Traitement de l Embolie Pulmonaire en ambulatoire. Dr Mathieu Ar5foni Service de médecine interne-vasculaire

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1 Traitement de l Embolie Pulmonaire en ambulatoire Dr Mathieu Ar5foni Service de médecine interne-vasculaire mathieu.ar5foni@chu-nantes.fr

2 Introduc5on L embolie pulmonaire (EP) et la thrombose veineuse profonde (TVP) sont deux manifesta5ons cliniques différentes de la même maladie, la maladie veineuse thrombo-embolique (MTEV) A par5r du milieu des années 1990 des études randomisées ont pu montrer que le traitement ambulatoire de la TVP est tout aussi efficace et sûr que l hospitalisa5on (Koopman, NEJM, 1996;334:682 7, Levine NEJM. 1996;334:677 81) La mortalité globale de l EP actuelle est de 5 à 8% chez pa5ents correctement traités (25% chez ceux ayant une EP massive) La grande majorité des pa5ents (95%) a cependant une EP dite non massive, caractérisée par une stabilité hémodynamique (tension artérielle systolique 90 mm Hg)

3 Contexte De plus en plus de pa5ents vont sor5r des urgences avec le diagnos5c d EP Nouvelles recommanda5ons ESC 2014

4 Evalua5on pronos5que 1 ère étape: évalua>on clinique - Tension artérielle+++ facteur pronos5que le plus important de l embolie - Score PESI ou spesi

5 Thromb Haemost 2000;84: Am J Respir Crit Care Med 2005;172: Am J Respir Crit Care Med 2010;181:

6 Index de sévérité simplifié (spesi) Age > 80 ans 1 SpO2 < 90% 1 PAS < 100 mmhg 1 Fc > 110/min 1 Maladie Cardio-respiratoire 1 Cancer 1 0: Risque faible: Décès 30j: 2.1% ( ) >1: Risque élevé: Décès 30j: 14.0% ( ) Jimenez D. et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-9

7 Evalua5on pronos5que 2 ème étape: Evalua>on paraclinique (= évalua5on de la dysfonc5on du VD) -par imagerie : ETT avec signes échographiques (HTAP, PTDVD), -lors du TDM : VD/VG 1, dilata5on AP, -biologiques : Troponine et BNP.

8 EP: stra>fica>on EP: stra5fica5on du risque du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Prise En charge Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

9 EP: stra>fica>on EP: stra5fica5on du risque du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Filière EP grave: - SAMU REA - Service médical post-réa Risque - Suivi Haut Prise En charge REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

10 EP: stra>fica>on EP: stra5fica5on du risque du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Haut Prise En charge REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

11 EP: stra>fica>on EP: stra5fica5on du risque du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonc>on VD? Biomarqueurs élevés? un seul posi>f Ou 2 néga>fs Les 2 posi>fs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Haut Prise En charge REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

12 EP: stra>fica>on EP: stra5fica5on du risque du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonc>on VD? Biomarqueurs élevés? un seul posi>f Ou 2 néga>fs Les 2 posi>fs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Intermédiairefort Haut Prise En charge USI ANTICOAGULANT ± FIBRINOLYSE REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

13 EP: stra>fica>on EP: stra5fica5on du risque du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonc>on VD? Biomarqueurs élevés? un seul posi>f Ou 2 néga>fs Les 2 posi>fs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Intermédiairefaible Intermédiairefort Haut Prise En charge Hospitalisa>on ANTICOAGULANT USI ANTICOAGULANT ± FIBRINOLYSE REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

14 EP: stra5fica5on du risque Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonc>on VD? Biomarqueurs élevés? un seul posi>f Ou 2 néga>fs Les 2 posi>fs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Risque Faible Intermédiairefaible Intermédiairefort Haut Prise En charge Hospitalisa>on Courte ou <24h ANTICOAGULANT Hospitalisa>on ANTICOAGULANT USI ANTICOAGULANT ± FIBRINOLYSE REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

15 Lancet 2011; 378: TTT ambulatoire EP! PESI classe I ou II : traitement ambulatoire (163/172) ou hospitalier (154/172).

16 Dernières recommanda5ons KonstanBnides S, et al. Eur Heart J ESC 2014;35:

17 TVP isolées Majorité des TVP diagnos5quées et prises en charge en ville Embolie pulmonaire avec score PESI I ou II ou spesi=0 Prise en charge hospitalière dans certaines situa5ons

18 Traitement En pra5que (AMM et remboursement): 2 stratégies - Classique: Héparines de Bas Poids Moléculaires (HBPM) avec relais précoce par AVK (Warfarine) - Plus récente: An5coagulant Oral Direct (Rivaroxaban)

19 En cours Mise en place d une filière Prévision au CHU de Nantes, 1 er trimestre 2016 Aux urgences: Faire le diagnos>c de MVTE en urgence: Définir la gravité de la MTEV Score spesi, Dysfonc>on VD/VG, Biomarqueurs Meere en place le traitement ini5al op5mal Consulta5on rapprochée 48-72h: Confirma>on diagnos>que Du diagnos5c posi5f Du diagnos5c de gravité Du diagnos5c é5ologique Confirma>on du choix thérapeu>que Communica>on des informa5ons vers le médecin traitant et autres référents Organisa>on de la prise en charge ultérieure

20 Conclusion Les embolies pulmonaires peuvent être traitées en ambulatoire (ESC 2014): efficacité et sûreté Importance des scores pronos>ques (PESI ou spesi) Mais aussi des comorbidités, du contexte social, de la compréhension, de l éloignement d un centre hospitalier (donc jugement du médecin+++) Nécessité d une filière de soins réac>ve avec une rela>on ville-hôpital performante

21 Avenir Examen clinique Dys. VD (ETT ou Scanner) & Biomarqueurs (BNP/ troponine) Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI I-II or spesi=0 Dans l avenir?? Pas de choc, PA > 90 mmhg PESI > II or spesi > 0 Dysfonc>on VD? Biomarqueurs élevés? un seul posi>f Ou 2 néga>fs Les 2 posi>fs Hypotension ou choc Mortalité #1% Mortalité #3-25% Mortalité >25% Traitement ambulatoire??? Risque Faible Intermédiairefaible IntermédiairefortC Haut Prise En charge Hospitalisa>on Courte ou <24h ANTICOAGULANT Hospitalisa>on ANTICOAGULANT USI ANTICOAGULANT ± FIBRINOLYSE REANIMATION FIBRINOLYSE Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014; 35:

22 Merci Tel: