DE L IMPORTANCE DU SUIVI

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1 DE L IMPORTANCE DU SUIVI Dr Stéphane GERARD Gériatre Equipe Mobile d Oncogériatrie Pr Vellas CHU de Toulouse IUC Le 18/09/2014

2 Conditions socio-environnementales Mr M., patient de 85 ans D origine espagnole Ancien Maçon / pas d études Epouse de 80 ans qui présente une cécité ANP : une fille chez qui ils sont venu s installer depuis un mois 5 enfants dont 2 sont aidants (une fille et un fils) Jusqu à présent autonome au domicile Aidants professionnels : aucun Sécurité Sociale, mutuelle.

3 Motif de consultation Demande d évaluation par l Unité Mobile d Oncogériatrie (composé d un médecin et d une IDE) formulée par l hématologue pour ce patient de 85 ans L objectif de cette évaluation est double : D une part, confirmer la faisabilité du traitement au vu de son statut gérontologique, D autre part de discuter de la nécessité d une intervention et d un suivi gériatrique spécifique.

4 Contexte oncologique Patient hospitalisé en mai 2009 pour douleurs thoraciques erratiques Altération de l état général Asthénie, anorexie et amaigrissement non quantifiable Bilan cardiaque ne retrouve pas d ischémie Scanner Thoraco-abdomino-pelvien : Masse de 9 cm du médiastin antérieur avec lyse sternale Multiples adénopathies : axillaires gauches, sus claviculaires gauches, inguinales bilatérales Biopsie masse rétrosternale : lymphome B diffus à grandes cellules Symptomatique +++

5 RCP de Mai 2009 Patient OMS 1, présentant des signes généraux Lymphome B diffus à grande cellule stade IV B par l extension tissulaire. Score IPI ajusté à l âge (aaipi) à 2. Proposition d un traitement par : R-mini-CHOP ( Rituximab,Cyclophosphamide, Doxorubicine, Vincristine, Prednisone) pour 8 cycles.

6 Contexte gériatrique Antécédents : Néant

7 Pathologies chroniques évolutives pathologies Stade de la maladie / Explorations complémentaires DIABETE NON INSULINO-DEPENDANT Equilibré : HbA1c = 7 % CARDIOLOGIQUE Insuffisance cardiaque diastolique Pas d angor Pas de notion de décompensation cardiaque Fraction d éjection à 82 % (FEV isotopique) insuffisance cardiaque à fonction systolique concervée PULMONAIRE Broncho-pneumopathie chronique obstructive HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE Pas d intoxication ethylo-tabagique dyspnée stade II deux lever nocturnes Clairance Crockroft = 30.2 ml/min

8 Traitements en cours Pour le diabète : Metformine 500 mg, Glibenclamide 2,5 mg (GLUCOVANCE ) Repaglinide (DIAMICRON ) Pour l insuffisance cardiaque : Nebivolol 5 mg (TEMERIT ) Acetylsalicylate de lysine 75 mg (KARDEGIC ) Zofénopril 30 mg, hydrochlorothiazide 12,5 mg (ZOFENIL DUO ) Pour la BPCO : pas de traitement Pour l hypertrophie bénigne de la prostate TADENAN 50 mg (Prunier d Afrique)

9 Données de l évaluation gériatrique Examen clinique Domaine d évaluation COGNITIF : - MMS = 27/30 (patient hispanophone de langue maternelle) DEPRESSION : GDS = 7/15 NUTRITION : pour 1m63 (IMC = 21) MNA = 19/30 Albumine = 35 g/l FONCTIONNEL : Pas de troubles de la marche Pas d antécédent de chute ces 3 derniers mois Sarcopénie Circonférence brachiale = 22 cm Circonférence du mollet = 31 cm appui monopodal = 3 s Interprétation Douleur sternale Multiples adénopathies Pas spastique à l ausculation pulmonaire Pas de signe d insuffisance cardiaque Légers troubles de la compréhension, petits troubles attentionnels, troubles praxiques difficilement interprétables en raison d un tremblement d attitude. Syndrome dépressif patent rendant les troubles mnésiques difficilement interprétables et pouvant expliquer les troubles attentionnels Patient dénutrit Patient à risque de chute essentiellement à cause de la dénutrition et de la sarcopénie

10 Données de l évaluation gériatrique Dosage biologique Numération formule sanguine : Hb = 9 g/dl VGM = 81 Syndrome inflammatoire : CRP = 16 mg/l VS = 100 mm Fonction rénale Créatinine = 132 µmol/l Interprétation Anémie inflammatoire qui risque de s aggraver avec la chimiothérapie. Augmente le risque de mortalité Syndrome inflammatoire Pas d infection patente Clairance Cockcroft = 30.2 ml/min

11 Statut fonctionnel Peu de retentissement de ses comorbidités ou de son cancer sur son statut fonctionnel IADL = 3/6 (2 activités non applicables) Difficultés pour gérer son traitement Ne conduit plus Ne fait pas les courses ADL = 6/6

12 Synthèse de l évaluation gériatrique Espérance de vie Risque de mortalité par le cancer Pronostic du lymphome dépend : Extension (Stade de Ann Arbor), Age du patient, Etat général (score OMS) LDH IPI ajusté à l âge à 2 Survie globale à 4 ans : 55 % avec les chimiothérapie actuelles R-CHOP à doses standard apporte les mêmes bénéfices que chez les sujets jeunes jusqu à 80 ans => Concession de dose sur les anthracyclines pour une meilleure tolérance à 85 ans Evaluation des comorbidités Risque de mortalité à 2 ans : 11 % Risque de mortalité à 4 ans (score de Lee) : 67 % Médiane de survie inférieure à 4 ans MAIS compatible avec le bénéfice de survie apporté par la chimiothérapie

13 Synthèse de l évaluation gériatrique Qualité de vie Patient de 85 ans Autonome et avec une indépendance fonctionnelle pour les actes de la vie quotidienne, bien entouré par ses enfants Pas d aide institutionnelle mais sa fille n en veut pas Peu de co-morbidités qui sont stables Patient fragile +++ Deux syndromes gériatriques patents : la dépression et la dénutrition modéré Les troubles cognitifs sont à surveiller. => chimiothérapie mais nécessité de mettre en place une surveillance rapprochée chez ce patient fragile

14 Programme de soins proposé Dans l immédiat : Comorbidités bien équilibrées mais adaptation des traitements : Arrêt des antidiabétiques oraux et mise en place d une insulinothérapie notamment en vu de la mise sous corticoïdes à forte doses. Patient fragile avec deux syndromes gériatriques à prendre en charge : Dépression : introduction d un antidépresseur type NORSET Dénutrition modéré : mise en place de compléments alimentaires et surveillance du poids. Troubles cognitifs : à surveiller. Suivi car patient fragile et à risque de mal tolérer la chimiothérapie et de perdre en indépendance fonctionnelle +++

15 Le suivi IDE clinicienne d hématologie surveille pendant la chimiothérapie deux fois par semaine : NFS pour gérer les facteurs de croissances et l apparition de syndrome fébrile pour gérer l introduction précoce des antibiotiques et éviter des hospitalisations Dans le cadre de l équipe mobile de gériatrie : Dépister l apparition des syndromes gériatriques Améliorer le suivi des recommandations Suivi téléphonique mensuel par IDE surveille : Le symptômes dépressifs Le poids La perte d autonomie Consultation en binôme (médecin-ide) à mi-cure et en fin de cure ou en cas d AEG

16 Le suivi Date Suivi Interventions proposées Aout 2009 (téléphone) Septembre 2009 (consultation) Perte de 3 kg Poids stable Conseils d enrichissement des repas Continuer enrichissement, écoute des difficultés quotidiennes et conseils et mise en place de compléments alimentaires. Octobre 2009 (téléphone) Novembre 2009 (consultation) Décembre 2009 (consultation) Troubles de la marche et douleurs musculaires diffuses (marche avec un déambulateur) Poids : + 2 Kg Confusion avec hallucinations Amélioration de la confusion Amélioration de la marche (marche seul mais difficilement) Persistance trouble mnésique Plus de troubles de la marche Persistance trouble mnésique qui se globalise Kinésithérapeute pour massages et stimulation à la marche Continuer supplémentation Introduction de Risperdal Pas de cause retrouvée en dehors de la chimiothérapie Arrêt du risperdal Poursuivre kinésithérapie A réévaluer Probable maladie d Alzheimer débutante Traitement par anticholinesthérasique

17 Le suivi Paramètres de suivi

18 Epilogue Fin de la chimiothérapie en janvier 2010 En février 2010, suivi téléphonique systématique : Patient asthénique, restant au lit Fébrile Hospitalisation en urgence Septicémie sans germe ou localisation infectieuse retrouvée Décès malgré antibiothérapie à large spectre

19 Conclusions Importance du suivi des patients fragiles après la décision thérapeutique Nécessité de gérer l apparition de nombreux syndromes gériatriques au cours des traitements Place des EMG dans cette mission? Nécessité de mieux planifier le suivi (données manquantes) Expérience du service d hématologie du CHU de Toulouse : 120 patients de plus de 75 ans suivi pour lymphome B diffus à grande cellule en 2 ans 3 % de décès toxiques dans la littérature 0 % dans leur cohorte

20 Pistes d amélioration de cette prise en charge Score prédictif à 2 ans : Comorbidités Score prédictif à 4 ans : Variables Points Score Sexe masculin 2 2 Age >85 2 Dependence pour la toilette 1 0 Dependence pour les courses 2 0 Difficulté à marcher au delà de 500 m 2 2 Difficultés à pousser ou tirer des objets lourds ( > 5 kg) 1 0 Total 5 Score = 5 => 11 % de risque de mortalité à 2 ans Score = % de risque de décès à 4 ans

21 Pistes d amélioration de cette prise en charge Evaluation du risque post-opératoire Risque de mortalité par le cancer Score de Lee : 7 % de risque de mortalité post-opératoire Facteurs de risque chirurgie à risque cardiaque élevé 1 antécédent de cardiopathie ischémique 0 antécédent d'insuffisance cardiaque congestive antécédent de pathologie cérébrovasculaire diabète insulinodépendant 0 insuffisance rénale chronique 1 Score total Si présent 1 point Score ASA : 4 (atteinte d une grande fonction mettant en jeu le pronostic vital) ASA III X 3.8 risque de mortalité de pneumopathie en réa Gastrectomie chez patient > 70 ans Mortalité opératoire 3 à 10 % Survie à 5 ans 20 % à 49 % Patients avec traitement palliatifs Survie à 3 ans : 0 %

22 Conclusion Rapport bénéfice-risque : Patient ayant une espérance de vie compte tenu de ses seules comorbidités supérieure à 4 ans Cancer engageait le pronostic vital à plus court terme sans chirurgie Risque opératoire conforme aux attentes de ce type de chirurgie Bonne décision Mais nécessité d une meilleure communication avec les anesthésistes pour évaluer ce risque Nécessité pour les gériatres de mieux appréhender les suites de ces chirurgies lourdes