L Jacquemin, O Roth, JY Wiedemann Pôle CPV CH Mulhouse

Transcription

1 DES ESSAIS CLINIQUES AUX RECOMMANDATIONS DANS LE SCA QUELS ANTITHROMBOTIQUES CHOISIR? Assises CNCH 212 L Jacquemin, O Roth, JY Wiedemann Pôle CPV CH Mulhouse LIENS D INTERET n Conférence rémunérée q Pfizer, Medecines Company, MSD n Prise en charge frais de congrès q Abbot Vascular, Edwards, Medtronic, Medecines Company, n Co-investigateur étude clinique q Hexacath, Sanofi

2 Mortalité Patient SCA Ischémie Hémorragie Traitement Procédure Hémorragie et mortalité à l hôpital Fox et al EHJ 21

3 IDM ST + Évaluation de la filière de l urgence Angioplastie primaire / antiagrégants Dernières recommandations European Heart Journal 212

4 Comparaison prasugrel-ticagrélor dans l IDM ST+ 38 patients traités par angioplastie primaire dans l IDM ST+ Randomisation prasugrel 6 mg versus ticagrélor 18 mg Réactivité plaquettaire (PRU) Ticagrélor Prasugrel Inhibition plaquettaire suboptimale à 2 h Absence de différence entre prasugrel et ticagrélor 1 5 heure 1 heure 2 heures 6 heures 24 heures 5 j ESC 212 -Xanthopoulou I et al., abstract 458

5 Prasugrel avant le cathlab dans l IDM ST+ Prasugrel 6 mg avant l arrivée au cathlab, test Verify Now 47 patients traités par angioplastie primaire dans l IDM Délai moyen dose charge test : min % Mauvaise réponse 36 % Bonne réponse Absence d effet du prasugrel chez la majorité des patients pour angioplastie primaire ESC 212 Yetgin T et al., abstract 2737 Angioplastie primaire / anticoagulants Dernières recommandations European Heart Journal 212

6 HORIZON MI Hamon et al Eurointervention 211 Sécurité de la bivalirudine Voie fémorale-dépendante? Verheugt et al JACC interventions 211

7 Thrombose aigue de stent sous bivalirudine HORIZON MI Dangas et al Circulation 211 Intérêt bolus HNF avant bivalirudine SCAAR REGISTRY n Rétrospectif n 2996 patients avec STEMI et ATC primaire n 25 à 29 n HNF en pré-h (168 pts) n Discrétion opérateur n HNF 7 UI/kg jusqu à 5 UI Heart 211;97:1484

8 Perfusion prolongée bivalirudine à forte dose pendant 2 heures après angioplastie primaire n Registre n 284 patients n Bolus HNF 6% patients n Prasugrel 1 % n AntiGP 13 % Major Bleeding TS < 24h NACE Biva + 2 Biva Horizon Enkhtuyaa et al Am J Cardiol 212 Perfusion prolongée bivalirudine à faible dose après angioplastie primaire PROBI VIRI 2 Study n Retrospective n 264 patients n HNF + abciximab vs Biva PCI vs Biva post PCI n.25mg/kg/heure pdt 4 heures n > 8 % voie radiale Biva Biva post PCI GPI Major Bleeding Minor Bleeding Cortese et al Am J Cardiol 211

9 Perfusion prolongée bivalirudine à faible dose après angioplastie primaire PROBI VIRI 2 Study n Régression ST > 7% HNF Biva Post PCI Biva PCI Cortese et al Am J Cardiol 211 SCA ST + Aspirine 1.Prasugrel/2.Ticagrelor Arixtra Biva GPI Pre H Coro ATC H12 Post ATC RAD 1 an

10 REGISTRE MULHOUSIEN SUR LA BIVALIRUDINE EN ANGIOPLASTIE PRIMAIRE Juin 21/Juin patients Caractéristiques cliniques n Age 58.3 ± 12. n Sex male (%) 82.6 n Diabète (%) 18.7 n IDM antérieur (%) 42.7 n Killip class 2 (%) 8.2 n TIMI risk score > n FEVG (%) 5.1 ± 11.4

11 Caractéristiques angiographiques et procédurales n Accès radial (%) 73.5 n 2-vessel disease (%) 42.4 n Occlusion coronaire pre ATC (%) 65.7 n Début douleur/atc (heures) 4.9 ± 6.1 n ECG qualifiant to coro (mn) 96 n Thrombectomie (%) 58.4 n Extraction thrombus (%) 65.3 n No. de stent 1.1 ±.6 n DES (%) 36.1 n TIMI score 3 post ATC (%) 97.3 Traitement antithrombotique n Aspirine (%) 99.1 n Prasugrel LD (%) 81.3 n Clopidogrel LD (%) 24.8 n Bivalirudine Bolus + infusion pre-atc 98.5 q Sans infusion post ATC (%) 15.1 q Avec infusion post ATC (%) 84.9 n Forte dose (1.75 mg/kg)h) 71.9 n Petite dose (.25 mg/kg/h) 28.1 n Durée 7.7 ± 4.2 h n GP IIbIIIa inhibitor (%) 21.4 n HBPM preventive post Biva (%) 72.

12 Bivalirudine post angioplastie primaire S2 21 S1 211 S2 211 S1 212 Infusion post ATC 1,75 mg/kg post PCI Durée infusion 2 Evolution hospitalière Angiox A pré Hosp A+Prasu 219 pts 151 pts 178 pts n Décès (%) n IDM (%) n ATC (%) n Thrombose Stent < 48h n Thrombose Stent > 48h

13 Complications hémorragiques Angiox A pré Hosp A+Prasu 219 pts 151 pts 178 pts n TIMI major (%) n TIMI minor (%) n GUSTO sev ou mod (%) n HORIZON major (%) SCA non ST + / Antiagrégants Dernières recommandations

14 Patients > 75 ans dans PLATO Husted et al Circ Cardiovasc Qual outcomes 212 SCA non ST + / Anticoagulants Dernières recommandations

15 ISAR REACT 4 HNF + Abxicimab vs Bivalirudine dans NSTEMI Primary endpoint Death, large MI, utvr, major bleeding Kastrati et al N Engl J Med 211 ISAR REACT 4 HNF + Abxicimab vs Bivalirudine dans NSTEMI Secondary safety endpoint Major bleeding Kastrati et al N Engl J Med 211

16 SCA non ST + Aspirine Ticagrelor Arixtra HNF GPI Pré H USIC Coro ATC H12 Post ATC RAD 1 an SCA non ST + Très haut risque ischémique * Biva GPI Aspirine Ticagrelor Arixtra Pré H USIC Coro ATC H12 Post ATC RAD * Angor évolutif et modification ECG 1 an

17 SCA non ST + Risque hémorragique* Aspirine Clopidogrel Arixtra HNF ou Biva Pré H USIC Coro ATC RAD 1 an * Pa >75 ans, anémie, ATCD hémorragique (avec un minimum de 36 combinaisons) quels traitements antithrombotiques dans le SCA? n HNF si rien d autre (IR sévère) n Bivalirudine dans le ST + pour le bénéfice clinique net n A confirmer dans les centres hyper-radialistes n Pas de blanc seing pour le «tout ticagrelor» dans le non ST + (rapport bénéfice risque à confirmer dans la population âgée) n Protocolisation trop complexe n est pas garante d adhésion de l équipe cardiologique! n Rôle central de l angioplasticien (astreinte pharmacologique?).

18 PréHospitalier IDM ST + nouveaux objectifs CathPCI Registry STEMI Subherwal et al JACC 212

19 CathPCI Registry UA/NSTEMI Subherwal et al JACC 212 SCA NON ST +

20 ACUITY Trial n Moderate- and high-risk UA or NSTEMI patients undergoing an early invasive strategy Moderateand highrisk ACS (N=13,819) Aspirin in all; clopidogrel dosing and timing per local practice R* Heparin(s) + GP IIb/IIIa (n=4,63) Bivalirudin + GP IIb/IIIa (n=4,64) Bivalirudin monotherapy (n=4,612) Angiography within 72 h Medical management PCI CABG Stone GW et al. N Engl J Med ACUITY Trial P <.1 (NI et S) P =.1 (NI) P <.1 (NI et S) Net clinical outcome compostie ischemia Major bleeding HNF + GPI Biva + GPI Biva Stone GW et al. N Engl J Med. 26

21 Surcoût hémorragique Non-CABG and CABG-related major bleeding K-M estimated rate (% per year) 9 NS Ticagrelor Clopidogrel NS p= p= Non-CABG Non-CABG CABG CABG PLATO major TIMI major PLATO major TIMI major bleeding bleeding bleeding bleeding % Events 4 2 Clopidogrel Prasugrel TIMI Major Bleeds ARD.6% HR 1.32 P=.3 NNH= Life Threatening ARD.5% HR 1.52 P=.1 Bleeding Events Safety Cohort 1.1 (N=13,457) Nonfatal Fatal ICH ARD.2% P=.23 ARD.3% P=.2 ICH in Pts w Prior Stroke/TIA (N=518) Clop () % Pras 6 (2.3)% (P=.2) ARD % P=.74 Wallentin et al N Engl J Med 29 Wiviott et al N Engl J Med 27 REGISTRES NATIONAUX FRANCAIS DE USIK A FAST MI , USIK 1995 USIC-2 FAST MI 25 FAST MI 21 Mortalité J3 Revascularisation Angioplastie primaire

22 SCA non ST + GRACE registry Keith et al JAMA 27 Wang et al Circulation 211

23 TRAITEMENT ANTICOAGULANT ET RISQUE HEMORRAGIQUE NCDR ACTION REGISTRY n Système national de surveillance des SCA (STEMI et NSTEMI) n Améliorer qualité et sécurité des soins n Rétrospectif n 36 centres n 1/27 à 6/29 J Am Coll Cardiol Intv 21;3:1366 TRAITEMENT ANTICOAGULANT ET RISQUE HEMORRAGIQUE NCDR ACTION REGISTRY n Résultats descriptifs n Non comparatifs

24 REGISTRE OPTIMISATION DU DELAI DOOR TO ARTERY n Constat préalable : DTB 41 mn n DTArtery = Temps «paramédical» n Optimisation DTA par 7 mesures n Anticipation mesures par SAMU n Évaluation prospective chez 53 patients en 21 REGISTRE ATC PRIMAIRE ET BIVALIRUDINE/ PRASUGREL EN PRE-HOSPITALIER n Juin 21/211 n Prospectif n Bolus bivalirudine puis 1.75 mg/kg/h pdt 4 heures max n 6 mg prasugrel n 71 patients n Evaluation efficacité/sécurité 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 4,2 2,6 1,5 MACE TS H grave (Horizon) H G ou I (Gusto)

25 PATIENT NONAGENAIRE REGISTRE FAST-MI 25 n France n 223 centres ,7 n STEMI < 48 h durant octobre 25 n 74 patients > 8 ans n 26 % angioplastie n Angioplastie facteur indépendant de survie ,3 1,5 Medical 7,7 3,2 1,1 Angioplastie Déces AVC Hémorragie grave Intérêt bolus HNF avant bivalirudine SCAAR REGISTRY