Biopsie ganglionnaire chirurgicale: LMNH diffus grandes cellules B

Transcription

1 QUIZZ LMNH ALGERIE

2 Mlle L, 37 ans sans antécédents en dehors d une appendicectomie dans l enfance présente des adénopathies sus-claviculaires bilatérales fermes, indolores, apparues rapidement en 2 semaines dans un contexte d altération récente de l état général (amaigrissement de 3 kg en 1 mois avec un poids actuel de 48 kg pour 1.58m) Sa température est à 38.5 C Elle présente des sueurs nocturnes.

3 Biopsie ganglionnaire chirurgicale: LMNH diffus grandes cellules B

4 BILAN COMPLET Question 1: quels sont le(s) examens que vous réalisez? PET scanner Myélogramme BOM NFS, urée créatinine, LDH, Bilan hépatique CRP Sérologies virales Bilan auto-immun

5 Données du PET initial

6 Question 2 Question 2: Le PET scanner montre ce résultat. Le reste du bilan biologique un syndrome inflammatoire franc. Quel est le stade de la maladie? (un item possible) - III Ab - III Bb - IV Aa - IV Ba - IV Bb

7 Question 3 Question 3: Quel traitement proposez vous pour cette patiente (un item possible) - R-CHOP x6 - R-CHOP x8 - R-ACVBP - R-DHAP - R-ACVBP+ HDT

8 Question 4 Question 4: Comment évaluez vous cette patiente et à quel temps du traitement? (plusieurs items au choix) -Scanner TAP -PET scanner -En fin d induction -En fin de traitement

9 Prise en charge A 10 jours de la troisième cure de chimiothérapie, la patiente vous appelle car elle est fébrile à 38.8 C à domicile. L hémogramme réalisé la veille retrouve : Leucocytes : 1.5 G/L, hémoglobine 69 g/l, plaquettes 50G/L. Formule leucocytaire : PNN 20%, PNE : 1%, PNB : 0%, Lymphocytes : 59%, monocytes : 20%.

10 Question 6 Question 6: Quel est votre diagnostic et votre prise en charge? Plusieurs items possibles -Neutropénie fébrile -Antibiothérapie ambulatoire -Hospitalisation en urgence -Bilan infectieux complet -Antibiothérapie large spectre IV -Facteurs de croissance hématopoiétiques -Transfusion sanguine

11 Patiente de 81 ans Ictère AEG Douleurs abdominales Echographie: syndrome de masse intra-hépatique Biopsie sous échographie Lymphome diffus à grandes cellules B de type non GC

12 IMAGERIE

13 BILAN EXTENSION Question 1: quels sont le (s) examens que vous réalisez? PET scanner Myélogramme BOM NFS, urée créatinine, LDH, Bilan hépatique CRP Autres

14 Réponse: question 1 BOM A discuter! infiltration tumorale par des grandes cellules B LDH (UI/L) 594 (Nle<255) CRP (mg/l) 86 Anémie (Hb) 9,2 g/dl DEFINIR IPI Stade IV, aaipi 3

15 Manifestations cliniques manifestations générales Fièvre à 38 Sueurs nocturnes non profuses Pas d amaigrissement (95 kg) Performance Status OMS = 2 Dyspnée

16 Question 2 Question 1: A partir de quel score de PS estimez vous qu un patient est fragile? (un item au choix) PS 1 PS 2-3 Le PS seul ne permet pas d estimer la fragilité d un Patient

17 Q. 2 A partir de quel score de PS (Performance Status) estimez-vous qu un patient est fragile? 41% 34% 22% 1% 0% 2% PS 0-1 PS 2 PS 3 PS4 Le PS seul ne permet pas d'estimer la fragilité d'un patient Ne sait pas Résultats basés sur 243 réponses valides 17

18 Question 3 Question 3: Quelles sont les facteurs que vous prenez en compte pour évaluer sa fragilité? (plusieurs items au choix) -Age -Co morbidités -Environnement social -dénutrition

19 Q. 1 Dans les premiers échanges avec un patient de plus de 65 ans diagnostiqué pour une pathologie lymphoïde, quels sont les facteurs que vous prenez en compte pour évaluer sa vulnérabilité / fragilité? Facteurs % de répondants Comorbidités (en général) 62% Environnement familial & social 44% Performance Status Impressioncliniqueglobale 42% Activité quotidienne - Autonomie - Dépendance 41% Dénutrition - Amaigrissement - Perte de poids 26% Troubles cognitifs - Alzheimer 23% Résultats basés sur 240 réponses valides 19

20 Q. 1 Dans les premiers échanges avec un patient de plus de 65 ans diagnostiqué pour une pathologie lymphoïde, quels sont les facteurs que vous prenez en compte pour évaluer sa vulnérabilité / fragilité? Facteurs % de répondants Antécédents / Comorbidités cardiovasculaires 18% Âge 17% Médicaments 14% Antécédents médicaux 14% Antécédents / Comorbidités rénaux 10% Résultats basés sur 240 réponses valides 20

21 Bilan du terrain Comorbidités Diabète de type 2 insulino-requérant Comorbidités vasculaires Triple pontage coronarien Stent coronarien récemment Hypertension artérielle équilibrée sous double traitement Hypercholestérolémie sous traitement médical Deux comorbidités de grade 3 (CIRS-G) Angor et HTA (diabète = grade 2)

22 Synthèse Lymphome DGCB non GC Stade IV, aaipi 3 État de santé fragile FEVG 37% Vit seule Une dépendance IADL Risque de chute Deux comorbidités de grade 3 + diabète

23 État physiologique Clairance créatinine 60 ml/mn (Cockroft) Bilan cardiaque Échographie : FEVG = 37% NYHA classe II

24 Question 4 Question 4: Quelles sont les principales comorbidités que vous prenez en compte avant de définir le traitement? (plusieurs items au choix) -Diabète -Insuffisance hépatique -Insuffisance rénale -Insuffisance cardiaque

25 Q. 3 Quelles sont d après-vous les 3 principales comorbidités à prendre en considération avant de décider de la stratégie thérapeutique? Lymphome B diffus à grandes cellules Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque Broncho pulmonaires Hépatiques Perte de poids Cardiaques autres (arythmie ATCD d'infarctus) Diabète Maladies auto immunes HTA non-contrôlée Vasculaires Autre commorbidite Digestives 1% 4% 2% 2% 0% 24% 24% 22% 26% 17% 67% 91% Résultats basés sur 243 réponses valides 25

26 Question 5 Question 5: A partir de quel seuil de FEVG préférez vous ne pas traiter avec des anthracyclines? (un item au choix) >60

27 Q. 5 A partir de quel seuil FEVG(fraction d éjection ventriculaire gauche), préférez-vous ne pas traiter par anthracyclines à doses conventionnelles un patient? Dans le lymphome B diffus à grandes cellules Dans le lymphome folliculaire 61% 61% 0.5% 0.5% 0.5% 1% 1% 0.5% 11% 10% 17% 14,8% 3,5% 5,7% 5% 6% 0.5% 0.5% (20.25] (25.30] (30.35] (35.40] (40.45] (45.50] (50.55] (55.60] (60.65] Résultats basés sur 229 réponses valides 27

28 Question 6 Question 6: Quel traitement proposez vous? (un item au choix) -Rituximab seul -R CVP -R-CHOP -R-Mini CHOP

29 Question 7 Question 7: Combien de cures proposez vous? (un item au choix)

30 Question 8 Question 8: Evaluez vous cette patiente en cours de tt, si oui quand? (un item au choix) -Non -Après 2 cycles -Après 3 cycles -Après 6 cycles

31 Traitement standard Au mieux R-CHOP Coiffier NEJM 2002, Blood 2010 Pfreundschuh Lancet Oncol 2008 Rituximab 375 mg/m² J1 Cyclophosphamide 750 mg/m² J1 Doxorubicine 50 mg/m² J1 Vincristine 1,4 mg/m² (max 2 mg) J1 Prednisone 40 mg/m² J1 à J5 6 cycles tous les 21 jours Ou R-miniCHOP Peyrade Lancet Oncol 2011 Rituximab 375 mg/m² J1 Cyclophosphamide 400 mg/m² J1 Doxorubicine 25mg/m² J1 Vincristine 1 mg J1 Prednisone 40 mg/m² J1 à J5 6 cycles tous les 21 jours

32 IADL : instrumental activities of daily living scale