Questionnaire pour les patients en dialyse péritonéale

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1 Questionnaire pour les patients en dialyse péritonéale Ce questionnaire comprend 10 pages. Vos réponses sont confidentielles, merci de répondre le plus spontanément possible. 1-Votre profil Quel est votre centre de dialyse? Vous êtes : Une femme Un homme Quelle est votre année de naissance? Quel est votre poids (en kilos)? Quelle est votre taille (en centimètres)? 1

2 Depuis combien de temps êtes-vous en dialyse? Moins d'1 an Entre 1 et 5 ans Entre 5 et 10 ans Plus de 10 ans Quel est votre protocole de dialyse péritonéale? DPA (machine/cycleur nocturne) DPCA (doubles poches) Avez-vous déjà bénéficié d'une greffe rénale? Êtes-vous diabétique? Êtes-vous fumeur? Pour vous déplacer : Vous marchez sans aide Vous avez besoin d'une canne ou d'un déambulateur Vous ne marchez pas Vous travaillez actuellement ou vous avez travaillé au cours des 6 derniers mois : L'année précédant la mise en dialyse, vous pratiquiez : Une activité physique de façon intensive (plus de trois fois par semaine) Une activité physique régulière (une à deux fois par semaine) Une activité physique occasionnelle (moins d'une fois par semaine) Aucune activité physique 2

3 2-Votre degré de sédentarité Vous considérez-vous comme : Très actif et de caractère sportif Moyennement actif physiquement Plutôt peu actif physiquement Franchement sédentaire Considérez-vous que vos activités quotidiennes (sociales et/ou professionnelles : déplacements, manutention, bricolage, courses, ménage, vaisselle, repassage...) correspondent : A une sollicitation physique intense A une sollicitation physique moyenne A une sollicitation physique modérée A l'absence de sollicitation physique véritable Vos activités quotidiennes vous prennent environ : Plus de 10 heures par semaine Entre 6 et 10 heures par semaine Entre 2 et 6 heures par semaine Moins de 2 heures par semaine Aucun temps consacré par semaine L'activité sportive ou de loisir que vous exercez est : De forte intensité : fatigue musculaire importante D intensité modérée : fatigue musculaire modérée D intensité légère : sans fatigue musculaire Vous n'en exercez pas Vous avez l'habitude de pratiquer cette ou ces activités (sport, loisir) : Quotidiennement 3 à 6 fois par semaine 1 à 2 fois par semaine De façon irrégulière Jamais 3

4 La durée moyenne de vos séances d'activité physique (sport, loisir) : 60 minutes et plus 30 à 60 minutes 15 à 30 minutes Moins de 15 minutes Aucune activité Combien de mois par an exercez-vous cette ou ces activités (sport, loisir)? Plus de 9 mois Entre 4 et 9 mois Moins de 4 mois Jamais Vous restez au repos (sommeil, sieste ou repos éveillé) : Moins de 12 heures par jour Entre 12 et 16 heures par jour Entre 16 et 20 heures par jour Plus de 20 heures L'activité physique (sport, loisir) entraîne-t-elle habituellement chez vous : Une fatigue importante et/ou un essoufflement important Une fatigue et un essoufflement modérés Pas de sensation de fatigue ni d'essoufflement Vous ne pratiquez pas Si vous ne pratiquez aucune activité sportive ou de loisir pourquoi? (plusieurs réponses possibles) Manque de temps Trop dangereux Vous n'en voyez pas l'intérêt Trop fatiguant SI VOUS NE PRATIQUEZ AUCUNE ACTIVITE SPORTIVE OU DE LOISIR, MERCI DE PASSER DIRECTEMENT PAGE 9, AUX QUESTIONS DE LA RUBRIQUE INTITULEE «5-VOS SUGGESTIONS». 4

5 3-Modalités de votre activité physique (sportive ou de loisir) Quelle activité physique (sport, loisir) pratiquez-vous le plus couramment? Vous pratiquez : Seul Avec d'autres personnes Faites-vous de la compétition? Avez-vous informé votre néphrologue que vous pratiquiez une activité physique (sportive ou de loisir)? Avez-vous un certificat médical autorisant la pratique sportive? Pourquoi pratiquez-vous une activité physique? (plusieurs réponses possibles) Par goût Pour votre santé A la demande de votre médecin Bénéficiez-vous de conseils de spécialiste pour la pratique d'une activité physique? 5

6 Si oui, quel(s) professionnel(s)? Kiné Entraineur sportif Médecin du sport Néphrologue Faites-vous un échauffement? Faites-vous des étirements? Vous pratiquez cette activité physique : "ventre plein" "ventre vide" Indifférent Bénéficiez-vous de conseils diététiques pour la pratique de cette activité physique?, par un diététicien, par un médecin du sport, par un néphrologue s, aucun conseil 4-Conséquences de votre pratique d'activité physique L'activité physique participe à l'amélioration de votre humeur (joie, tristesse, irritabilité...) : Tout à fait d'accord Plutôt d'accord Avis partagé Plutôt pas d'accord Pas du tout d'accord 6

7 L'activité physique améliore votre forme physique : Tout à fait d'accord Plutôt d'accord Avis partagé Plutôt pas d'accord Pas du tout d'accord Depuis que vous êtes dialysé, la pratique d'une activité physique a-t-elle entraîné des complications médicales? Si oui, laquelle (lesquelles)? Chute Fracture Tendinite, rupture tendineuse Déchirure musculaire Entorse Accident cardiaque Accident vasculaire Avez-vous déjà eu des complications abdominales? Si oui, laquelle (lesquelles)? Hernie Fuite de dialysat Problème avec le cathéter (infection, saignement...) s Comment a évolué votre appétit avec la pratique d'une activité physique? Augmentation Diminution Pas de modification 7

8 Comment a évolué votre poids avec la pratique d'une activité physique? Augmentation Diminution Aucun changement Buvez-vous davantage avec la pratique d'une activité physique? Si vous buvez davantage, privilégiez-vous un moment particulier? Avant la pratique de l'activité Pendant la pratique de l'activité Après la pratique de l'activité 8

9 5-Vos suggestions Pensez-vous que la pratique d'une activité physique régulière favorise un bon état de santé chez les patients dialysés? Recommanderiez-vous la pratique d'une activité physique aux patients dialysés? Si oui, pourquoi? (plusieurs réponses possibles) Se sentir mieux physiquement Se sentir bien psychologiquement Améliorer son état de santé Rencontrer d'autres personnes Si non, pourquoi? (plusieurs réponses possibles) Manque de temps Trop dangereux Pas d'intérêt Trop fatiguant Quels sont selon vous les freins à la pratique d'une activité physique? (plusieurs réponses possibles) La fatigue L'essoufflement La faiblesse musculaire La peur de se blesser La douleur Le manque de temps Le manque de motivation 9

10 Le manque d'information, de conseil Le cathéter Le liquide dans le ventre Vous recommanderiez de pratiquer une activité physique : "ventre vide" "ventre plein" Indifférent Quelles propositions feriez-vous pour favoriser la pratique d'une activité physique chez les patients dialysés? (plusieurs réponses possibles) Conseils par des néphrologues Conseils par des professionnels de l'activité physique Conseils d'autres patients dialysés sportifs Conseils diététiques Encadrement des séances d'activité physique par des professionnels Salles et équipements au sein des centres de dialyse pour la pratique d'une activité physique Club de sport ouverts aux dialysés avec professionnels formés aux pathologies chroniques Prescription avec "ordonnance d'activité physique" Applications informatiques dédiées pour smartphone (podomètre, objet connecté...) s Merci d avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire! 10