XVI émes JPC Dr Samir Hochlaf 02 Octobre 2010

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1 XVI émes JPC Dr Samir Hochlaf 02 Octobre 2010

2 Données épidémiologiques Dans le monde : Incidence : nouveaux cas/an Décès par CCR : /an En Europe: Incidence : Décès par CCR : En France : Incidence : ( augmentation de 50 % sur 25 ans) Décès par CCR : Survie relative à 5 ans : 58%

3 Données épidémiologiques CCR : au troisième rang des cancers les plus fréquents deuxième cancer en terme de mortalité 15% de l ensemble des cancers 40% : rectum, 60% : colon ( sigmoïde++) Fréquents dans les pays industrialisés : France et Europe occidentale, Amérique du nord et Austraalie. Peu fréquent au Japon. L alimentation joue un rôle primordial Plus fréquent chez l homme que chez la femme ( 10%)

4 Données épidémiologiques Dans la grande majorité des cas il s agit d un cancer sporadique 60 à 80 % des cancers se développent à partir d un adénome Les syndromes héréditaires : < 10%

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11 Facteurs de risque 75 à 80 % des cas : CCR sporadique 20 à 25 % des cas : CCR non Sporadique Patients symptomatiques Antécédent F ou P d adénome ou de cancer MII Syndrome familial : PAF, HNPCC ou Lynch ( cancer colo-rectal sans polype)

12 Population à Risque Elevé Patients symptomatiques Trouble du transit intestinal Dl abdominale Rectorragie Anémie Masse abdominale ou rectale Obstruction intestinale

13 Population à Risque Elevé Patients prédisposés au cancer MII : RCH et Maladie de Crohn Polypose Adénomateuse Familiale Syndrome HPCC ou Lynch

14 Population à Risque Elevé Intérêt d une exploration appropriée Coloscopie totale ( Biopsies) avec chromo- endoscopie utilisant l Indigo-Carmin +++ Recto-Sigmoïdoscopie suivie de CT Coloscopie virtuelle ou colo-scanner Absence d intérêt pour les autres explorations.

15 RCH : Risque de cancer Age de début de la maladie Indépendant de la durée d évolution de la maladie Le risque après 35 ans : 40% si début avant 15 ans 25% si début entre 15 et 39 ans Extension de la maladie Si pancolite : Risque relatif de 14,8 Si Colite gauche : Risque à partir de 20ans Si < angle gauche : risque faible Si RS: risque comparable à pop. générale

16 RCH: Risque de cancer Durée d évolution de la MICI A partir de 8 ans : le risque augmente de 0,5 à 1% par an 1/125 après 10 à 25 ans d évolution Le risque de cancer est de 2% après 8 ans 8% après 20 ans 18% après 30 ans

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18 RCH : Risque de cancer Antécédents familiaux : cancer au 1 er degré Le risque relatif est multiplié par 2 Association à une CSP : Dysplasie 25% si RCH+CSP. Dysplasie 5,6% sir RCH seule Risque de cancer : 9 % à 10 ans, 31% à 20 ans, 50% à 25 ans

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23 Maladie de Crohn : Risque de cancer Grêle : RR de 15,6 Colon : RR 1,1 à 3,4 Le risque de cancer sur MC apparait identique à celui survenant sur RCH Les facteurs de risque ( moins bien établis) : Durée d évolution Age de début Extension de l atteinte : probable

24 RCH et MC : Recommandations pour la surveillance Début de la surveillance : 8 à 10 ans si Pancolite 15 ans si colite gauche Fréquence : fonction de la durée ans: une fois tous les 3 ans ans: une fois tous les 2 ans Plus de 30 ans : une fois par an Surveillance modulée en fonction de: âge de début, antécédents familiaux, association à la CSP

25 Les syndromes héréditaires : Les prédispositions génétiques au CCR La Polypose Recto-Colique Familiale Mutation constitutionnelle du Gêne APC Mutation Biallelique du Gêne MYH Le syndrome de Lynch ( HNPCC) Mutation germinale d un des gênes de la réparation des mésappariements de l ADN (souvent MSH6, MLH2, plus rarement MSH6, PMS1,PMS2)

26 Polypose Adénomateuse Familiale : PAF Définie par la présence d au moins 100 polypes Sur le plan génétique : altération de deux gênes APC : transmission autosomique dominante MYH: transmission autosomiques récessive Dans les deux cas: manifestations extra-coliques Tumeur Desmoïde, Tumeur Duodénale Diagnostic génétique: dépistage sujets à risque Chirurgie prophylactique

27 Polypose Adénomateuse Familiale : PAF Surveillance colique: Dès l âge de ans : mutation identifiée ou non Coloscopie annuelle Indigo-Carmin pancolique Biopsies : 6 par segment, les polypes++ Chirurgie dès l âge de 20 ans Conservation du rectum si < 20 polypes Surveillance annuelle Coloproctectomie : surveillance iléale avec chromoendoscopie : à 6 mois, puis à un an puis tous les 2 ans. Polypectomie si nécessaire.

28 Polypose Adénomateuse Familiale : PAF Autre surveillance: Duodénum : Gastroscopie et indigo-carmin au départ puis avant l âge de 25 ans Surveillance tous les 2 ans Traitement des polypes en centre spécialisé Autres: Thyroïde : palpation éventuellement écho Tumeur Desmoide: pas de recommandation Examen abdominal, écho et IRM si doute

29 HNPCC ou Syndrome de Lynch -Maladie autosomale dominante -Cancer à un âge moyen plus jeune ( 45 ans VS 63 ans) Risque très élevé: incidence cumulée à 80% -Siège proximal ( 70 à 85% avant angle Gauche) -Carcinogénèse accélérée ( 2 à 3 ans VS 8 à10 ans) -Récidive du CCR dans 25 à 30% des cas -Risque élevé de cancer extra-colique notamment chez les porteurs d une mutation: endomètre (40à60%), ovaire (12à15%), estomac, grêle, voies biliaires, pancréas, tractus uro-épithélial sup et cerveau ( Sd de Turcot qui est une variété de Lynch)

30 HNPC : Le Syndrome de Lynch Critères d Amsterdam II et III CCR ou cancer extra-colique avant 50 ans Trois atteintes familiales dont une au 1 er degré Atteinte de deux générations successives L adénomatose familiale doit être exclue Tumeur vérifiée par examen anapath

31 HNPCC : Le Syndrome de Lynch Défaut du système de réparation des mésappariéments de l ADN : MMR Mutation constitutionnelle : 70% Surtout : MSH1, MLH1 Plus rarement : MSH6 Phénotype Tumoral MSI ( RER) Recherché sur l ADN en biologie moléculaire++ Immuno-Histochimie sur anapath : moins sensible

32 HNPCC ou Syndrome de Lynch Consultation d oncogénétique : Patient ayant 2 parents ( au lieu de 3) atteint d un CCR ou du spectre avant 50 ans Malade ayant un antécédent de cancer su spectre HNPC Malade de moins de 40 ans Présence d une instabilité microsatellitaire chez un patient de moins de 60 ans ou quelques soit l âge si antécédent au premier degré d un cancer du spectre HNPCC

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39 Facteurs de risque 75 à 80 % des cas : CCR sporadique 20 à 25 % des cas : CCR non Sporadique Antécédent F ou P d adénome ou de cancer MII Syndrome familial : PAF, HNPCC ou Lynch ( cancer colorectal sans polype)

40 Populations à Risque Faible Cas sporadiques Age, Sexe, Facteurs environnementaux (viandes rouges, aliments gras, régime pauvre en fibres, obésité, sédentarité, diabète, tabac, alcool) Intérêt du dépistage de masse par des campagnes organisées

41 Rationnel du dépistage du CCR Le CCR est fréquent et grave : nécessite un dépistage de masse Méthodes de dépistage scientifiquement prouvées Absence de politique de prévention primaire en dehors des recommandations d hygiène de vie : 5 rations de fruits et légumes Absence de tabagisme Exercice physique régulier

42 Objectifs du Dépistage de Masse nouveaux cas en Europe Sur sujets, il y a 50 à 100 cancers 600 à 1000 Adénomes avancés Nécessité d un dépistage puis d un test diagnostic En France : 12 Millions à dépister Le dépistage doit être: - facile à réaliser - acceptable - sans danger - pas cher - efficacité démontrée

43 Méthodes de dépistage du CCR 1- Examen des selles Recherche de sang Par Hemoccult ( gaiac) Tests immunologiques Recherche d ADN 2- Recto-sigmoïdoscopie (RS) sur 60 cm 3- Coloscopie Virtuelle ( CV) 4- Coloscopie Totale

44 Coloscopie Virtuelle Matériel Multi détecteurs ( > 8) Insufflation d air ou CO2 Examen en décubitus dorsal et ventral Préparation colique Laxatifs Marquage des selles (Micropaque et Télébrix) Électronique cleasing

45 Coloscopie Virtuelle Lecture En 3D ( Navigator Fly-Through ou en dissection) Automatisée ( Camputer Aided Diagnosis CAD) ou en 2D ( si doute) Formation des lecteurs : Rx et GE

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48 Performance de la Coloscopie Virtuelle Adénomes plans : non détecté : 36% En cas de polype détecté, quelle serait l indication de la CT après CV: Taille du polype : 6, 8 ou 10 mm Adénome de 6 à 8 mm : DHG 2 à 7 % et cancer invasif 1% Nombre des polypes : supérieur à 3 Délais entre deux CV: Examen normal : 10 ans Polype < 5 mm : 5 à 10 ans? Polype de 6 à 9 mm : 2 à ans?

49 Coloscopie Totale Gold Standard A partir de 50 ans : une fois/10 ans Entre 55 et 65 ans : une fois dans la vie Procédure diagnostique très sensible pour cancer et adénome de plus de 10 mm (>90%) et thérapeutique Réduction de l incidence de 76 à 90% aux USA après surveillance régulière et de 66% après 10,5 ans en Italie.

50 Inconvénients de la CT Faible adhésion de la population < à 10% en 2001 aux USA Recours à l anesthésie générale Préparation désagréable Les problèmes: Manquer des lésions (polype <5 mm, polype plan) du fait de la préparation, examen incomplet ou zones difficiles à examiner Risque de complication grave : perforation 1 à 2 pour 1000 Examen inutile chez 8400 à 9450 sur patients ( Sur sujets : 50 à 100 cancer et 600 à 1000 polypes)

51 Coloscopie courte : RS Détecte 60 à 70 % des Adénomes avancés et des cancers CT si Adénomes avancés ou multiples (>3) USA : tous les 5 ans à partir de 50 ans une fois dans la vie entre 55 et 65 ans En Grande Bretagne : taux de participation : 34% CT faite dans 5% Sur 1000 examens: cancer adénomes avancés GB 3,5 52 Italie 4,0 51

52 Coloscopie courte : RS Avantages : Absence d anesthésie générale Préparation simple Inconvénients : Examen désagréable ( adhésion?) Mal perçu par les GE Operateur dépendant ++

53 Performance de la RS Performance Examens Adénomes Extrêmes Elevée ,8% 14,0 15,9% Intermédiaire ,7% 10,9-12,6% Faible ,3% 8,6-9,8% Bien Fondé? - augmentation de la proportion des cancers proximaux - prédominance des adénomes avancés du colon proximal ( 60%)

54 Dépistage de Masse Recherche de sang dans les selles Hemoccult ( FOBT) Test Immunologiques ( MagStream) Recherche d ADN

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56 Hemoccult Utilise un papier imprégné de résine de Gaiac Lecture colorimétrique à la recherche d une activité pseudo-péroxydasique de l Hb Le test réagit avec les péroxydes d autre origine Régime : restriction 3 jours avant et pendant le test. Exclure : viandes, légumes ( brocoli, radis, chou-fleur, melon), médicaments (aspirine, AINS, vitamine C) Deux prélèvements sur 3 selles consécutives

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58 Hemoccult Permet de rechercher sur sujets 50 à 100 cancer Stade précoce+++ Diminution de la mortalité spécifiques 600 à 1000 adénomes Résection endoscopique Diminution de l incidence du CCR

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60 Dépistage par test Hemoccult Etat des lieux en France(2006) Particip. Test+ Colo VPP cancer VPP Adénome Côte D or 51,0% 2,8% 80% 8,0% 42% Ille et Vilaine 51,5% 2,5% 91% 10,5% 33% Isère 23,0% 1,8% 85% 10,0% 26% Saône et Loire 51,0% 2,7% 80% 8,0% 30%

61 Hemoccult Grande spécificité : proche de 98% Sensibilité faible 50% pour les cancers 20 à 25% pour les adénomes Mais ne pas confondre test diagnostic et test dépistage : Dépistage de la moitié des cancer dans une population asymptomatique : réelle avancée pour un moindre coût.

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63 Test Immunologique: MagStream Test utilisant des AC monoclonaux ou pour mettre en évidence l Hb d origine humaine Absence de régime particulier Lecture automatisée Sensibilité plus élevée mais spécificité plus faible que l Hemoccult et Coût plus élevé

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65 Test immunologique MagStream : Il faut attendre des résultats d études contrôlées en population VS Hémoccult Définir le seuil offrant le meilleurs compromis Se / Sp L utilisation est cependant lancée au Japon et en Australie Autres tests : InSure

66 Recherche d ADN dans les selles Le Test PreGenPlus 21 mutations sur les gênes APC, ki-ras, p53 Phénotype MSI Rechercher de long fragments ADN Sensibilité élevé Son principal inconvénient : Le Coût

67 Recherche d ADN dans les selles

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70 CONCLUSION ( 1 ) Le dépistage et le diagnostic précoce du CCR s adresse à deux populations différentes : Une population symptomatique dite à risque élevé nécessitant une exploration d emblée notamment par coloscopie trouble digestif Antécédent P ou F d adénome ou de cancer MII Une prédisposition génétique

71 Conclusion ( 2 ) Une population à risque faible : Dépistage de masse organisé par les pouvoirs public. Objectif: réduire l incidence et la mortalité par une maladie fréquente, grave, pour laquelle il existe des moyens de dépistage efficaces : - Hémoccult ou tests Immunologiques suivis par - Exploration colique notamment par coloscopie La formation et la sensibilisation des MG à ce dépistage est indispensable pour la réussite de cette campagne.