Le diabète de type 2 : quelques points d actualité - 1 partie Jacques LOUIS

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1 1 Le diabète de type 2 : quelques points d actualité - 1 partie Jacques LOUIS Service de diabétologie HPMetz Site Belle Isle AMMPPU Metz 10 juin 2014 P1 Une prévalence élevée (surtout chez nous!) Taux standardisé de prévalence du diabète (%) 2,52-3,53 3,53-3,81 3,81-4,25 4,25-7,81 P2 BEH 2008;43:

2 2 Suivi médical des patients diabétiques de type 2 n = 3894 Médecins généralistes Endocrinologues libéraux Endocrinologues hospitaliers (hospitalisation en service endocrino.) Endocrinologues hospitaliers et libéraux (d après les données de l Assurance maladie : sous-estimation du recours au spécialiste hospitalier) 82% des patients diabétiques de type 2 sont suivis en médecine générale Données pondérées : base consommation - France métropolitaine P3 ENTRED Echantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques - L actualité du diabète de type 2???? 1. Faut-il traiter le diabète? 2. Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013? 3. Quelle place donner à l Education Thérapeutique du Patient (ETP)? 4. Quels sont les médicaments de l avenir proche? 5. Quelles nouvelles méthodes de surveillance? P4

3 3 L actualité du diabète de type 2???? 1. Faut-il traiter le diabète? 2. Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013? 3. Quelle place donner à l Education Thérapeutique du Patient (ETP)? 4. Quels sont les médicaments de l avenir proche? 5. Quelles nouvelles méthodes de surveillance? P5 Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study Microvasc CVD Mortality UKPDS " " " " " " DCCT / EDIC* " " " " " " ACCORD " " " ADVANCE " " " VADT " " " Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) P6 IniUal Trial Long Term Follow- up * in T1DM

4 4 Morbidité cardiovasculaire et mortalité : les méta-analyses sur l intensification du traitement? Bénéfique Bénéfique Neutre P7 Turnbull et al. Diabetologia (2009) 52: Rationnel des études SAVOR et EXAMINE La prise en charge du diabète de type 2 : doit prendre en compte l incertitude concernant la sécurité cardiovasculaire lié à un traitement intensif ou au choix de certains médicaments Obligation de la FDA : Un nouvel antidiabétique sur le marché ne doit pas entrainer d excès d évènements cardiovasculaires majeurs. P8

5 5 Études d événements cardiovasculaires avec les DPP-4 TECOS 1 SAVOR-TIMI53 2 EXAMINE 3 CAROLINA 4 DPP-4 inhibitor Sitagliptin Saxagliptin Alogliptin Linagliptin Comparator Placebo Placebo Placebo SU (Active) & Placebo Number of patients 14,000 16,500 5,400 6,000 Trial initiation Dec 2008 Dec 2014 May 2010 April 2014 Sept 2009 Dec 2014 Oct 2010 Sept 2018 Background diabetes therapy per protocol Any Any Any Predominant on metformin Expected diabetes focus stage Advanced Advanced All, but limited to CV events Early PRIMARY ENDPOINTS: 1,4 CV death, non- fatal MI, non- fatal stroke, hospitalizaoon due to unstable angina pectoris 2,3 Major Adverse Cardiovascular Events (CV death, non- fatal MI, non- fatal stroke) P9 ClinicalTrials Identifiers: 1. NCT , 2. NCT , 3. NCT NCT SAVOR : Objectif et méthodes Evaluer la sécurité et l'efficacité de la saxagliptine chez les patients DT2 à haut risque CV Diabète de type 2 N= ATCDS CV ou plusieurs FDRCV 1:1 Double blind Saxagliptine 5mg/d Autres trts choisis par le médecin Placebo 2.5 mg/d if egfr 50ml/min Suivi tous les 6 mois Visite finale Durée Event driven (n=1040) Durée moyenne 2.1 ans Critère primaire Décès CV, IDM non fatal, AVC non fatal Critère secondaire Décès CV, IDM non fatal, AVC non fatal ou hosp pour insuf cardiaque, angor instable, ou revascularisation coronarienne P10 RAZ et al. EASD 2013, DPP-4 inhibitors and CVD Symposium

6 6 HbA1c (%) year 2 year 1 year 2 year P11 11 SAVOR : résultats cardiovasculaires Critère primaire Critère secondaire PaUents with End Point (%) Hazard rauo, 1.00 (95% CI, ) 2- yr Kaplan- Meier rate: SaxaglipUn: 7.3% Placebo: 7.2% Placebo SaxaglipUn Days PaUents with End Point (%) Hazard rauo, 1.02 (95% CI, ) SaxaglipUn Placebo 2- yr Kaplan- Meier rate: SaxaglipUn: 12.8% Placebo: 12.4% Days P12 RAZ et al. EASD 2013, DPP-4 inhibitors and CVD Symposium

7 7 Traiter le diabète n empêche pas de mourir (du cœur) Mais traiter le diabète (avec les nouveaux médicaments) ne rend pas malade et ne fait pas mourir P13 Principales complications du diabète 1 MICROVASCULAIRES rétinopathie néphropathie reins yeux MACROVASCULAIRES cerveau et circulation cérébrale maladie cérébrovasculaire cœur et circulation coronarienne maladie cardiovasculaire (infarctus) membres inférieurs neuropathie système nerveux périphérique maladie vasculaire périphérique (artériopathie) P14 pied ulcère et infections

8 8 Il existe une corrélation entre l HbA1c et l incidence des complications micro et macro-vasculaires dans le DT2 80 Incidence (1000 patients-années) Complications microvasculaires Infarctus du myocarde P15 Stratton I.M. et coll (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : HbA1c (%) Impact du contrôle du diabète sur les complications : diabète de diagnostic récent Document scientifique établi avec l aide des laboratoires Merck Sharp & Dohme-Chibret, réservé à l usage exclusif de l orateur et présenté sous sa responsabilité Chaque réduction de 1% de l HBA 1C 1% P16 Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321: Réduction du risque* Mortalité liée au diabète - 21% Infarctus du myocarde - 14% Complications microvasculaires - 37% Artériopathie des memb. inf. - 43% * p < 0,0001

9 9 CONCLUSIONS DES DERNIERES ETUDES L impact de l hyperglycémie sur le risque micro vasculaire est largement démontré. Ce n est plus discuté Le seuil est situé vers 7 % d HbA1c L impact sur le risque de morbi mortalité vasculaire est moins bien documenté Un trop bon contrôle peut être délétère, surtout chez le vieillard. Mais une HbA1c > 8 % est néfaste sur le plan macro vasculaire Et il n existe en juin 2014 aucune alerte concernant les nouveaux médicaments (ni sur risque vasculaire, ni pancréatite ni cancers ) P17 Oui, il faut traiter le diabète! P18

10 10 L actualité du diabète de type 2???? 1. Faut-il traiter le diabète? 2. Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013? 3. Quelle place donner à l Education Thérapeutique du Patient (ETP)? 4. Quels sont les médicaments de l avenir proche? P19 5. Quels nouvelles méthodes de surveillance? CAS CLINIQUE 1 ère époque Madame Françoise R mère au foyer, a 54 ans Peu d atcd : Une ménopause spontanée non substituée 3 grossesses avec DG pour la dernière (Poids de naissance 4kg150) Cholécystectomie pour lithiase HTA contrôlée par IEC P20

11 11 CAS CLINIQUE 1ère époque Examen clinique normal sinon un poids de 84 kg pour 1m60 : BMI 33 Biologie systématique du 21 février 2014 : GAJ 1,78 Contrôle du 2 avril 2014 : GAJ 1,44 GPP 2,07 HbA1c 7,6% P21 CAS CLINIQUE 1ère époque Examen clinique normal sinon un poids de 84 kg pour 1m60 : BMI 33 Biologie systématique du 21 février 2014 : GAJ 1,78 Contrôle du 2 avril 2014 : GAJ 1,44 GPP 2,07 HbA1c 7,6% VOTRE TRAITEMENT??? P22

12 12 REPONSES POSSIBLES 1. Je mets en place des mesures «hygiéno diététiques» 2. J introduis la metformine 3. J introduis du GLUCOR 4. J introduis un sulfamide 5. J introduis un inhibiteur de la DPP4 P23 BONNE REPONSE 1. Je mets en place des mesures «hygiéno diététiques» 2. J introduis la metformine 3. J introduis du GLUCOR 4. J introduis un sulfamide 5. J introduis un inhibiteur de la DPP4 P24

13 13 DIETETIQUE ET ACTIVITE PHYSIQUE Agissent essentiellement sur l insulinorésistance Visent à réduire le surpoids de 5 à 10 % Modifient l histoire naturelle Sont actifs sur les autres facteurs de risque Renforcent et potentialisent les effets des ADO. Mais sont difficiles à mettre en œuvre et à appliquer sur le long terme P25 DES OBJECTIFS RAISONNABLES! PERTE DE POIDS MODEREE : Quelquefois 4 ou 5 kg suffisent De façon progressive et prolongée DIETETIQUE ACCEPTABLE Attention aux restrictions : Pas de régimes!!! Mesures de bon sens - tenue d un semainier ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE 45 mn trois fois par semaine P26

14 14 CAS CLINIQUE 2 ème époque Vous la revoyez ce jour. Son poids est passé en 5 mois de 84 kg à 81 kg pour 1m60 Biologie du 2 juin 2014: GAJ 1,31 HbA1c 6,9 % (contre 7,6 début avril) P27 CAS CLINIQUE 2 ème époque Vous la revoyez ce jour. Son poids est passé en 5 mois de 84 kg à 81 kg pour 1m60 Biologie du 2 juin 2014: GAJ 1,31 HbA1c 6,9 % (contre 7,6 début avril) QUEL OBJECTIF GLYCEMIQUE??? P28

15 15 CAS CLINIQUE 2 ème époque Vous la revoyez ce jour. Son poids est passé en 5 mois de 84 kg à 81 kg pour 1m60 Biologie du 2 juin 2014: GAJ 1,31 HbA1c 6,9 % (contre 7,6 début avril) QUEL OBJECTIF GLYCEMIQUE??? 6% 6,5% 7%??? P29 Objectifs glycémiques selon le profil du patient : prise de position ADA/EASD 2012 P30 Inzucchi S et al. Diabetes Care Jun;35(6):

16 16 P31 CAS CLINIQUE 2 ème époque Vous la revoyez ce jour. Son poids est passé en 5 mois de 84 kg à 81 kg pour 1m60 Biologie du 2 juin 2014: GAJ 1,31 HbA1c 6,9 % (contre 7,6 début avril) VOTRE TRAITEMENT??? P32

17 17 REPONSES POSSIBLES 1. Je continue et renforce les mesures «hygiéno diététiques» 2. J introduis la metformine 3. J introduis du GLUCOR 4. J introduis un sulfamide 5. J introduis un inhibiteur de la DPP4 P33 BONNE REPONSE 1. Je continue et renforce les mesures «hygiéno diététiques» 2. J introduis la metformine 3. J introduis du GLUCOR 4. J introduis un sulfamide 5. J introduis un inhibiteur de la DPP4 P34

18 18 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 201 T2DM AnUhyperglycemic Therapy: General RecommendaUons P35 [Epub ahead of print] P36

19 19 Discussion : quand la metformine est mal tolérée ou contre indiquée Quelles contre indications? L intolérance digestive L insuffisance rénale DFG > 60 ml = pleine dose (2 à 3 g) 30 > DFG > 60 ml = demi dose ( 2 X 850 mg) DFG < 30 ml = STOP Comment améliorer la tolérance? Dans nos pratiques actuelles, quelles alternatives à la metformine en monothérapie? P37 Metformine impossible : nos pratiques Alternatives à la metformine (intolérance ou contre indications) : idpp4 Répaglinide (NOVONORM) Acarbose (GLUCOR) Sulfamides P38

20 20 LES CHOIX DE MONOTHERAPIE CONCLUSIONS Consensus pour la metformine en monothérapie Si metformine non tolérée ou contre indiquée : HAS : sulfamides Nos pratiques : choix plus large (idpp4?) (La suite dans les parties 2 et 3) P39