Dépistage de S. aureus : qui, quand et comment? Jean-Christophe LUCET, UHLIN GH Bichat Claude Bernard, APHP Université Denis Diderot, Paris VII

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Estelle Dumouchel
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1 Dépistage de S. aureus : qui, quand et comment? Jean-Christophe LUCET, UHLIN GH Bichat Claude Bernard, APHP Université Denis Diderot, Paris VII Symposium BD, SFHH, juin 2010

2 Le champ de la question SASM et SARM SASM : 25% porteurs à l admission 50% des infectés SARM : 5% porteurs à l admission 50% des infectés Le dépistage, pour quoi faire? P. contact Mesures spécifiques (antibioprophylaxie chirurgicale) Décontamination du portage Quel bénéfice? Individuel : éviter l infection chez le porteur Collectif : réduire le réservoir et limiter la transmission On ne peut pas découpler dépistage et décontamination

3 Portage Infection à S. aureus Portage et infection à SASM en chirurgie Sce %Port Risque Identité P-I Inf P/non P Wertheim (2004) Non Ch % 50%/50% Kluytmans (1995) Ch. Card 9.6 Jakob (2000) Ch. Card % Perl (2002) Ch. Gen 23 85% 47%/53% Kalmeijer (2002) Orthop

4 Décontamination de S. aureus Efficacité de la mupirocine Etude multicentrique, chez 339 soignants porteurs stables de S. aureus, mupirocine 2/j. x 5 j. vs placebo M upirocine Placebo J+3 S4 M6 M12 Doebbeling et coll, Clin Infect Dis 1993, Arch Intern Med 1994

5 A qui proposer une décontamination? Efficacité de la mupirocine hors chirurgie 4 hôpitaux, services non chirurgicaux, deux ans, 1627 porteurs de S. aureus à l admission Mupirocine (2/j. x 5 j.) ou placebo : Inf. à S. aureus Délai médian Mupi : 21/793 (2.6%) 25 Placebo : 23/809 (2.8%) 12 Identité des souches de portage nasal et infectantes dans 77% des cas (34/44) Wertheim DM et al, Ann Intern Med 2004

6 Prévention des infections à S. aureus Mupirocine en prévention des infections à S. aureus en dialyse Réduction du risque de 68% (80% en HD, 63% en DPCA) Mais : - Seulement 2/9 études randomisées - Limites méthodologiques des 2 études randomisées Tacconelli E, Clin Infect Dis 2003

7 A qui proposer une décontamination? Pays bas, étude multicentrique Etude randomisée en double aveugle, Dépistage rapide de S. aureus (PCR) à l admission Inclusion de seuls porteurs de S. aureus : mupi (5 jours) + CHG (toilettes + bains de bouche) vs placebo Bode LGM, Kluytmans JAJW, New Engl J Med 2010

8 A qui proposer une décontamination? Pays bas, étude multicentrique Mupi + CHG Placebo RR (IC95%) (n= 504) (n= 413) IN à S. aureus 17 (3.4%) 32 (7.7%) 0.42 ( ) Source de l infection : endogène ( ) Exogène ( ) Indéterminé 1 1 Localisation de l infection ISO profonde (chez opéré) 4 (0.9%) 16 (4.4%) 0.21 ( ) ISO superf (chez opéré) 7 (1.6%) 13 (3.5%) 0.45 ( ) Pneumopathie 2 2 Autre 4 1 Bode LGM, Kluytmans JAJW, New Engl J Med 2010

9 Le champ de la question Bénéfice individuel Bénéfice collectif SASM Démontré (Pts à haut risque : Chir. card, ) SARM

10 Le champ de la question Bénéfice individuel Bénéfice collectif SASM Démontré (Pts à haut risque : Chir. card, ) Non SARM

11 Sur les 12 infections endogènes, le délai entre dépistage positif et infection était suffisant pour débuter la mupirocine dans 7 cas (dépistage rapide : 9 ou 10 cas?) Muller A et al, Crit Care Décontamination du portage de SARM Prévention des infections en réanimation P1 : avec P2 : sans P (n= 912) (n= 987) DMS IGS2 moyen Décès (%) SARM» Portage » Inf. importée » Inf acquise endogène » Inf. exogène 2 2 1

12 SARM et ISO Fracture du col fémoral Étude rétrospective (22 centres français, 541 patients) Taux d ISO : 5.6% (68% profondes avec reprise) SARM : 32% (7/22), 20% et 30% dans deux études en Gde Bretagne P. aeruginosa : 23% (5/22) SCN : 3 SASM : 1 Antibioprophylaxie : Céphalosporine dans 86% tous les patients infectés ont reçu une C1G ou C2G Merrer J et al, ICHE 2007

13 Le champ de la question Bénéfice individuel Bénéfice collectif SASM Dep + Decont. Démontré (Pts à haut risque : Chir. card, ) Non SARM Dep + Decont. Probable (Pts à haut risque : Chir., +/- PAVM, KTLD, )

14 Dépister hors réanimation? Two recent publications with conflicting results No screening (12 m.) Rapid screening (PCR), only in ICU (12 m.) P< Rapid screening (PCR), All admitted patients (18 m., 72,000 patients) Robicsek A, Ann Intern Med 2008, 148:

15 Dépister le SARM en chirurgie? Méthodes 8 services de chirurgie, CHU de Genève Deux périodes de 9 mois, cross-over. Intervention : Dépistage rapide des entrants (nez-périnée, 6 j./sem.) qpcr (réponse médiane en 22 h.) Signalisation, P contact Adaptation de l antibioprophylaxie Décontamination (mupirocine + CHX) pour tous les porteurs, si possible avant chirurgie, Harbarth S, JAMA 2008, 299: 1149

16 Dépister le SARM en chirurgie? Résultats 22,000 patients, screening for MRSA at admission MRSA carriers : contact Prec. + surgical prophylaxis + decolonization Rapid MRSA testing (9 m.) Control (9 m.) 5 Surgical specialties Control (9 m.) Rapid MRSA testing (9 m.) 3 Surgical specialties Harbarth S, JAMA 2008, 299: 1149

17 Dépistage et P. contact (sans DKT) 8 ICUs, 9 years (01/96-12/04), MRSA bacteremia Expected.. Observed Huang SS et al., Clin Infect Dis, 2006

18 MRSA Trends in French ICUs Incidence of MRSA (imported + acquired), clinical isolates Incidence (/1000 Hosp. days) AP-HP, Paris Northern France South-Eastern France

19 Le champ de la question Bénéfice individuel Bénéfice collectif SASM Démontré (Pts à haut risque : Chir. card, ) Non SARM Probable (Pts à haut risque : Chir., +/- PAVM, KTLD, ) Dépistage : utile Décont : Incertain

20 Obtention du résultat du dépistage Le délais de réponse sont de plus en plus courts Dépistage PCR Milieux chromogènes Milieux avec AB Chapman 24 h. 48 h. 72 h.

21 Le dépistage rapide est-il rapide? Turnaround time of PCR-based rapid MRSA screening Tacconelli E et al, Lancet Infect Dis 2009

22 Efficacité de la décontamination Mupirocine en prévention des ISO en chirurgie générale Etude randomisée en double aveugle, monocentrique 3864 patients : ch. cardiaque (19%), neurologique (19%), générale (62%) Taux de portage pré-opératoire de S. aureus : 23% Eradication du portage avec Mupi : 83.4% (vs 27.4% avec placebo) 6 doses (3 jours) : 93.3% 3 à 5 doses : 81.3% < 3 doses (17.4% des patients) :? Perl et coll., N Engl J Med 2002

23 Qui reçoit la décontamination? Résultats Dans le groupe avec intervention : Prévalence du SARM : 4.8 et 5.3% Porteurs avec chirurgie :» 386 opérés/515 porteurs (75%)» 266/386 (69%) : retour avant chirurgie» 115/386 (30%) avec ATBP appropriée 57% des patients infectés à SARM n en étaient pas porteurs à l admission Harbarth S, JAMA 2008, 299: 1149

24 Qui reçoit la décontamination? Que se passe t il après prescription de décontamination? 933 patients with MRSA at hospital admission, with 5- day decolonization order: 23% did not receive any dose of mupirocin 19% received 1-3 doses 22% received 4-7 doses 37% received 8 doses Robicsek A et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2009

25 Que se passe t il après décontamination? Pour SARM, les échecs, rechutes et/ou recolonisation sont fréquents 407 patients décontaminés Taux d infection identique Mais infection retardée chez les patients décontaminés (50 vs 15 jours, P= 0.07) Dépistage au retour : 48% colonisés chez ceux décontaminés Robicsek A et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2009

26 Dépistage rapide et décontamination Dépistage rapide vs culture classique Taux d acquisition de SARM Tacconelli E et al, Lancet Infect Dis 2009

27 Dépistage rapide et décontamination Dépistage rapide et décontamination vs pas de dépistage Meta-analyse, Infection du site op. à SARM Tacconelli E et al, Lancet Infect Dis 2009

28 Conclusions Pour S. aureus (SASM ou SARM) et en chirurgie propre à haut risque, il est maintenant démontré que la décontamination est efficace En conséquence, il faut l intégrer dans la stratégie de prévention en chirurgie cardiaque Mais ce n est qu une des mesures de prévention de l ISO parmi d autres Quelles indications dans d autres situations (dialyse, orthopédie, )? Le rapport coût-bénéfice sera généralement à l avantage de la décontamination Les questions pratiques et logistiques sont nombreuses

29 Conclusions Mais environ la moitié des infections à S. aureus (SASM et SARM) survient chez des patients non porteurs à l admission = transmission croisée On ne connaît pas l utilité d obtenir rapidement le résultat du dépistage, mais si oui : Il faudrait l obtenir en temps réel (au lit du patient?) Il doit être sensible et spécifique Il faut l utiliser pour agir Pour SARM, le bénéfice individuel d un dépistage positif est possible (décontamination, antibioprophylaxie), mais doit être précisé

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