Ambulatoireet Incontinence urinaire. EPU 12 mars 2015 Dr André NAZAC MD PhD CHU Bicêtre 1

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1 Ambulatoireet Incontinence urinaire EPU 12 mars 2015 Dr André NAZAC MD PhD CHU Bicêtre 1

2 Historique chirurgie ambulatoire Décrite pour la 1ère fois en 1909 en Ecosse* Développement aux USA années 60 Développement en Europe et Canada années 70 Prisson essorannées80 * Nicoll JH. The surgery of infancy. Br Med J 1909;2:

3 Historique chirurgie ambulatoire Représente 70% à 80% de la chirurgie dans les pays de l OCDE En France elle voisine les 40% avec une progression linéaire de quelques % par an Cependant définitions hétérogènes Plusieurs mesures incitatives débutées en 1999 de la part des tutelles telles que. GHM à tarif unique. entente préalable (2008) pour une liste d actes 3

4 Historique chirurgie ambulatoire Modalités définies pour la 1è fois en 1992 par décret (n et n du 2 octobre 1992) La SFAR a précisé les critères en 2009 Les principaux sont les suivants: -patients de statut ASA I, II et III stable -conditions de la compréhension et de l acceptation des modalités de prise en charge par le patient -lieu de résidence post opératoire compatible avec la prise en charge ambulatoire -lors du trajet du retour à son lieu de résidence postopératoire, le patient ne conduit pas un véhicule et il est accompagné par un tiers 4

5 Chirurgie ambulatoire Serait moins couteuse par la réduction des couts en personnels Mortalité et Morbidité de la chirurgie ambulatoire ont été évaluées par 9 études observationnelles entre 1980 et Mais aucune de ces études n a comparé l incidence de ces évènements à ceux retrouvés en hospitalisation complète Morbidités majeures (AVC, IDM...) évaluées de 0,79% à 2% Complications infectieuses diminuées/hc: RR évalué entre 0,16 et 0,2 5

6 Chirurgie ambulatoire Morbidité spécifique: rétention urinaire: 2 études prospectives* évaluent le risque à: - 0,5% patients bas risque - 5% patientes haut risque (chirurgie anale ou d une hernie et ceux ayant bénéficié d une anesthésie péridurale ou d une rachianesthésie) * Pavlin DJ et al. Voiding in patients managed with or without ultrasound monitoring of bladder volume after outpatient surgery. Anesth Analg 1999;89(1):90-7 * Pavlin DJ et al. Management of bladder function after outpatient surgery. Anesthesiology 1999;91(1):

7 Chirurgie de l IUE Ulmsten* décrit le premier la chirurgie par BSU La 1ère étude évaluant quantitativement le mode d hospitalisation date de 2001: Nilsson CG, Kuuva N. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence. BJOG Apr;108(4):414-9 * Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. BJOG Apr;106(4):

8 BSU en ambulatoire: Nilsson 2001 Etude prospective, menée en ouvert incluant 161 patientes avec IUE prouvée par BUD Age moyen: 56 ans -Suivi: 16 mois 94% «sèches» ou améliorées 80% sorties en HA 19,8% de complications, mineures (IU, perforation vésicale, rétention urinaire < 4 jours ) 8

9 BSU en ambulatoire: Nilsson 2001 Etude menée en Suède ou le taux de chirurgie ambulatoire dépasse 70% Anesthésie souvent locale avec sédation Monocentrique Mains expertes 9

10 BSU en ambulatoire: Barrington 2002 Barrington JW, Edwards G, Arunkalaivanan AS, Swart M. The use of porcine dermal implant in a minimally invasive pubovaginalsling procedure for genuine stress incontinence. BJU Int Aug;90(3):

11 BSU en ambulatoire: Barrington femmes incluses avec BUD et IUE Suivi: 12 mois (6 à 18) Taux de succès: 85% Taux ambulatoire: 43% Mais: Utilisation d une BSU d origine porcine, non prospective dont l OP n est pas de mesurer le mode d hospitalisation. 11

12 BSU en ambulatoire: Giri 2005 Giri SK, Drumm J, Saunders JA, McDonald J, Flood HDDay-case sling surgery for stress urinary incontinence: feasibility and safety BJU Int.2005 Apr;95(6):

13 BSU en ambulatoire: Giri 2005 Etude prospective, incluant 40 patientes OP: taux d ambulatoire, sortie < 10h 40% d HA Mais: Utilisation d une BSU d origine porcine. Condition d une sortie: > 75% de vidange vésicale 13

14 BSU en ambulatoire: Van Der Vaart 2007 Van der Vaart CH, Lamers BH, Heintz AP. Feasibility and patient satisfaction with pelvic organ prolapse and urinary incontinence day surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.2007 May;18(5):

15 BSU en ambulatoire: Van Der Vaart 2007 Etude prospective de cohorte, 201 patientes mais 132 BSU isolée (TVT et TVTO) Age moyen: 49,8 ans 18,2% complications, mineures 84% d HA 15

16 BSU en ambulatoire: Sivanesan 2007 Sivanesan K, Fattah MA, Ramsay I. Transobturator tape as a day surgery procedure: a case control study. Int J Surg Jun;5(3):

17 BSU en ambulatoire: Sivanesan 2007 Etude rétrospective incluant 167 patientes, TOT procédure Pas de complication majeure 79,6% d HA car 34 patientes en rétention d urine partielle ou complète et 3 patientes re hospitalisées 17

18 Chirurgie de l IUE Etude médicoéconomique*: HA 40% moins couteuse/ HC Etude rétrospective comprenant 55 TVT en HA et 73 TVT en HC, inclus en 2002 et Age moyen en HA: 51,6 ans, 60,4 en HC Complications: 7,3% en HA contre 19,2% en HC 5,5% de ré hospitalisation du groupe HA. * K.Moreno & M.Montesino. Economic impact of tension-free vaginal tape surgery for urinaryincontinence in an ambulatory regimen compared with hospital admission. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 2007; 41:

19 Chirurgie de l IUE Aucune étude n évalue selon des critères médicaux (en critère principal) le mode d hospitalisation Difficulté à monter une étude multicentrique et à obtenir le financement 1 questionnaire d évaluation de la satisfaction sur le mode d hospitalisation en chirurgie ambulatoire existe (COPS-D) mais jamais utilisé sur une technique opératoire. 19

20 Chirurgie de l IUE Etat des lieux de la chirurgie par BSU en France en 2013:. Lors des JAB 2014, Mme Brami, représentant l assurance maladie, a donné les chiffres du taux de chirurgie par BSU en HA: 35%. La DMS s établit à un peu plus de 2 jours en sachant que 4 GHM comprennent la chirurgie par BSU (difficulté à avoir des chiffres fiables) 20

21 Projet étude Montrer que dans la chirurgie isolée de l IUE par BSU, l Hospitalisation Ambulatoire (HA) fait aussi bien que l Hospitalisation Complète (HC) en termes de taux de prolongation d hospitalisation et de ré hospitalisation dans les 30 jours post opératoires, en montrant que l écart entre les deux taux (HA HC) ne dépasse pas +5% Etude de non infériorité, multicentrique nationale, prospective, randomisée et menée en ouvert La borne de non infériorité se situe à 10% avec un delta de 5% Le nombre de sujets nécessaires est de 684 (342 sujets dans chaque bras) avec une puissance à 80% et un risque alpha à 2,5% 21