N.Toumi¹, H.Njeh¹, M.Khrifech¹, I.Kobbi¹, S.Driss¹, E.Daoud², KH. Ben Mahfoudh¹

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1 N.Toumi¹, H.Njeh¹, M.Khrifech¹, I.Kobbi¹, S.Driss¹, E.Daoud², KH. Ben Mahfoudh¹ ¹ Service d imagerie médicale CHU Habib Bourguiba Sfax Tunisie ² Service d imagerie médicale CHU Hèdi Chaker Sfax Tunisie

2 La loge caverneuse est une région anatomique complexe et profonde, dont l analyse est basée sur l imagerie en coupe. Les structures vasculo-nerveuses qui la traversent peuvent être le siège de lésions diverses. L objectif de ce travail est d aboutir à un diagnostic précis des pathologies vasculaires de la loge caverneuse à travers une étude fine de la sémiologie radiologique.

3 Étude rétrospective sur une période de 6 ans (de Janvier 2006 à décembre 2012) de 23 dossiers clinico-radiologiques de patients porteurs d'une pathologie vasculaire de la loge caverneuse. Il s agissait de 13 hommes et 10 femmes. 17 de nos patients ont bénéficié d'une TDM cérébrale avec injection de produit de contraste. Ils ont tous bénéficié d une IRM cérébrale. Une angiographie cérébrale a été réalisée pour 7 de nos patients.

4 Les étiologies retrouvées étaient : Anévrysme de la carotide interne intra-caverneuse (4 cas) Fistule carotido-caverneuse (6 cas) Thrombophlébite de la loge caverneuse (10 cas) Hémangiome caverneux (2 cas) Dysgénésie carotidienne (1 cas)

5 Homme âgé de 57 ans Œil rouge et douloureux post traumatique Angio TDM cérébrale en coupes axiales et coronales passant par les orbites (A,B) et les loges caverneuses (C,D) Dilatation de: Veine ophtalmique supérieure Veines angulaires de l orbite gauches Veines de la loge caverneuse gauche opacifiées au temps artériel

6 Homme âgé de 60 ans qui se présente pour céphalées d installation brutale Angio TDM cérébrale Anévrysme géant de la carotide interne intracaverneuse siège d une thrombose partielle périphérique

7 Homme âgé de 49 ans qui consulte pour céphalées T2 IRM coupes axiales T1 Anévrysme complètement thrombosé avec des couches de thrombus d âge différent: une périphérique en hypersignal T1 et T2 ( ), une 2 ème en dedans ( ) et une 3 ème centrale en isosignal T1 et hyposignal T2 ( )

8 Homme âgé de 42 ans qui se présente pour céphalées et fièvre TDM en coupes axiale et coronale après injection de PC Défaut d opacification de la loge caverneuse droite qui est élargie, à paroi externe bombée ( ), en rapport avec une thrombophlébite

9 Mal observance du traitement antibiotique et persistance de la fièvre TDM de contrôle Coupe axiale sans injection de PC Thrombose septique de la loge caverneuse. Présence de multiples bulles d air au niveau de la loge caverneuse droite et des 2 veines ophtalmiques

10 Femme âgée de 50 ans qui se présente pour chémosis IRM en coupes axiale et coronale T1 après injection de gadolinium Opacification hétérogène de la loge caverneuse gauche avec bombement de la paroi latérale. Les veines thrombosées restent en hyposignal.

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12 Introduction Anatomie Moyens d exploration radiologique Pathologies vasculaires de la loge caverneuse Artérielle : Fistule carotido-caverneuse Anévrysme carotidien intra-caverneux Hémangiome caverneux Dysgénésie carotidienne Veineuse: Thrombose de la loge caverneuse

13 Le sinus caverneux est le seul sinus veineux intra-crânien de localisation extra-durale. Il s agit d un sinus veineux de forme pyramidale quadrangulaire antéro-postérieure, entourant la région hypophysaire. Il est constitué de lacunes, canaux ou plexus délimités par une assise de cellules endothéliales. Il est situé dans l espace interpériostéo-dural de Tapas

14 1: Région hypophysaire 2: Sinus caverneux 3: Os sphénoïde Kehrli P. Neurol Res.1998 Oct;20(7):

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16 Anatomie des sinus caverneux. Vues coronale (a) et latérale (b) 1 : sinus caverneux, 2 : artère carotide interne, 3 : nerf oculomoteur, 4 : nerf trochléaire, 5 : nerf ophtalmique, 5 : nerf maxillaire, 6 : nerf abducens, 7 : glande pituitaire, 8 : sinus sphénoïdal, 9 : nerf mandibulaire, 10 : Ganglion de Gasser, 11 : nerf trijumeau. A.M. Korchi. Doi: /j.jradio

17 La loge caverneuse présente des parois ostéo dure-mériennes Face médiale : Sa partie supérieure est représentée par la dure-mère de la loge hypophysaire Sa partie inférieure est représentée par le périoste recouvrant la face latérale du sphénoïde Face inférieure : Elle correspond au périoste recouvrant la partie médiale de la face supérieure de la grande aile du sphénoïde

18 Face latérale : Elle est constituée de deux feuillets aisément séparables: un «superficiel» ou latéral qui est la dure-mère de la fosse crânienne moyenne et un «profond» ou médial, composé des différentes gaines méningées et périphériques des nerfs III, IV et V1, qui ne sont reliées entre elles que par le tissu conjonctif environnant Face supérieure : Également durale, elle est en continuité avec le diaphragme sellaire en dedans, le bord libre de la tente en arrière est le repli dural séparant les lobes frontal et temporal en avant

19 ACI ACI Coupe anatomique coronale Paroi durale supéro interne Paroi osseuse inféro-interne Paroi durale externe Paroi interne

20 Extrémité antérieure : Elle correspond à la fissure orbitaire supérieure. Elle livre passage aux nerfs moteurs oculaires, aux nerfs et veines ophtalmiques Paroi postérieure : Est constituée par la dure-mère située entre le bord latéral de la lame quadrilatère en dedans et l extrémité antérieure de l os pétreux en dehors, et elle est renforcée par le ligament pétro-clinoïdien postérieur. Cette paroi postérieure est traversée par le canal de Dorello, canal de pénétration du nerf abducens et de sa gaine méningée.

21 Coupe axiale Paroi osseuse postérieure Fissure orbitaire supérieure

22 Artère carotide interne Plexus veineux Nerfs crâniens : III, IV, V et VI

23 Coupe coronale du sinus caverneux droit ACI : artère carotide interne AO : artère ophtalmique SC : sinus caverneux H : hypophyse SS : sinus sphénoïdal D : dure-mère Schneider-Lise B. Rev Neurol 2010 Dec;166(12): doi: /j.

24 Artérielle : Carotide interne portions C5, C4 et C3 Veineuse : Plexus veineux caverneux

25 Structures artérielles: Portions C5 - C4 - C3 de l artère carotide interne (ACI) (selon la classification de Fisher, 1938) Artérioles intra-caverneuses issues de l ACI Tronc méningo-hypophysaire : A. basale de la tente A. hypophysaire inférieure A. méningée dorsale Tronc inféro-latéral : A. du bord libre de la tente A. des parois de la loge caverneuse et des nerfs intracaverneux

26 Structures veineuses: Afférences veineuses Veines ophtalmiques supérieure et inférieure Veine centrale de la rétine (parfois) Sinus sphéno-pariétal (de BRESCHET) Sinus coronaire Plexus basilaire Plexus sous hypophysaires Efférences veineuses Sinus pétreux supérieur Sinus pétreux inférieur Sinus pétro-occipital (d english) Plexus carotidien (de REKTARZIK)

27 Schéma d une vue supérieure du sinus caverneux SC : sinus caverneux ; VOS : veine ophtalmique supérieure ; SICA : sinus intercaverneux antérieur ; SICP : sinus intercaverneux postérieur ; SPI : sinus pétreux inférieur ; SPS : sinus pétreux supérieur ; BSVJI : bulbe supérieur de la v. jugulaire interne ; ST : sinus transverse ; PB : plexus basilaire ; SSP : sinus sphénopariétal.

28 Schéma simplifié du plexus caverneux (vue supérieure) Veines sphéno-pariétales de BRECHET Veines ophtalmiques Sinus coronaire Veine du foramen rond Veine du foramen ovale Sinus de REKTARZIK Sinus caverneux Sinus transverse Sinus pétreux supérieur Sinus pétreux inférieurs

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30 Souvent réalisée en première intention Étude multiplanaire en coupes fines (1 à 3 mm d épaisseur) + reconstructions meilleure exploration de la pathologie vasculaire, et notamment les anévrysmes de la carotide interne intra-caverneuse et les fistules carotido-caverneuses, avec des performances se rapprochant de l angiographie, Étude en fenêtres osseuse et parenchymateuse (sans et avec injection de produit de contraste aux temps artériel et tardif)

31 Sans injection Coupes axiales Avec injection Paroi latérale du sinus caverneux Cavum de Meckel CI intracaverneuse

32 Examen de choix: coupes fines et étude multiplanaire (++coupes coronales) Angio-MR diagnostic de la pathologie vasculaire de la loge caverneuse + retentissement des processus tumoraux sur les artères carotides internes Protocole: Exploration du sinus caverneux: Coronal T2 SE Axial T1 SE Axial T1 SE après injection de gadolinium et saturation de la graisse Coronal T1 SE après injection de gadolinium sans saturation de la graisse Exploration de l encéphale: Axial T2 SE ou FLAIR Diffusion ARM (séquence en temps de vol)

33 T2 Coupes coronales T1 Artères carotides internes en asignal T1 et T2

34 Coupes coronales T2 T1 T1 Gd+ Paroi durale de la loge caverneuse Veines à flux lent (Hypersignal) Veines à flux rapide (Hyposignal) Rehaussement des veines caverneuses

35 Garde toujours une place dans l exploration de la pathologie vasculaire de la loge caverneuse. Permet surtout de poser les indications thérapeutiques et de réaliser un traitement endo-vasculaire.

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37 Artérielle : Fistule carotido-caverneuse Anévrysme carotidien intra-caverneux Dissection carotidienne Hémangiome caverneux Dysgénésie carotidienne Veineuse : Thrombose d la loge caverneuse

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39 Définition: Communication anormale spontanée ou post traumatique entre l'artère carotide interne et/ou externe ou leurs branches méningées d'une part, et le sinus caverneux d'autre part Clinique : Exophtalmie pulsatile avec thrill Chémosis Hyperhémie conjonctivale Ophtalmoplégie L'urgence diagnostique et thérapeutique post-traumatique en cas d'œil rouge et douloureux est la fistule carotido-caverneuse directe.

40 Classification de Barrow FCC *Directe *A haut débit FCC *Indirecte *A bas débit *Durale Type A : directe entre la carotide interne et le sinus caverneux. Souvent post traumatique, exceptionnellement spontanée. Type B : entre les branches méningées de la carotide interne et le sinus caverneux. Type C : entre les branches méningées de la carotide externe et le sinus caverneux. Type D : (=B + C) entre les branches méningées des carotides interne et externe et le sinus caverneux

41 Classification de Barrow

42 TDM: Élargissement de la loge caverneuse avec un aspect rectiligne voire convexe en dehors Signes du drainage veineux: Élargissement de la veine ophtalmique supérieure ou inférieure Élargissement de la fissure orbitaire supérieure Signes de stase veineuse: Exophtalmie uni- ou bilatérale: Épaississement des muscles du cône orbitaire Effusion choroïdienne: accumulation de liquide entre la sclérotique et la choroïde Oedème cérébral

43 Angio TDM cérébrale Reconstructions en mode MIP Importante dilatation de la veine ophtalmique supérieure gauche ( ) secondaire à une fistule carotido-caverneuse directe. La communication entre la carotide interne ( ) et la veine ( ) est bien visualisée ( ).

44 IRM: Vides de signal «flow void» liés au flux dans le sinus caverneux Hyperintensité sur le temps de vol 3D artériel Artériographie: Opacification précoce des structures veineuses de la loge caverneuse Détermination des voies de drainage, antérieures ou postérieures Bilan pré thérapeutique Doppler trans-oculaire: Surveillance post-thérapeutique Il peut montrer à travers la fenêtre trans orbitaire une veine ophtalmique supérieure engorgée, avec inversion du flux sanguin, et un écoulement turbulent de faible résistance et de vélocité élevée.

45 IRM Coupe axiale T2 Élargissement de la loge caverneuse gauche avec distension du sinus pétreux supérieur ( ) qui est en asignal

46 IRM Coupe axiale T1 Coupe coronalet1 La veine ophtalmique supérieure ( ) est élargie et tortueuse

47 IRM Coupe coronalet1 Fistule carotido-caverneuse droite à drainage antérieur Dilatation des veines ophtalmiques supérieure ( ) et inférieure ( )

48 IRM Coupe coronalet1 Élargissement des muscles orbitaires à droite

49 IRM Coupe axiale T1 Exophtalmie droite grade 3

50 ARM artérielle Artérialisation de la veine ophtalmique supérieure

51 Artériographie (Cathétérisme sélectif de la CI droite en incidence de profil) Opacification dès le temps artériel de la loge caverneuse droite ( ) ainsi que d une veine ophtalmique supérieure droite ( ) très dilatée témoignant d une fistule carotido-caverneuse

52 FCC directes (type A de Barrow) En fonction de la taille du shunt artério-veineux: Si de petite taille traitement trans artériel par ballonnets largables Si de grande taille trapping endo-vasculaire de la carotide interne Si punctiforme traitement par voie veineuse FCC indirectes Si asymptomatique ou peu symptomatique abstention ou compression vasculaire cervicale Si symptomatique: Le type B et C de Barrow: traitement par voie veineuse utilisant des coïls qui seront largués dans le sinus caverneux Le type D de Barrow: embolisations trans-veineuses parfois inefficaces radiothérapie ou embolisation chirurgicale

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54 5% des anévrysmes intracrâniens ++ Femme Étiologies: ++ Dégénérative et malformative Rarement, secondaire à un traumatisme ou à une thrombophlébite septique Clinique : Anévrysme de petite taille asymptomatique Anévrysme géant (>2,5 cm) paralysie oculomotrice, exophtalmie, ophtalmoplégie complète, céphalées Si rupture FCC sans HSA ( extra-dural)

55 Feuillets de Radiologie 1999,39, n 2, Représentation schématique des trois types d anévrysme (A)Anévrysme sacculaire, partiellement thrombosé (B)Anévrysme fusiforme (C) Anévrysme serpentin largement thrombosé comportant un chenal vasculaire

56 TDM: Élargissement de la loge caverneuse sans dilatation des veines ophtalmiques Calcifications de la paroi vasculaire d aspect curviligne ou punctiforme Érosions du plancher sellaire à prédominance latérale, de la grande aile du sphénoïde et des processus clinoïdes antérieur et postérieur Rehaussement intense de la partie circulante après injection de produit de contraste Normal si anévrysme de petite tailel

57 TDM Sans injection Avec injection Fenêtre osseuse Élargissement de la loge caverneuse La composante circulante est moins dense que la composante thrombosée Rehaussement de la composante circulante Scalopping de la pointe du rocher droit et de la paroi latérale droite du sinus sphénoïdal

58 IRM: Lésion arrondie vide de signal sur les séquences classiques spin écho et en hypersignal en ARM TOF, hétérogène en cas de flux lent ou de turbulences Anévrysme thrombosé : Thrombus aigu iso T1, hypo T2 Thrombus chronique hyper T1 et T2

59 IRM Coupe coronale T1 sans injection Anévrysme de la CI intra-caverneuse gauche sous forme d une lésion arrondie vide de signal

60 IRM T2 Coupes axiales T1 Lésion arrondie de la loge caverneuse gauche de signal hétérogène traversée par des zones linéaires en asignal T2 témoignant de phénomène de turbulence

61 Artériographie: Diagnostic positif Si anévrysme de petite taille Image d addition arrondie ou fusiforme Si anévrysme géant complètement thrombosé pas de visualisation de la poche anévrysmale Si le vaisseau porteur est perméable les irrégularités de la région du collet ou un aspect d anévrysme serpentin permet le diagnostic de la région anévrysmale Bilan pré-thérapeutique

62 Artériographie Image d addition du siphon carotidien Réduction de la lumière du vaisseau porteur réalisant un aspect d anévrysme serpentin traduisant un anévrysme géant thrombosé

63 Exclusion par stent Ou Traitement chirurgical d exclusion

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65 Étiologies: ++Septique: secondaire à une infection de la sphère ORL (++staphylocoque doré ) Traitement: Antibiothérapie Aseptique Clinique: Ophtalmoplégie Exophtalmie Chémosis Œdème orbitaire Paralysie des nerfs oculomoteurs

66 TDM Absence de rehaussement ou rehaussement hétérogène du sinus caverneux après injection Élargissement du sinus caverneux Prise de contraste des parois de la loge caverneuse (traduction de l existence d un réseau veineux de suppléance) Exophtalmie et œdème périorbitaire Dilatation des veines ophtalmiques dont l opacification peut être incomplète en raison de la présence de la thrombose La présence d air dans les loges caverneuses a été rapportée lors de thromboses septiques Rechercher des signes de gravité (extension intracrânienne) en cas de contexte septique

67 Thrombophlébite de la loge caverneuse droite avec rehaussement périphérique de sa paroi externe TDM Coupe coronale avec injection

68 IRM Élargissement de la loge caverneuse, Rehaussement de la partie non thrombosée du sinus et de ses parois, Signal isointense T1 et hyperintense hétérogène T2 du thrombus, Si thrombose aiguë signal isointense T2 diagnostic difficile, Sténose de la portion C4 de la carotide avec rehaussement de sa paroi, Dilatation des veines ophtalmiques, anomalie de signal de la graisse orbitaire, ± Hypersignal T2 de l hypophyse (œdème secondaire à la stase veineuse), Étude des complications intracrâniennes infectieuses et/ou vasculaires: IRM > TDM

69 IRM Coupes coronales T1 avec injection de Gadolinium B A: Thrombophlébite de la loge caverneuse avec sténose de la CI intracaverneuse ( ) B: Thrombophlébite de la loge caverneuse. Thrombose de la CI intracaverneuse ( ) associée à une sinusite sphénoïdale ( )

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71 Lésion vasculaire siégeant rarement dans le sinus caverneux TDM: Isodense ou légèrement hyperdense par rapport aux structures voisines Ne contient pas de calcifications IRM: Hypersignal T2 Rehaussement centripète progressif marqué Diagnostics différentiels: méningiome, schwannome

72 IRM en coupes axiale T2 et coronale T1 avec injection Processus expansif de la loge caverneuse gauche étendu à l APC homolatéral, en hypersignal T2 franc, se rehaussant de façon intense et homogène. Il englobe et refoule la CI intra-caverneuse qui persiste perméable. Chul Ho Sohn. Characteristic MR imaging findings of cavernous hemangiomas in the cavernous sinus. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:

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74 Les dysgénésies carotidiennes (agénésies, aplasies et hypoplasies) sont classées selon les critères de Lie: Présence ou non d un canal carotidien Présence ou non des branches de l artère stapédienne Les dysgénésies de type agénésie totale ou partielle de la CI sont rares et généralement de découverte fortuite, exceptionnellement bilatérales. Elles sont dues à une anomalie du développement embryonnaire. Agénésie absence de canal carotidien+ absence totale de l artère carotide interne (++ femme et du côté gauche) Hypoplasie canal carotidien présent mais de dimension réduite +artère carotide interne de calibre réduit et régulier sur l ensemble de son trajet, à l exception du bulbe carotidien qui a un calibre normal (++segment cervical)

75 TDM de la base du crâne en fenêtre osseuse Diagnostic: absence de canal carotidien Rechercher d éventuels anévrismes intracrâniens sources de complications potentielles IRM Apprécier les différentes voies de suppléance et leur trajet

76 TDM: coupe axiale / fenêtre osseuse Aplasie du canal carotidien gauche ( ) Slaba. Imagerie cmplète de l agénésie de l artère carotide interne avec anastomose inter-caverneuse.neurochirurgie, 2002, 48, n 1,

77 La loge caverneuse est une région anatomique complexe et profonde Une bonne maîtrise de sa radio-anatomie est essentielle pour un diagnostic précis des processus lésionnels caverneux. La TDM et essentiellement l IRM ont largement contribué à sortir le sinus caverneux de l ombre et permettent actuellement une approche diagnostique rigoureuse. Les techniques angiographiques gardent des indications pour le bilan pré-thérapeutique chirurgical ou endo-vasculaire de certaines lésions.

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79 Le segments C2, C3 et C4 de l artère carotide interne Plexus veineux Nerfs III Nerfs V Nerfs VII

80 Le segments C2, C3 et C4 de l artère carotide interne Plexus veineux Nerfs III Nerfs V Nerfs VII

81 Absence de rehaussement ou rehaussement hétérogène du sinus caverneux après injection de PDC Élargissement du sinus caverneux Les parois de la loge caverneuse ne prennent jamais le contraste Exophtalmie Dilatation des veines ophtalmiques

82 Absence de rehaussement ou rehaussement hétérogène du sinus caverneux après injection de PDC Élargissement du sinus caverneux Les parois de la loge caverneuse ne prennent jamais le contraste Exophtalmie Dilatation des veines ophtalmiques

83 Sa paroi postérieure est traversée par le canal de Dorello Son extrémité antérieure correspond à la fissure orbitaire inférieure Sa paroi latérale est formée dans sa partie profonde par les gaines méningées des nerfs II, III, IV et V Sa paroi inférieure correspond au périoste recouvrant la partie médiale de la face supérieure de la grande aile du sphénoïde Sa paroi supéro-interne est durale en continuité avec le diaphragme sellaire

84 Sa paroi postérieure est traversée par le canal de Dorello Son extrémité antérieure correspond à la fissure orbitaire inférieure Sa paroi latérale est formée dans sa partie profonde par les gaines méningées des nerfs II, III, IV et V Sa paroi inférieure correspond au périoste recouvrant la partie médiale de la face supérieure de la grande aile du sphénoïde Sa paroi supéro-interne est durale en continuité avec le diaphragme sellaire