La microalbuminurie: quelle place pour l optimisation du traitement. Jean-Michel Halimi, Tours

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1 La microalbuminurie: quelle place pour l optimisation du traitement antihypertenseur? Jean-Michel Halimi, Tours Montpellier, 19 juin 2008

2 COOPERATE : Effet sur le doublement de la créatinine ou la dialyse Losartan: 100 mg/j, Trandolapril: 3 mg/j Nakao, Lancet 2003;361:

3 Kunz et al, Lancet 2008 Sauf que

4 HR (IC95%): 0.38 ( ), P=0.018 > Vérification: log de l HR: (-0.74; -0.20) > la moyenne de ( ) = >

5 HR (IC95%): 2.04 ( ), P= > Vérification: log de l HR: 0.31 (0.10; 0.52) > la moyenne de ( ) = 0.31 > 0.31 = 0.31

6 Quels paramètres de risque CV sont associés à l existence d une microalbuminurie?

7 Microalbuminurie: les associations de malfaiteurs Associations avec ~ tous les FDR CV PA élevée, HDL bas, LDL élevé, triglycérides élevés, dysglycémie et diabète HVG, obésité, syndrome métabolique, tabagisme CRP, BNP, VOP, EIM, dysfonction endothéliale acide urique élevé, La microalbuminurie est un intégrateur du risque CV

8 Microalbuminurie double le risque CV: les évidences Diabétique Non diabétique Population générale Normotendu Hypertendu Femme ménopausée Sujet à haut risque CV Sujet à bas risque CV Prévention secondaire (post-idm et AVC)

9 Microalbuminurie et HTA: oldies Parving HH et al., Lancet 1974, i,

10 Valeur prédictive de la microalbuminurie Pour quels évènements morbides et dans quelle population?

11 Excrétion urinaire d albumine: marqueur de risque CV même pour des taux < microalbuminurie Normoalbuminurie Microalbuminurie Ibsen, LIFE, KI 2004

12 EUA: marqueur de risque de décès cardiovasculaire et non-cardiovasculaire N=40850 sujets Hillege, Circulation 2002

13 Microalbuminurie et progression MRC 151 patients diabétiques de type 2, microalbuminuriques, suivis 7,8 années Rémission Gaede P et al. NDT 2004, 19:

14 RR de développer une protéinurie Diabétique Nalb Microalb RR HOPE study Mann, JASN 2003

15 RR de développer une protéinurie Non diabétique Nalb Microalb RR HOPE study Mann, JASN 2003

16 Néphroangiosclérose AASK, JAMA 2002, KI 2004

17 Sténose de l artère rénale: valeur prédictive de l EUA avant revascularisation Halimi et al, J HT 1995

18 Population générale Verhave et al, PREVEND, KI 2004

19 Macroalbuminurie vs microalbuminurie: valeur prédictive (perte de greffon) Halimi, AJT 2007;7:618

20 Microalbuminurie vs normoalbuminurie: valeur prédictive (perte de greffon) Halimi, AJT 2007;7:618

21 Risque de perte de greffon chez les patients non protéinuriques: micro vs normoalb Halimi, AJT 2007;7:618

22 Albuminurie: prédicteur du décès par PTLD Halimi, AJT 2007;7:618

23 Albuminurie et risque de cancer dans la population générale Tromso study, 5425 sujets sans ATCD de cancer ou de diabète 590 ont développé un cancer (suivi moy: 9.1 ans) Jorgensen, JASN 2008

24 UAE and NODAT Fig.1 Urinary albumin excretion as a risk for NODAT Normoalb Microalb Survival without diabete es Macroalbuminuria Microalbuminuria Normoalbuminuria P= Macroalb Follow-up (years) Roland, AJT 2008 Sous presse

25 Réduire l excrétion urinaire d albumine Quelle bénéfice clinique? Chez qui?

26 PREVEND IT 864 patients microalbuminuriques Asselbergs FW et al. Circulation 2004, 110:

27 Intérêt pronostique de la microalbuminurie: initialement ET au cours du suivi Albuminurie (initialement / à 1 an de suivi) élevée / élevée élevée / basse basse / élevée basse / basse Ibsen, HT 2005;45:

28 Intérêt pronostique de la microalbuminurie: initialement et au cours du suivi Albuminurie (initialement / à 1 an de suivi) élevée / élevée élevée / basse basse / élevée basse / basse Ibsen, HT 2005;45:

29 Les médicaments antihypertenseurs réduisent d autant mieux le risque CV qu ils réduisent l EUA Ex: DIABHYCAR VS MICROHOPE

30 DIABHYCAR: pas d effet sur l EUA 4912 DNID hypertendus, 50+ ans microalbuminuriques ou protéinuriques Randomisés en double aveugle suivis 4 ans Ramipril (1.25 mg/j) ou un placebo. Régression de la néphropathie Protéinurie -> microalbuminurie OU Microalbuminurie -> normoalbuminurie Ramipril vs placebo: 27% vs 23%, non significatif Marre, BMJ 2004

31 DIABHYCAR: pas d effet sur les évènements CV Marre, BMJ 2004

32 MicroHope: effet significatif sur la progression rénale Rapport moyen albu umine / creatinine Placebo Ramipril 10 mg/j p=0.02 p=

33 MICRO-HOPE: effet significatif sur les évènements CV 0.25 Proportion de Patients (Kaplan Meie er rates) Placebo Ramipril HOPE Study Investigators Lancet 2000 ; 355 : NEJM 2000; 342:

34

35 Suiv: médiane: 7.2 ans Halimi AJT 2007;7:618

36 Quelles recommandations?

37 Les recommandations HAS 2005: sujet hypertendu non diabétique: HAS 2005 Pas systématique, MAIS «peut permettre d affiner l estimation du risque CV chez les patients dont le risque est difficile à estimer» Microalbuminurie = Atteinte d organe cible Son existence fait passer le patient hypertendu dans la catégorie «risque élevé».

38 Les autres recommandations Européennes (ESC/ESH 2003) Recherche de microalbuminurie: recommandée USA (JNC VII 2003) Recherche de microalbuminurie: optionnelle (son dosage n est pas plus cher aux USA )

39 Recherche systématique de microalbuminurie chez l hypertendu: quels obstacles? Variabilité? Difficulté pratique? Coût?

40 Variabilité importante? Cette variabilité est réduite (30%) si elle est faite dans de bonnes conditions Ne pas la faire si protéinurie à la BU Ne pas la faire si infection urinaire Ne pas la faire si syndrome grippal Ne pas la faire n importe qd dans la journée

41 Variabilité de la PA La PA que nous mesurons est juste à ± 25 mmhg!

42 Définition Difficulté pratique? Dosage sur 1 re miction du matin Définition simple mg/l (ou >2.5 mg/mmol (H); >3.5 mg/mmol (F))

43 Microalbuminurie chez l hypertendu Prévention primaire 0 FDR CV associé 1-2 FDR CV associés 3+ FDR CV associés Intérêt Prévention secondaire +

44 Le coût est le vrai problème: sa recherche ne doit pas être systématique chez l hypertendu diabétique 13 euros 13 X 10.5 millions = 136 M

45 Coûts de la prise en charge des traitements de l hypertendu Coût des médicaments anti-hta = 2.3 Milliards euros

46 Microalbuminurie chez l hypertendu Contrôle strict et rapide de la PA Mais pas d indication pour une classe particulière de médicaments chez le patient non diabétique Mise en place rapide d un traitement pharmacologique ET non pharmacologique (alcool, sel!) Prise en charge des autres FDR CV (tabac, ) Surveillance de l évolution de la fonction rénale

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