Cancers pancréatiques opérables

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1 Cancers pancréatiques opérables Séminaire de DES hépato-gastro-entérologie 08/02/2013 Anne-Laure Pointet, interne HEGP

2 Plan Formes opérables d emblée Non opérables initialement - Pancréas «borderline» et traitement néoadjuvant - Pancréas localement avancé Traitement adjuvant

3 Pancréas opérable d emblée Seulement 20 % des cancers du pancréas sont résécables d emblée - 50% sont métastatiques - 30% sont localement avancés (LA) - Seul traitement curateur avec des résultats modestes

4 Pancréas opérable d emblée Rappels anatomiques: V/A splénique Veine Porte TC Artère hépatique commune Artère gastro-duodénale Veine Mésentérique Inf VMS / AMS TC: Tronc Coeliaque VMS/AMS: V/A Mesentérique Sup

5 Pancréas opérable Critères d opérabilité et de résécabilité: Terrain Bilan à distance Bilan local Comorbidités? Etat général? Métastases? Ganglions? Bilan vasculaire Signes d HTP?

6 Pancréas opérable Existe t-il des CI opératoires? Terrain: évaluer l état général et les comorbidités - 10% de mortalité post-op en cas de défaillance viscérale Huguier et al, Am J Surg 1999 Bilan à distance: recherche de métastases viscérales - car médiane de survie de 3 à 6 mois % de métastases infra-scannographiques découvertes en laparoscopie - Maire et al, Pancreatology 2004

7 Pancréas opérable La tumeur est-elle résécable? Bilan à distance: évaluer l extension ganglionnaire: à CI opératoire si extension à distance: - hile hépatique, - racines du mésentère, - rétro-péritonéal, - inter-aortico-cave

8 Pancréas opérable La tumeur est-elle résécable? Bilan local: évaluer l extension vasculaire est essentiel! à CI formelle en cas d atteinte: du tronc coeliaque (TC), de l artère hépatique (AH), de l artère mésentérique sup (AMS) Photos: JR Delpero

9 Pancréas opérable La tumeur est-elle résécable? Bilan local: évaluer l extension vasculaire est essentiel! à CI formelle en cas d atteinte: - VMS et veine porte (VP) si >50% de l axe (180 ) - VMS si atteinte proximale à CI si signes d HTP (cavernome portal )

10 Pancréas opérable La tumeur est-elle résécable? Que faire en cas de doute? - Coelioscopie pré-opératoire : Biopsies extemporanées Callery et al, Ann Surg Oncol Ne pas trop compter sur l Echo-endoscopie à Intérêt d équipes radio-médico-chirurgicales expérimentées!

11 Pancréas opérable Critères d opérabilité et de résécabilité: Terrain Bilan à distance Bilan local Comorbidités? Etat général? Métastases? Ganglions? Bilan vasculaire ++ Signes d HTP? à Intérêt d un scanner à coupes fines avec reconstruction vasculaire +++

12 Pancréas opérable d emblée Type de chirurgie: la DPC Tumeurs céphaliques!!!

13 Pancréas opérable d emblée Type de chirurgie: la SPG Cancer du corps ou de la queue Type de chirurgie: la pancréatectomie totale Rare, TIPMP diffuse dégénérée

14 Pancréas opérable d emblée Quelle anastomose? Anastomose pancréatico-gastrique versus pancréatico-jéjéunale - Résultats similaires Huguier et al, Am J Surg 1999 Conservation pylorique? - Pas d intérêt démontré - Favoriserait la stase gastrique prolongée Lin et al, Br J Surg 1999

15 Pancréas opérable d emblée Quel curage ganglionnaire? Lymphadénectomie des ganglions juxta-pancréatiques: à Standard: Pédicule hépatique et le long de l artère hépatique Analyse d au moins 10 ganglions impératif! Lymphadenectomie étendue (TC et inter-artico-cave) non recommandée Chauffert et al, Proc Am Clin Oncol 2006

16 Pancréas opérable Marges / Histologie Schématiquement: Marge pancréatique (distale/antérieure) Marge rétro-péritonéale (vasculaire et pancréatique post.) à Moment-clé de la DPC, valeur pronostique ++ Marge biliaire, duodéno-gastrique, jéjunale R1 est un facteur pronostique indépendant à Intérêt de l examen extemporané Chang et al, JCO 2009

17 Pancréas opérable Marge rétro-péritonéale VMS AMS VCI Aorte à Risque d envahissement élevé à Analyse anapath minutieuse guidée par repérage à l encre de Chine, fait l objet d un PHRC national (JR Delpero)

18 Marges de résection.r1 ypt3n0m0r1

19 Pancréas opérable Marges / Histologie 15% à 75% de marges R1 après relecture anapath! Esposito et al, Ann Surg Oncol 2009

20 Pancréas opérable d emblée Résultats: Médiane de survie de 20-22m Survie à 5 ans de 15-20% Mortalité post-op : faible - <2% dans les centres spécialisés, 8-12% ailleurs Morbidité post-op: élevée Delpero et al, Rapports de l AFC 2010

21 Pancréas borderline et localement avancé Véritable controverse! - Quelle définition? - Qui traiter? - Quel traitement? Chimiothérapie (CT)? Radiothérapie (RTCT)?

22 borderline Potentiellement résécable à 10 à 15% (peut être T1, T2, T3) AMS < 180 Reconstruction possible AH Thrombose veineuse segmentaire VMS ou VP > 180 Localement Avancé Non résécable à 30% (<-> T4) AMS ou TC > 180 Engainement cave ou aorte Thrombose porte ou VMS Intérêt de TTT néo-adjuvant! Considérer comme NON CHIRURGICAL

23 Traitement néo-adjuvant Un sujet en vogue: Mais très peu consensuel: Gillen et al, PLoS Med 2010

24 Gillen et al, PLoS Med 2010 % de RC % de RP % de résection Après TTT néo-adjuvant 50%

25 + Pancréas borderline Traitement néo-adjuvant Robert A. Wolff, Current Drug Targets 2012

26 Pancréas borderline et traitement néo-adjuvant Quel schéma de CT? FOLFIRINOX? (5FU + Oxaliplatine + Irinotecan) - problème de l Irinotecan (ictère) - très toxique - peu de molécule disponible après échec - manque de recul (peu de publication) - n est pas un standard GEMZAR? GEMOX?

27 Pancréas borderline et traitement néo-adjuvant Résultats: Taux de chirurgie «secondaire» : 45-65% Et seulement 2/3 de R0 Survie post-op: 12-26m à 20% de progression après CT néo-adjuvante

28 Traitement néo-adjuvant des tumeurs borderline Pour? Ou Contre? Espoir de TTT curatif pour un plus grand nombre de patients Sélection des «bons» candidats à la chirurgie Diminution de la dissémination tumorale pré-op Diminution de R1 Oxygénation de la tumeur à augmente la radiosensibilité à Mais non validé actuellement! Chirurgie = seul TTT curateur Référence 1 : Chirurgie + CT adj. Evite la perte de temps - Drainage biliaire (et complications) - Histologie sous écho-endo (20-30% de négativité) 1 à 20% de progression sous TTT néo-adjuvant! 2 et augmente morbidité pré-op! 1 TNCD NCCN Gillen et al, PLoS Med 2010

29 Traitement néo-adjuvant des tumeurs borderline A venir: chirurgie seule à ESPAC 5 : FOLFIRINOX + chirurgie GEMZAR + chirurgie Peut être un début de réponse

30 Pancréas localement avancé Quel traitement? RTCT d emblée RTCT après 3 mois de CT Chauffert et al, Ann Oncol 2008 Huguet et al, JCO 2007 Une RTCT est envisageable après une sélection sous CT

31 Locally Advanced cancer of Pancreas study LAP 07 Bras A1 : Bras A2 : Bras B1 : Bras B2 : EVALUATION : non progressive EVALUATION : non progressive CRT CRT EVALUATION EVALUATION EVALUATION until progression R1 R2 capecitabine irradiation 3 infusions of gemcitabine (1000 mg/m 2 ) Erlotinib 100 mg/d when combined with Gem 150 mg/d as maintenance therapy Secondary surgery allowed in each arm at any time

32 Pancréas localement avancé Quel traitement? Très peu de tumeurs localement avancées peuvent aussi faire l objet d une exérèse «secondaire» - Seulement 10% des LA deviendraient résécables Référence: - CT comme pour les cancers métastatiques (grade A) Option: - CT suivie de RTCT (5FU) en l absence de progression (grade C) à Importance de la concertation pluridisciplinaire ++

33 Traitement néo-adjuvant des tumeurs borderline et LA Devant les limites de l imagerie: à Le doute ne doit-il pas bénéficier au patient pour la chirurgie? «Je sais que je ne sais rien» Socrate à Nécessité d essai de phase III à Traitement néo-adjuvant à envisager dans le cadre d essais thérapeutiques dans des centres de grands volumes

34 Traitement adjuvant Concept: action sur les micro-métastases Quel délai? 4 à 8 semaines après la chirurgie Quel traitement? CT? RT?

35 Traitement adjuvant Deux époques:

36 CT adjuvante Etape par étape: 2004 : ESPAC 1 : 5FU + AF versus observation P<0,005 à La CT adjuvante par 5FU + AF augmente la survie globale Neoptolemos et al, NEJM 2004

37 CT adjuvante Etape par étape: 2007 : CONKO : Gemcitabine versus observation à La CT adjuvante par Gemcitabine augmente la SSP et la survie globale Oettle et al, JAMA 2007

38 CT adjuvante Etape par étape: 2010 : ESPAC 3 : 5FU + AF versus Gemcitabine à Pas de différence en survie globale à Meilleure tolérance de la Gemcitabine Neoptolemos et al, JAMA 2010

39 RTCT adjuvante 2004 : ESPAC 1 : RTCT versus observation à Effet délétère de la RTCT (mais schéma non optimal)

40 RTCT adjuvante 2005: Méta-analyse de Stocken et al, BJC à Pas de bénéfice en survie de la RTCT adjuvante à Sauf dans le sous-groupe résection R1-R2

41 Référence: Traitement adjuvant Recommandations: - Gemcitabine: 6 cycles (recommandation : grade A) Options: - 5-FU + AF schéma Mayo Clinic: 6 cycles (recommandation : grade A) - En cas de marge positive (R1 ou R2), une association RTCT (50,4 gy avec 5-FU continu ou capecitabine) peut se discuter après une phase de CT (gemcitabine ou 5-FU/AF) (avis d expert)

42 Traitement adjuvant A venir : (avenir?) à Prodige 24 : chirurgie FOLFIRINOX GEMZAR

43 Conclusion Seul traitement curateur: CHIRURGIE (15-20%) Puis systématiquement: CT ADJUVANTE: - Gemcitabine - ou 5FU + AF Si marges positives: CT puis RTCT ADJUVANTE Traitements NEO-ADJUVANTS non validés: RCP ++ Merci de votre attention!