Traumatismes externes du larynx

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1 Traumatismes externes du larynx Journées en Traumatologie 15 Décembre 2005 Alexandre FAURE Département Anesthésie Réanimation Hôpital Edouard Herriot Lyon

2 Epidémiologie Rares < 1% traumatismes aigus Incidence plus faible chez l enfant Prédominance chez l adulte jeune de sexe masculin Mortalité et morbidité élevées Diagnostic et traitement précoces et adaptés

3 Traumatismes ouverts du larynx 15 à 20% des traumatismes laryngés 0,2 à 8% des plaies cervicales autolyse > agressions > accidents du travail > accidents de la circulation à haute cinétique Plaies par arme blanche Plaies par arme à feu

4 Traumatismes fermés du larynx 80 à 85% des traumatismes laryngés Accidents de la route, sports, accidents du travail, chutes, rixes et agressions, autolyse par pendaison Lésions laryngées Lésions trachéales Lésions associées Risques évolutifs

5 Diagnostic Signes fonctionnels inconstants et diversement associés Signes physiques 1/4 à 1/3 des patients asymptomatiques Lésions associées Nasofibroscopie : examen de choix TDM cervicale Transit hypopharyngé et oesophagien Angiographie

6 Contrôle des voies aériennes Pré-hospitalier Pas de dyspnée Ou dyspnée modérée Détresse respiratoire aiguë Traumatisme ouvert Traumatisme fermé Transport rapide médicalisé Sonde d intubation ou canule à ballonnet à travers la plaie IOT Trachéotomie

7 Contrôle des voies aériennes Déchoquage Patient déjà intubé Détresse respiratoire aiguë Trachéotomie/AG + Bilan des lésions (endoscopique et/ou chirurgical) IOT Trachéotomie/AL + Bilan des lésions (endoscopique et/ou chirurgical) Endoscopie au tube rigide/ag

8 Contrôle des voies aériennes Déchoquage Pas de dyspnée ou dyspnée modérée Examen au nasofibroscope Endolarynx normal Lésions muqueuses discrètes sans conséquences phonatoires TDM larynx -Désinsertion laryngotrachéale -Cartilages déplacés -Plaies muqueuses avec risque phonatoire Observation Normale ou fracture non déplacée cartilage thyroïde Anormale Trachéotomie Ou IOT Ou endoscopie rigide

9 Dyspnée chez l enfant AG avec maintien d une VS Bronchoscopie ou fibroscopie selon rachis cervical Puis réalisation d une trachéotomie sur le tube de bronchoscopie ou intubation par le bronchoscope

10 Traitements associés SNG Antibiothérapie selon la sévérité des lésions Corticothérapie discutée (dexamethasone 1 à 20 mg/kg) Aérosolthérapie Soins de trachéotomie Prévention du RGO

11 Classification de Schaefer modifiée Fuhrman Stade I : hématomes ou lacérations endolaryngées mineures, absence de fracture laryngée décelable et altération minime de la filière respiratoire Stade II : œdème, hématomes ou plaies muqueuses mineures sans dénudation des cartilages, altération de la filière respiratoire de degré variable, fracture non déplacée Stade III : œdème massif, lacérations muqueuses importantes, dénudation des cartilages, fractures déplacées, immobilité laryngée, altération de la filière respiratoire d importance variable Stade IV : lésions identiques au stade III, associées à une rupture antérieure du larynx ou à des fractures laryngées instables Stade V : désinsertion laryngotrachéale

12 Traumatismes trachéobronchiques Journées en Traumatologie 15 Décembre 2005 Alexandre FAURE Département Anesthésie Réanimation Hôpital Edouard Herriot Lyon

13 Epidémiologie Rares Prédominance chez le polytraumatisé jeune Mortalité élevée Diagnostic et traitement précoces et adaptés

14 Mécanismes Traumatismes fermés : Trachée cervicale : coup direct, accélération-décélération ou hyperextension Trachée thoracique et bronches souches : compression cage thoracique, hyperpression thoracique sur glotte fermée, décélération brutale, étirement vertical, plaie directe Traumatismes ouverts

15 Localisation Traumatisme pénétrant Traumatisme fermé D après : MM Rossbach, SB Johnson, MA Gomez, EY Sako, OL Miller, JH Calhoon : Management of major tracheobronchial injuries : a 28-year experience. Ann Thorac Surg 1998, 65 : 182-6

16 Diagnostic Clinique aspécifique 1 patient sur 10 asymptomatique RP Endoscopie trachéo-bronchique : examen de choix TDM spiralée et reconstructions multiplanaires Oesophagoscopie, laryngoscopie, angiographie

17 Contrôle des voies aériennes Pré-hospitalier Pas de dyspnée Ou dyspnée modérée Détresse respiratoire aiguë Traumatisme ouvert Traumatisme fermé (trachée cervicale) (trachée cervicale ou thoracique ou bronches) Transport rapide médicalisé Sonde d intubation ou canule à ballonnet à travers la plaie IOT +/- PNO

18 Contrôle des voies aériennes Déchoquage Traumatisme ouvert Traumatisme fermé Exploration Chirurgicale? Endoscopie? TDM + MPR + Endoscopie Intubation souslésionnelle TTT médical TTT chirurgical

19 Critères de prise en charge médicale Lésion de petite taille (de 1 à 4 cm) Signes vitaux stables du patient Pas de difficulté de ventilation du patient lorsqu il est intubé ou absence de détresse respiratoire lorsqu il est extubé Pas de lésion évidente de l œsophage Epanchement liquidien médiastinal mineur Pneumomédiastin non évolutif, ou emphysème sous-cutané stable Pas de signe de sepsis

20 En cas d intubation Pour passer un «cap» lors de la prise en charge médicale Intubation sélective TTT chirurgical Intubation au fibroscope avec ballonnet souslésionnel Intubation au fibroscope avec ballonnet suslésionnel Sonde de Carlens Intubation bronche souche saine

21 Considérations anesthésiques Conserver une VS le plus possible (induction sévoflurane) Eviter toux et mouvements Eviter succinylcholine (fasciculations) Pression cricoïdienne contre-indiquée Eviter curares Jet Ventilation High Frequency Circulation Extra Corporelle

22 Autres techniques Sonde à ballonnet dans le fibroscope Sonde de Fogarty latéralement au fibroscope Thoracotomie/sternotomie

23 TTT médical Antibioprophylaxie : Pénicilline ou céphalosporine + aminoside et/ou métronidazole +/- irrigation de la plaie par des antibiotiques Humidification de l air inspiré par le patient Surveillance en milieu spécialisé

24 COOPERATION MULTIDISCIPLINAIRE