COLLEGE DE MEDECINE D URGENCE DE BOURGOGNE

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1 N de version: 01 Date d'application: Réf.: CMUB-45 Pagination : 1de 7 COLLEGE DE MEDECINE D URGENCE DE BOURGOGNE Procédure N 45 Rédacteurs Dr Bénédicte VALLET Date 20/10/2008 Validation Srce Commission protocole CMUB 15 ème conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse : Prise en charge des infections respiratoires basses de l adulte immunocompétent (Mars 2006) PRISE EN CHARGE D UN PATIENT ATTEINT DE PNEUMOPATHIE AIGUE COMMUNAUTAIRE AUX URGENCES (hors BPCO) I) RAPPELS : Pneumopathie : infection du parenchyme pulmonaire. Pneumopathie communautaire : survient en milieu extra hospitalier dans les 48 h suivant une hospitalisation. Signes cliniques variables et inconstants: fièvre, tx, dleur thoracique, dyspnée, dleur abdominale. Présence de râles crépitants unilatéraux. Pièges fréquents surtt chez les sujets âgés. II) CRITERES DE GRAVITE : FACTEURS DE RISQUE Age > 65 ans Vie en institution Tabac Ethylisme Trbles de déglutition Traitement corticoïde/immunosuppresseur COMORBIDITES Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque Insuffisance hépatique Maladie néoplasique Diabète décompensé Etat grabataire

2 N de version: 01 Date d'application: Réf.: CMUB-45 Pagination : 2de 7 SCORE DE FINE ( * ) Si adulte < 50 ans sans signes de gravité clinique ni Co morbidités Classe I : pas de biologie Facteurs démographiques POINTS Age Homme Age en années Age Femme Age - 10 Vie en institution + 10 Co morbidités Maladie néoplasique + 30 Maladie hépatique + 20 I. cardiaque congestive + 10 Maladie cérébro-vasculaire + 10 Maladie rénale + 10 Données de l examen physique Atteinte des fonctions supérieures + 20 FR > TA syst < 90 mmhg + 20 T < 36 > 40 c + 20 FC > 125/min + 15 Données radiologiques et biologiques PH artériel < 7.35 mmhg + 30 Urée > 11 mmol/l + 20 Na < 130 mmol/l + 20 Hématocrite < 30 % + 20 PaO2 < 60 mm Hg + 10 Epanchement pleural + 10 CLASSE POINTS PROBABILITE DE II % III % IV % V %

3 N de version: 01 Date d'application: Réf.: CMUB-45 Pagination : 3de 7 SCORE CRB 65 C R B Mental Confusion Respiratory rate 30/mn Blood pression S < 90 mmhg Or D 60 mmhg 65 Age 65 ans Score ATS (American Thoracic Society) 3 Critères mineurs 2 critères majeurs PaO2/FiO2 < 250 Atteinte pluri lobaire PAS 90 mmhg Nécessité d une ventilation mécanique Choc septique Les scores de Fine et CRB 65 sont utiles pr orienter le patient en ambulatoire à l hôpital : un score de FINE III et/ CRB 1 oriente le patient vers une hospitalisation. Le score ATS est utile pr l orientation du patient en soins intensifs : la présence de 2 critères mineurs d un critère majeur prédit la nécessité d une admission en soins intensifs. III) EXAMENS COMPLEMENTAIRES : - RP de face +/- de profil obligatoire dès qu on évoque le diagnostic. - Scanner thoracique parfois utile en cas de diagnostic difficile. - Si adulte < 50 ans sans facteurs de gravité ni co morbidité : pas d examens biologiques. - Sinon : NF, Bilan de coagulation, CRP +/- Procalcitonine (diagnostic difficile), Ionogramme, GDS selon SpO 2 et FR. - Examens microbiologiques : non indiqué pr les classes I et II.

4 N de version: 01 Date d'application: Réf.: CMUB-45 Pagination : 4de 7 Classes III et IV : hémocultures, analyse de l expectoration recommandée (intéressant pr le pneumocoque), pas d Ag solubles urinaires d emblée sauf si clinique évocatrice de Légionellose. Classe V : hémocultures, CB de l expectoration (fibroaspiration ), Ag solubles Legionnelles + pneumocoque.

5 N de version: 01 Date d'application: Réf.: CMUB-45 Pagination : 5de 7 IV) CRITERES D HOSPITALISATION D UNE PAC : SIGNES DE GRAVITE CLINIQUE? FC, PA, FR, SpO 2, T, conscience. COMPLICATION CLINIQUE? Epanchement, abcès, inhalation. NON FINE +/- CRB 65 H DECOMPENSATION COMORBIDITE PRE EXISTANTE O S NON P I PROBLEME SOCIO PSYCHIATRIQUE ISOLEMENT (sujet âgé ++) T A L NON I TRAITEMENT PER OS POSSIBLE OBSERVANCE du traitement prévisible NON S A T I AGE < 50 ANS FINE +/- CRB 65 Score FINE III IV V Ou CRB 65 1 O N Score FINE I II Et/ CRB 65 = 0 Score FINE = I TRAITEMENT AMBULATOIRE Patients dont le score de FINE = III : Evaluation en ZHTCD score de FINE= IV : Hospitalisation en Médecine (médecine polyvalente, pneumo ) score de FINE = V (et/ selon score ATS) : Hospitalisation en USI REA

6 N de version: 01 Date d'application: Réf.: CMUB-45 Pagination : 6de 7 V) TRAITEMENT : PAC présumée virale chez sujet adulte à risque de grippe compliquée : Inhibiteur de la Neuramidase dans les 1 ères 48 h PAC présumées bactériennes 1. PAC traitée en ambulatoire TRAITEMENT PRESOMPTIF Sujet sans co morbidité 1 er Choix Echec Amoxicilline à 48h Amoxicilline 1g X 3 /j PO Macrolide Pristinamycine 1g X 3/j PO Pristinamycine 1 g X 3/j PO Telithromycine 800 mg/j PO Telithromycine 800 mg/j PO Sujet avec co morbidité Sujets âgés / institution Amoxicilline - acide clavulanique 1g X 3/j PO Amoxicilline - acide clavulanique 1g X 3/j PO Ceftriaxone 1g/j IM s/c IV FQAP : Levofloxacine 500 mg/j PO FQAP Levofloxacine 500 mg/j PO FQAP Levofloxacine 500 mg/j PO

7 N de version: 01 Date d'application: Réf.: CMUB-45 Pagination : 7de 7 2. PAC non sévères hospitalisées au SAU, en médecine Argument Pneumocoque Pas d argument pr le Pneumocoque 1 er choix Echec β-lactamine à 48 h Sujets jeunes sans co morbidités Amoxicilline : 1g X 3 /j PO, IV Amoxicilline 1g X 3 /j PO IV Pristinamycine 1 g X 3/j PO Telithromycine 800 mg/j PO Associer un macrolide substituer par Pristinamycine Telithromycine Sujets âgés sans co morbidités Amoxicilline : 1g X 3 /j PO, IV Amoxicilline - acide clavulanique 1g X 3/j PO IV Cefotaxime IV 1g X 3/j Ceftriaxone 1g/j IV FQAP : Levofloxacine 500 mg X 1 à 2/j PO Associer un macrolide substituer par Pristinamycine Telithromycine Sujets avec co morbidités Amoxicilline : 1g X 3 /j PO, IV Amoxicilline - acide clavulanique 1g X 3/j PO IV Cefotaxime IV 1 g X 3/j Ceftriaxone 1g/j IV FQAP : Levofloxacine 500 mgx 1 à 2 /j PO Associer un macrolide substituer par Pristinamycine Telithromycine

8 N de version: 01 Date d'application: Réf.: CMUB-45 Pagination : 8de 7 3. PAC sévères hospitalisées en SI en REA Sujets jeunes sans co morbidités Cefotaxime 1 à 2 g X 3/j IV Ceftriaxone 1 à 2 g/j IV + Macrolide IV FQAP IV (Levofloxacine 500 mg X 2 /j IV) Sujets âgés sans co morbidités Cefotaxime 1 à 2 g X 3/j IV Ceftriaxone 1 à 2 g/j IV + FQAP IV (Levofloxacine 500 mg X 2/j IV) Cefotaxime 1 à 2 g X 3/j IV Ceftriaxone 1 à 2 g/j IV Sujets avec co morbidités + FQAP IV (Levofloxacine 500 mg X 2/j IV) Si suspicion pyocyanique : Piperacilline-tazobactam 4g X 3/j IV Céfépime 2g X 2/j IV Imipeneme 1g X 3/j IV + un aminoside et un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide FQ)