TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DU SYNDROME CAVE SUPÉRIEUR D ORIGINE DORIGINE MALIGNE ET DE SA RÉCIDIVE

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1 TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DU SYNDROME CAVE SUPÉRIEUR D ORIGINE DORIGINE MALIGNE ET DE SA RÉCIDIVE V. MOULIN, P. JACOULET, J.F. BONNEVILLE Services de Radiologie et de Pneumologie - CHU de BESANCON Journées Françaises de Radiologie Paris Octobre 2009

2 Introduction Le syndrome cave supérieur a été décrit pour la première fois par William Hunter en 1757 [1] La présentation clinique parfois brutale et très invalidante de ce syndrome en fait une urgence thérapeutique Le traitement endovasculaire du syndrome cave supérieur s est développé au cours des 20 dernières années Si t it t t é é l id t ffi Si ce traitement est en général rapidement efficace, la récidive n est pas rare, notamment en pathologie cancéreuse. Existe-il des facteurs la favorisant? Peut-on l anticiper?

3 Le syndrome cave supérieur Définition Interruption du retour veineux sur le système cave supérieur Obstruction extrinsèque ou intrinsèque Veine cave supérieure éi ou troncs veineux brachiocéphaliques

4 Le syndrome cave supérieur Présentation Œdème cervicofacial et des paupières Cyanose cervicofaciale Turgescence des veines jugulaires Dyspnée, orthopnée, toux

5 Le syndrome cave supérieur Étiologies Étiologies malignes : les plus fréquentes Cancers bronchopulmonaires 60 à 89% selon les auteurs [2], avec une prédominance pour les cancers à petites cellules Lymphomes 6 à 25% selon les auteurs [2] Étiologies bénignes Causes endovasculaires +++ Thrombose, en général favorisée par la présence d un corps étranger : cathéter veineux central, pacemaker

6 Le syndrome cave supérieur Méthodes d exploration en imagerie Tomodensitométrie Examen de référence Siège de la sténose Mensurations choix du stent Temps d examen réduit Ne retarde pas la prise en charge

7 Le syndrome cave supérieur Méthodes d exploration en imagerie Tomodensitométrie Technique Injection intraveineuse de produit de contraste iodé Acquisition précoce Siège de la sténose Circulation collatérale +++ Acquisition tardive au temps de recirculation Thrombose intraluminale +++

8 Le syndrome cave supérieur Méthodes d exploration en imagerie Tomodensitométrie Technique Injection bi-brachiale Étude des deux troncs veineux brachiocéphaliques au temps précoce Pas de phénomène de lavage au temps précoce Réalisation difficile en raison des difficultés d abord veineux liées à l œdème des membres supérieurs

9 Le syndrome cave supérieur Méthodes d exploration en imagerie Tomodensitométrie Notre protocole Injection unilatérale, à gauche de préférence Acquisition précoce à 20 secondes Acquisition tardive à 50 secondes Étude des deux tronc veineux brachiocéphaliques

10 Le syndrome cave supérieur Méthodes d exploration en imagerie Échographie Bilan pré-thérapeutique Perméabilité du réseau veineux d amont Veine jugulaire interne dominante

11 Traitement Traitement médical Systématique Anticoagulation efficace Corticothérapie Permet parfois une régression transitoire des symptômes

12 Traitement Radiothérapie Traitement d urgence du syndrome cave supérieur dans les année 80 Une réponse objective peut être observée dans les 3 à 4 jours après le début du traitement [3]

13 Radiothérapie Inconvénients Traitement Aggravation du syndrome cave supérieur en début de traitement en raison de l œdème radio-induit [4, 5] Sténose secondaire par fibrose post-radique [4] Effets secondaires Récidive fréquente : 20 à 50% [6] Un traitement par radiothérapie à dose palliative contreindique un traitement ultérieur à dose curative

14 Traitement Chimiothérapie Efficace en cas de tumeur chimiosensible Cancer à petites cellules Lymphome Réponse objective en quelques jours

15 Traitement Chimiothérapie Inconvénients Effets secondaires Nécessité d un abord veineux de qualité (voie veineuse centrale) et d une hyperhydratation intraveineuse perméabilité du réseau veineux cave supérieur!!! Récidive en cas d échappement tumoral

16 Traitement Traitement endovasculaire Historique La première expérience de traitement endovasculaire a été décrite en 1980, par Rocchini et al [7] : angioplastie simple Le stenting de la veine cave supérieure a été décrit pour la première fois par Charnsangavej et al en 1986 [8]

17 Traitement Traitement endovasculaire Avantages Geste peu invasif Efficacité immédiate sur les symptômes Peut être associé à la radiothérapie Double intérêt : Amélioration de la qualité de vie du patient Mise en route de la chimiothérapie

18 Traitement Traitement endovasculaire Complications rares : 0 à 19% [9] Complication la plus fréquente à court, moyen et long terme Thrombose secondaire

19 Traitement Recommandations : CHEST 2007 [10] En cas de syndrome cave supérieur secondaire à une tumeur suspecte d être d origine pulmonaire Obtention nécessaire d un diagnostic histologique avant d entreprendre un traitement endovasculaire

20 Traitement Recommandations : CHEST 2007 [10] Chez les patients présentant un syndrome cave supérieur secondaire à un cancer à petites cellules Chimiothérapie en première intention

21 Traitement Recommandations : CHEST 2007 [10] Chez les patients présentant un syndrome cave supérieur secondaire à un cancer non à petites cellules Stenting et/ou radiothérapie

22 Traitement Recommandations : CHEST 2007 [10] Chez les patients présentant un syndrome cave supérieur secondaire à un cancer à petites cellules ou à un cancer non à petites cellules ne répondant pas à la chimiothérapie ou à la radiothérapie Stenting

23 Description de notre série Matériel et méthodes Entre juin 2002 et mars 2008, 33 patients ont été traités Étude rétrospective pour les 14 patients traités entre juin 2002 et août 2006 Étude prospective pour les 19 patients traités entre décembre 2006 et mars 2008

24 Description de notre série Matériel et méthodes Patients Âge : 24 à 77 ans (âge moyen de 58,6 ans) Syndrome cave supérieur inaugural de la maladiesous-jacentechez14patients è l l é Siège de la tumeur : lobe supérieur droit ou médiastin

25 Description de notre série Matériel et méthodes Anatomopathologie Carcinome à petites cellules : 8 Carcinome épidermoïde : 6 Carcinome neuroendocrine à grandes cellules : 5 Carcinome indifférencié : 5 Adénocarcinome:4 Autres : 5 (lymphome hodgkinien, mésothéliome pleural, thymome, adénopathies secondaires d une tumeur de Grawitz, tératocarcinome)

26 Description de notre série Matériel et méthodes Suivi Durée : 2 jours à 4,5 ans (durée moyenne de 7,6 mois) Patients suivis jusqu à leur décès, excepté 7 patients, toujours en vie au moment de l arrêt du suivi Quatre perdus de vue

27 Description de notre série Matériel et méthodes Procédure : temps diagnostique Voie d abord : veine fémorale commune droite Anesthésie locale Introducteur 7 French Sonde5French Guide plus ou moins rigide selon la difficulté de franchissement de la sténose

28 Description de notre série Matériel et méthodes Procédure : temps thérapeutique Guide long laissé en place en regard de la sténose Repères osseux Marquage opaque : «Raod map» Angioplastie primaire Pas systématique En cas de sténose très serrée

29 Description de notre série Matériel et méthodes Procédure : temps thérapeutique Stenting Stent métallique autoexpansif à forte force radiale Angioplastie intrastent Systématique À basse pression (8 bars)

30 Description de notre série Matériel et méthodes Procédure : temps thérapeutique Mauvaise ouverture du stent après angioplastie Stent en acier Atteinte des deux troncs veineux brachiocéphaliques La recanalisation d un seul tronc veineux brachiocéphalique est recommandée

31 Description de notre série Matériel et méthodes Procédure : temps thérapeutique En cas de thrombose associée Thrombose récente : thromboaspiration Thrombose ancienne : fibrinolyse in situ Cathéter veineux central S il est fonctionnel et bien positionné, il est laissé en place S il est non fonctionnel ou mal positionné, il peut être repositionné ou retiré secondairement

32 Critères de bon positionnement d un cathéter veineux central [11] Extrémité du cathéter à la jonction atrium droit-veine cave supérieure Trajet du cathéter parallèle aux parois de la veine cave supérieure, sans boucle ni angulation Extrémité du cathéter orientée dans le sens du flux

33 Description de notre série Matériel et méthodes Critères d efficacité Succès technique Recanalisation de la veine cave supérieure d au moins 50% de son calibre Disparition de la circulation collatérale Succès clinique Régression des symptômes

34 Description de notre série Résultats Succès technique immédiat 32 patients (97%) Succès clinique immédiat 30 patients (91%) Dans les premières heures, voire instantanément, sur table Aucune complication grave Une seule complication : hématome au point de ponction

35 Description de notre série Résultats Récidive 14 patients (48%) 4 récidives précoces 12 récidives à moyen et long terme, dont 2 chez des patients ayant déjà présenté une récidive précoce Au moment du décès Pas de récidive du syndrome cave supérieur chez 12 patients sur 22 (54%) Patients toujours vivants Pas de récidive du syndrome cave supérieur au moment de l arrêt du suivi (7 patients)

36 Description de notre série Résultats Traitement de la récidive Traitement endovasculaire Chez 5 patients Perméabilité secondaire : 100% Radiothérapie i décompressive Chez 5 patients Perméabilité secondaire : 60%

37 Étude de deux cas Cas n 1 Homme de 41 ans Syndrome cave supérieur secondaire à un adénocarcinome traité par chirurgie et chimiothérapie Patient porteur d un cathéter veineux central Stenting efficace, mais récidive du syndrome cave supérieur dans les 72 heures Anticoagulation à dose inefficace, en raison de la survenue d un hématome au point de ponction

38 Étude de deux cas Cas n 1 Stenting sténose de la veine cave supérieure contrôle après stenting

39 Étude de deux cas Cas n 1 Récidive à 72 h TDM sténose résiduelle thrombus intrastent (20 sec et 50 sec)

40 Étude de deux cas Cas n 1 Thromboaspiration thrombus après thromboaspiration thrombus intrastent contrôle après thromboaspiration

41 Étude de deux cas Cas n 1 Régression immédiate des symptômes après thromboaspiration Un mois plus tard, récidive du syndrome cave supérieur

42 Étude de deux cas Cas n 1 TDM et cavographie stent perméable

43 Étude de deux cas Cas n 1 Stenting thrombose sur cathéter mal positionné dans le tronc veineux brachiocéphalique gauche (flèche) contrôle après stenting

44 Étude de deux cas Cas n 1 Thrombose en regard de l extrémité du cathéter veineux Stenting efficace Retrait secondaire du cathéter veineux Décès brutal du patient dans les jours qui suivent, d une hémoptysie massive

45 Étude de deux cas Cas n 2 Femme de 50 ans Syndrome cave supérieur secondaire à une masse lobaire supérieure droite et médiastinale dont l origine n est pas connue D t l is t lé d s d Devant la mauvaise tolérance du syndrome cave supérieur, l indication de recanalisation en urgence est retenue, malgré l absence de diagnostic anatomopathologique

46 Étude de deux cas Cas n 2 TDM veine cave supérieure non opacifiée

47 Étude de deux cas Cas n 2 Thromboaspiration et stenting reperméabilisation après thromboaspiration occlusion complète de la veine cave supérieure et circulation collatérale contrôle après stenting

48 Étude de deux cas Cas n 2 Disparition rapide du syndrome cave supérieur Récidive à 5 mois, concomitante de la progression tumorale Décès de la patiente un mois plus tard

49 Discussion Résultats de la littérature Anticoagulation Récidive

50 Résultats de la littérature Succès technique Succès clinique Récidive Complications Méta-analyse (de 1991 à 2005) % (99%) 80-95% (96%) 0-40% (13%) 0-19% (5,8%) Notre série 97% 91% 48% 3% Nous avons comparé nos résultats à ceux d une méta-analyse publiée en 2006 par Uberoi et al [9], concernant des études sur le suivi du syndrome cave supérieur d origine maligne après stenting, de 1991 à 2005

51 Résultats de la littérature Succès technique et clinique Résultats comparables Complications Résultats comparables Récidive Taux plus élevé dans notre série Grandemajoritédecancersbronchopulmonairesdansnotre série La récidive du syndrome cave supérieur est en général concomitante de la récidive du cancer

52 Anticoagulation Anticoagulation efficace par héparine pendant les 48 à 72 heures suivant le traitement endovasculaire Pas de consensus quant au maintien de l anticoagulation au long cours, ni sur le type d anticoagulation Héparine, antivitamine K (AVK), antiagrégants plaquettaires

53 Anticoagulation Lien entre thrombose et pathologie cancéreuse Abordé pour la première fois par Trousseau et al, en 1865 [12] Le risque de développer une thrombose veineuse est plus élevé en cas d adénocarcinome et en cas de cancer au stade métastatique [13]

54 Anticoagulation Lien entre thrombose et pathologie cancéreuse L intérêt des héparines, et notamment des Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM), comme traitement antitumoral, a été évoqué par différents auteurs [14, 15] Les propriétés anticancéreuses des HBPM ont été démontrées in vitro Inhibition de l angiogénèse g Interférence avec l adhésion et l invasion des cellules tumorales Il semblerait que l action des HBPM sur l angiogénèse soit supérieure à celle des Héparines non Fractionnées (HNF) [15, 16]

55 Récidive La thrombose est la principale cause de récidive du syndrome cave supérieur après stenting Nous avons identifié les facteurs de risque de thrombose en cas de pathologie tumorale maligne

56 Récidive Facteurs de risque de récidive par thrombose Stade avancé de la maladie Chimiothérapie Chirurgie Radiothérapie Cathéter veineux central

57 Récidive Tauxderécidiveenfonctiondelaprésencedefacteursderisqueet selon le type d anticoagulation (série prospective) Total des patients Anticoagulation au long cours par héparine à dose curative Relais par AVK Relais par héparine à dose préventive Nombre de patients Taux de récidive 47% 36% 50% 50% Présence d'au moins un facteur de risque de récidive Présence d'au moins un facteur de risque de récidive chez les patients ayant présenté une récidive Taux de récidive chez les patients ayant au moins un facteur de risque de récidive Présence d'au moins un facteur de risque de récidive chez les patients n'ayant pas présenté de récidive Taux de récidive chez les patients n'ayant pas de facteur de risque de récidive 84% 82% 75% 100% 89% 75% 100% 100% 50% 33% 67% 50% 80% 86% 50% 100% 33% 50% 0% _

58 Récidive La présence d au moins un facteur de risque est retrouvée aussi bien chez les patients ayant présenté une récidive que chez les autres Parmi les patients ayant au moins un facteur de risque de récidive, la survenue d une récidive est plus souvent observée chez les patients sous AVK ou héparine à dose préventive, que chez les patients sous héparine à dose efficace Toutefois,comptetenudufaiblenombredepatientsinclus et de la courte durée du suivi, ces données ne sont pas statistiquement significatives

59 Attitude pratique proposée par l équipe de Pneumologie du CHU de Besançon Anticoagulation à dose efficace par HBPM Maladie en progression Chimiothérapie en cours Relais par AVK Bonne réponse thérapeutique

60 Conclusion Le stenting est devenu le traitement de choix du syndrome cave supérieur d origine maligne En raison d un excellent rapport bénéfice/risque, il s intègre parfaitement dans la prise en charge des patients atteints de pathologie cancéreuse

61 Conclusion Si le traitement endovasculaire est en général rapidement efficace, les récidivesnesontpas rares, le plus souvent par thrombose Plusieurs facteurs de risque de thrombose ont été identifiés, mais les données de notre série ne permettent t pas de conclure à un lien statistique entre la présence d un facteur de risque et la survenue de la récidive

62 Conclusion Néanmoins, la thrombose secondaire est en général é concomitante de la progression tumorale Il est donc primordial de maintenir une anticoagulation efficace, par héparine en cas deprogression tumorale, ou par antivitamine it i K en cas de bonne réponse ou de rémission

63 Bibliographie [1]Hunter W. The history of aneurysm of the aorta, with some remarks on aneurysms in general. Medical Observations and Inquiries (London). 1757;1: [2]Jaafar S, Hennequin L, Fays J, Bertal A, Claudon M, Bernadac P. Exploration de la veine cave supérieure et sa pathologie. Encyclopédie Médico-Chirurgicale Chirurgicale. 1999;Radiodiagnostic - Coeur- Poumon, F-20:25p [3]Hoegler D. Radiotherapy for palliation of symptoms in incurable cancer. Curr Probl Cancer May-Jun;21(3): [4]Hennequin LM, Fade O, Fays JG, Bic JF, Jaafar S, Bertal A, et al. Superior vena cava stent placement: results with the Wallstent endoprosthesis. Radiology Aug;196(2): [5]Urruticoechea A, Mesia R, Dominguez J, Falo C, Escalante E, Montes A, et al. Treatment of malignant superior vena cava syndrome by endovascular stent insertion. Experience on 52 patients with lung cancer. Lung Cancer Feb;43(2): [6]Nicholson AA, Ettles DF, Arnold A, Greenstone M, Dyet JF. Treatment of malignant superior vena cava obstruction: metal stents or radiation therapy. J Vasc Interv Radiol Sep- Oct;8(5):781-8 [7]Rocchini AP, Cho KJ, Byrum C, Heidelberger K. Transluminal angioplasty of superior vena cava obstruction in a 15-month-old child. Chest Oct;82(4):506-8 [8]Charnsangavej C, Carrasco CH, Wallace S, Wright KC, Ogawa K, Richli W, et al. Stenosis of the vena cava: preliminary assessment of treatment with expandable metallic stents. Radiology Nov;161(2):295-8

64 Bibliographie [9]Uberoi R. Quality assurance guidelines for superior vena cava stenting in malignant disease. Cardiovasc Intervent Radiol May-Jun;29(3): [10]Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB. Palliative care in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest Sep;132(3 Suppl):368S-403S [11]Farges C, Douard MC, Frija J, De Kerviler E. Mauvais positionnement des cathéters centraux non diagnostiqués sur le scanner thoracique. Feuillet de Radiologie. 2002;42(6): [12]Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. Trousseau A (ed) - Clinique médicale de l'hotel-dieu de Paris. 1865;3: [13]Lee AY. Thrombosis and cancer: the role of screening for occult cancer and recognizing the underlying biological mechanisms. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006: [14]Lee AY, Rickles FR, Julian JA, Gent M, Baker RI, Bowden C, et al. Randomized comparison of low molecular weight heparin and coumarin derivatives on the survival of patients with cancer and venous thromboembolism. J Clin Oncol Apr 1;23(10): [15]Marchetti M, Vignoli A, Russo L, Balducci D, Pagnoncelli M, Barbui T, et al. Endothelial capillary tube formation and cell proliferation induced by tumor cells are affected by low molecular weight heparins and unfractionated heparin. Thromb Res. 2008;121(5): [16]Mousa SA. Low-molecular-weight heparins in thrombosis and cancer: emerging links. Cardiovasc Drug Rev Summer;22(2):121-34