Lymphome Hodgkinien chez le patient VIH

Transcription

1 Lymphome Hodgkinien chez le patient VIH Cours de DES d Hématologie 26/09/2014 Dr Hervé Ghesquières Onco-Hématologie, Centre Léon Bérard, Lyon, France

2 Les Lymphomes chez les patients VIH Les patients VIH peuvent faire tout type de lymphomes ou situations dysimmunitaires complexes (Castleman ) Little R F, and Dunleavy K Hematology 2013;2013:

3 Lymphome Hodgkinien chez les patients VIH Importance d une biopsie de bonne qualité! Spécificité histologique du lymphome Hodgkinien Atteinte extra-ganglionnaire fréquente Patients ayant souvent un état général altéré Infections associées Re-biopsie en cas de suspicion de rechute! A contrario, tout diagnostic de lymphome doit faire l objet d une sérologie VIH

4 Incidence des LH VIH+ Le VIH augmente le risque de LH : SIR=21.8 (95% CI, ) Seaberg EC et al. Cancer 2010;116: Gotti D et al. AIDS Patient Care STDS 2013;27:259-65

5 Evolution de l incidence des LH avec les antiviraux Stable ou en augmentation? Seaberg EC et al. Cancer 2010;116:

6 Evolution de l incidence des LH avec les antiviraux Stable ou en augmentation? Biggar RJ et al. Blood 2006;108:

7 Incidence des LH en fonction du taux de CD4 Terrrain d immunosuppression modéré Biggar RJ et al. Blood 2006;108:

8 Incidence des LH en fonction du taux de CD4 Terrrain d immunosuppression modéré Biggar RJ et al Blood. 2006;108:

9 Reconstitution immune et LH Lien avec le taux de CD4+ mais pas la charge virale Lanoy E et al. Blood 2011;118:44-9

10 Explication simpliste Il est nécessaire d avoir des effecteurs immunologiques pour faire un LH Kuppers R et al. Nat Review Cancer 2008;9:15-27

11 Caractéristiques cliniques Tout va plus mal! EBV+ Montoto S et al. J Clin Oncol. 2012;30:4111-6

12 Management du traitement Prise en charge multidisciplinaire +++ Hématologue : prise en charge similaire au patients non VIH +++ Même bilan initial : TEP-scan Bléomycine : EFR+DLCO Même traitement : ABVD Traitement prophylaxie anti-infectieuse : PCP, infections zostériennes Facteurs de croissance Même évaluation : TEP-scan (interprétation avec précaution)

13 Management du traitement Prise en charge multidisciplinaire +++ Infectiologue : traitement anti-viral concomitant +++ Berenguer J et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 47: Bower M et al. HIV Med Mar;15 Suppl 2:1-92 Pharmacien : interaction anti-viraux chimiothérapie Ex : ritonavir et neutropénie/neuropathie; cytochrome P450 Ezzat HM et al. Leuk Lymphoma 2012;53: Eviter les toxicités aiguës +++

14 Réponse au traitement (ABVD like) Montoto S et al. J Clin Oncol. 2012;30:4111-6

15 Pronostic : cohorte UK EFS OS OS Montoto S et al. J Clin Oncol. 2012;30:4111-6

16 Pronostic : cohorte Lymphovir 68 patients depuis 2008 HIV + = 89% à 2 ans HIV - = 86% à 2 ans 1 décès toxique 1,5% Montoto S et al. J Clin Oncol. 2012;30: Besson C et al. 2014

17 Etude prospective groupe allemand (108 patients) Hentrich M et al. J Clin Oncol 2012;30:

18 TEP-scan à 2 cures Early determination of treatment sensitivity in HIV-related Hodgkin lymphoma by FDG-PET/CT after two cycles of ABVD chemotherapy 45 patients 10 centres du European Cooperative Study Group on AIDS and Tumors Deauville score Ann Arbor Stage 3-4 in 25 patients IPS 3-5 in 24 patients OS, P=0.005 PFS, P= Mounier et al. Menton, ASCO 2014

19 Key Points Avoir une histologie sure Incidence en augmentation? Bilan d extension identique au patients non VIH Antiviral concomitant (observance?) Patients fragiles ABVD, probablement pas plus Supportive care +++ Pronostic identique au patient non VIH Peu de recherche clinique pour de nouvelles stratégies thérapeutiques Désescalade thérapeutique TEP guidé? Autre schéma thérapeutique? Phase II escalade de dose : AVD BV Traitement anti-ebv?

20 Lymphome Hodgkinien chez le patient âgé Cours de DES d Hématologie 26/09/2014 Dr Hervé Ghesquières Onco-Hématologie, Centre Léon Bérard, Lyon, France

21 Lymphome Hodgkinien 61 ans Représentent 20% des lymphomes Hodgkiniens En France, à nouveaux diagnostics par an patients 60 ans Sant, M. et al. Blood 2010;116:

22 Lymphome Hodgkinien 61 ans Age = facteur pronostic IPS = 45 ans EORTC = 50 ans > 60 ans = 70 ans Spécificités cliniques Symptômes B, performance status Stade avancé plus fréquent mais moins de forte masse tumorale (médiastin) Spécificités histologiques Cellularité mixte > Scléro-nodulaire Association à EBV

23 Lymphome Hodgkinien et EBV Diepstra A et al. JCO 2009;27: Kanakry J A et al. Blood 2013;121:

24 Pronostic : essai thérapeutique HD5-9 (GHSG) 5-year FFTF: 60% vs 80% 5-year OS: 65% vs 90% Engert et al. J Clin Oncol 2005;23:

25 Quel résultat avec un traitement «standard»? Auteurs N Age Stade Traitement RC Décès toxique Engert (60-75) 48% III-IV Survie sans progression à 5 ans +/- 60 ans Survie globale à 5 ans +/- 60 ans HD5>HD9 86% 6% 60% vs 80% 65% vs 90% Evens (60-83) 93% III-IV ABVD Stanford V 64% 9% Toxicité bléo : 24% (18% de décès) 48% vs 74% 58% vs 90% Evens (60-89) 64% III-IV ABVD 67 patients 75% 6% Toxicité bléo : 32% (25% de décès) 44% 58% Böll (60-75) 100% IA-IIB ABVD Radiothérapie 89% 5% 75% vs 86% 81% vs 96%

26 Quel résultat avec un traitement «standard»? Facteurs pronostiques âge 70 ans, IADL - 0 facteur : SSP à 5 ans : 55% - 1 facteur : SSP à 5 ans : 39% - 2 facteurs : SSP à 5 ans : 0% Evens et al. Blood 2012;119:

27 165 patients (Lyon) Safar V et al. 2014

28 Alternative thérapeutique Auteurs N Age Stade Traitement RC Décès toxique Survie sans progression Ballova 2005 Halbsbuth 2010 Kolstad 2007 Böll 2011 Proctor (66-75) (60-75) (60-91) (60-75) (61-85) 100% IIB-IV 72% IIB-IV 62% IIB-IV 100% IIB-IV 72% IIB-IV BEACOPP standard 6 cures BACOPP 6 à 8 cures Survie globale 76% 21% 46% à 5 ans 50% à 5ans 85% 12% 60% à 3 ans 71% à 3 ans CHOP +/- RT 93% 7% 76% à 3 ans 79% à 3 ans PVAG 78% 2% 58% à 3 ans 66% à 3 ans VEPEMB +/- RT Evaluation gériatrique 65% 3% 53% à 3 ans 62% à 3 ans

29 VEPEMB (SHIELD) Patients were included after a geriatric assessment ( nonfrail patients) 103 patients Median age 73 y (61-85) 61% of CR advanced stage 74% CR early stage 16% G3-4 neutropenic sepsis 3 toxic deaths (sepsis) 3-year PFS: 53% 3 year OS: 53% SEEMS LESS ACTIVE THAN ABVD. Enrollment with geriatric criteria +++ Proctor et al. Blood 2012;119:

30 PVAG 59 patients PS 0-2 Pas d évaluation gériatrique Médiane d âge : 68 ans (60-75) 78% de RC/RCu 22.8% of G3-4 infection 1 décès toxique PFS à 3 ans : 58% OS à 3 ans : 66% Boll et al. Blood 2011;118:

31 Gemcitabine pour les LH en rechute ou réfractaires Gemcitabine : chimiothérapie la plus récemment évaluée dans les LH 23 patients Mediane d âge : 35 ans (19-58) Aucun patient n avait bénéficié d une autogreffe 8 patients avec une maladie réfractaire (35%) 9% RC, 30% RP ORR was 39% Médiane de durée de réponse de 6.7 mois (2-33) Santoro et al. J Clin Oncol. 2000;18:

32 Moskowitz et al. J Clin Oncol 2012 Ghesquieres et al. Leukemia & Lymphoma 2013 Corazzelli et al. BJH 2013 Anastasia et al. ASH 2012 Bendamustine pour les LH en rechute ou réfractaires MSKCC Prospectif France ATU Naples Rétrospectif Rome Rétrospectif Number Median age, year (range) 34 (21-75) 32 (20-68) 33 (18-84) 32 (21-63) Number of previous CT lines 4 (1-17) 5 (3-8) 4 (1-8) 4 (1-12) Previous Autologous SCT 75% 89% 85% 63% Previous Allogeneic SCT 21% 17% 12% 32% Refractory disease 50% 57% 44% 66% Overall response rate to B. 53% 50% 58% 58% Complete response rate to B. 33% 29% 31% 25% PFS (months) Duration of response (months) Duration of CR

33 Etude prospective de phase II PVAB LYSA PVAB scheme Prednisone Vinblastine Doxorubicine Bendamustine Age 61 y or older Ann Arbor stages: II with mediastinum/thorax 0.33 or extranodal localization and with B symptoms, III or IV For patients aged 70 years old and more, a Mini Nutritional Assessment (MNA) 17

34 Etude prospective de phase II PVAB LYSA Primary endpoint: Complete response rate at the final evaluation after completion of study treatment (after 6 cycles of PVAB) defined according to Cheson 2007 response criteria Secondary endpoints: Feasibility of the protocol, with adequate protocol adherence (adequate dose without excessive delay) Safety profile including immediate toxicities and non-tumor events Progression-free survival (PFS), event-free survival (EFS), disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) Geriatric assessment program (G8, reduced IADL, ADL, CIRS-G, MNA, QLQ-C30 and QLQ-ELD14)

35 Protocole PVAB 6 cycles de PVAB J1-J21 Traitement du support G-CSF Valacyclovir : 500 mg deux fois par jour Trimethoprim/sulfamethoxazole Etude biologique EBV

36 Rechute 105 patients (essais du groupe allemand) 28% de progressif 31% de rechute précoce 41% de rechute tardive Médiane de survie : 12 mois Rechute précoce Stade III/IV à la rechute Anémie Scoring : 0-1 versus 2-3 Boll et al. JCO 2013;31:

37 Key Points Spécificités Epidémiologique, histologique, clinique Traitement difficile à conduire ABVD : résultats peu satisfaisants; problématique de la bléomycine Traitements alternatifs? : PVAG, PVAB Echelle gériatrique pour détecter les patients fragiles +++ ACE-27 (SHIELD), MNA (PVAB), CIRS-G (GHSG)

38 Recherche clinique AVD Revlimid (GHSG) BV et BV déticène (Millenium) BV ou BV endoxan, doxorubicine, prednisone (CAP) sur le CIRS-G (GHSG) AVD BV (US) BV rechute (Italie)