC/ Augmentation de la détection de métastase de 10% 4

50 Modification classification pn UICC 2003 type de métastases axillaires Cellules isolées ou Sub-micrométastases (< 0,2 mm) pn pn0(i+) micrométastases 0,3-2 mm pn1mi macrométastases 1-3 N+ macrométastases 4-9 N+ pn1 pn2 50/REPGLSEN/PHM/CC/

51 L ère de la maturité Trois nouvelles questions essentielles sont apparues.

52 Première question Peut-on repousser les indications standard?

53 Grosses tumeurs Tumeurs multifocales Multicentriques OUI OUI non

54 GS après chimiothérapie? N0 initial clinique et échographique: oui Si N+ initial : non en dehors d une étude, même en cas de réponse complète.

55 Deuxième question Faut-il complèter le curage lorsque le GS est positif?

56 Le risque d envahissement du curage en cas de GS positif GS macrométa : 50% (45-79). GS microméta.: % (13-23) dont la moitié sont des macrométastases!! GS cellules isolées : 12.3% ( )

57 En cas de macrométastase

58 En cas de micrométastase Evolution des recommandations Le CA est négatif dans 70 % des cas globalement après GS+, et dans 80 à 90 % des cas après micrométastase méta-analyse CSERNI BJS 2004 ASCO 2005: la présence de métastases dans le ganglion sentinelle nécessite de compléter le curage mais ne faites pas d IHC! St Gallen 2009: plus nuancé Vif débat jusqu en

59 934 randomized from 27 centers

60 TRIAL T < 5 cm N0 Micrométastatase du GS sans rupture capsulaire Surveillance Curage Axillaire Suivi médian = 5 ans

61 Cumulative Incidence of breast-cancer events

62 Disease-Free Survival

63 Overall Survival

64 American College of Surgeons Oncology Group Z0011 Randomized Trial 1-2 GS + En HES Axillary Follow up Dissection

65 ACOSOG 0011 Essai arrêté précocement pour faible nombre d évènements et insuffisance de recrutement (891/1900) N=891 N=445 N=446 GS + CA GS Tumorectomie + RTE +/- CT Survie globale % survie P=0,25 Suivi médian = 6,2 ans ALND No ALND Années C.A GS seul Réc. Axil 0,9 % 0,5 % Réc. LR 4,1% 2,8 % SSR 82,2% 83,9% A. E. Giuliano Ann Surg 2010, 252:426

66 Conclusion ACOSOG 0011 Malgré le nombre d inclusions deux fois moins important que prévu, compte tenu des évènements observés, selon les auteurs, il est très peu probable que le curage en plus du GS améliore la survie des patientes lorsque 1 ou 2 GS+.

67 critiques ACOSOG 0011 Inclusion HES seulement. Ne permet pas de réponse définitive à ce problème, car elle n a pas la puissance statistique pour mettre en évidence une différence de survie. 16% de RH- population selectionnée. 97% de TT adjuvant, ce qui ne correspond pas aux standards. Vive controverse en Europe.

68 Conclusion micrométastases Le risque de sous-évaluation et d incidence pronostique pour les formes de mauvais pronostic n est pas éliminé. On n aura pas de meilleure étude avant longtemps. Facteurs prédictifs d atteinte du reste du curage et nomogrammes.

69 Conclusion micrométastases Pas de curage complèmentaire en principe. Discussion au cas par cas pour les cas à risque, avec éventuelle utilisation de votre nomogramme préféré.

70 En cas de cellules isolées Jamais de curage.

71 LA RECONSTRUCTION 71/REPGLSEN/PHM/CC/

72 La RM est-elle dangereuse? Augmentation du risque de récidive locale. Gêne pour la surveillance. 72/REPGLSEN/PHM/CC/

73 Est-ce-que je pourrai être reconstruite un jour? La RM est techniquement toujours réalisable, quels que soient : la situation carcinologique. les antécédents (...). l état local. les traitements antérieurs. Mais en pratique, certaines reconstructions ne sont pas envisageables : obésité, tabagisme, psychisme. 73/REPGLSEN/PHM/CC/

74 LA DECISION EST MULTIDISCIPLINAIRE!! DECISION PRE-OPERATOIRE MASTECTOMIE: quel type? Curage ou GS? -RADIOTHERAPIE -CHIMIOTHERAPIE 74/REPGLSEN/PHM/CC/ RECONSTRUCTION?

75 Les PROTHESES: 75/REPGLSEN/PHM/CC/

76 LA PROTHESE VARIE SUIVANT 3 CRITERES : HAUTEUR LARGEUR PROJECTION Le choix dépend de la taille du sein, de sa forme en 3D et du morphotype. 76/REPGLSEN/PHM/CC/

78 78/REPGLSEN/PHM/CC/ Deleate reconstruction with breast implant + nipple areola complex reconstruction with skin graft

79 79/REPGLSEN/PHM/CC/ IBR with prosthesis, mammary controlateral augmentation with implant

80 Les lambeaux 2 types : 1. Grand dorsal 2. DIEP - TRAM 80/REPGLSEN/PHM/CC/

81 LAMBEAU DE GRAND DORSAL

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86 Reconstruction immédiate par grand dorsal Résultats du 1 er temps de reconstruction immédiate 86/REPGLSEN/PHM/CC/

87 87/REPGLSEN/PHM/CC/ Résultats du 1 er temps de reconstruction immédiate

88 88/REPGLSEN/PHM/CC/ Résultats du 1 er temps de reconstruction immédiate

90 Grand Droit de l abdomen TRAM turbo- TRAM - DIEP La technique la plus lourde. Nombreuses contre-indications. Un «toucher» remarquable! Absence de prothèse % de nécrose TRAM classique. Séquelles fonctionnelles: abdominales. Moins de séquelles avec le DIEP. Une côte à la baisse pour le TRAM classique. Durée : 6-8 h / convalescence 1-2 mois 90/REPGLSEN/PHM/CC/

93 Lambeaux libres Microchirurgie : équipe / réinterventions en urgence Indications choisies Beaux résultats en 2 temps au moins. Solution de rattrapage Possible en RMI pour des équipes entraînées. 93/REPGLSEN/PHM/CC/

94 IMMEDIATE ou DIFFEREE? une affaire de spécialiste. Peu ou pas de RMI si radiothérapie. Il existe des indications évidentes de RMI qui ne sont pas toujours proposées! Risque d être moins satisfaite avec la RMI Tentante, aide pour proposer l ablation : ATTENTION danger! 94/REPGLSEN/PHM/CC/

95 Conclusion 1 La Mastectomie économe de peau est un geste validé sur le plan carcinologique, même pour un cancer infiltrant, dans des cas sélectionnés. La MSC est en cours d évaluation dans ces mêmes indications, non validée actuellement. Les résultats esthétiques sont meilleurs en RMI qu en RMD, quelle que soit la technique choisie pour refaire le volume.

96 Conclusion 2 Il faudrait déjà pouvoir offrir la possibilité d une RMI à toutes les femmes qui sont dans ces indications standard évidentes! Solution par les réseaux!

97 TAKE HOME chirurgie conservatrice L interpénétration des spécialités chirurgicales... plastique et carcinologique... s étend aussi... au traitement conservateur! La limite d un TT conservateur. Les facteurs de risque de récidive locale. Oncoplastie à envisager d emblée. 97/REPGLSEN/PHM/CC/