Bilan préthérapeutique des traitements percutanés des rétrécissements aortiques

Transcription

1 des traitements percutanés des rétrécissements aortiques les questions du chirurgien les réponses du radiologue C GHEZ 1, M JOLIBERT 1, G LOUIS 1, D GRISOLI 2, T CUISSET 3 A JACQUIER 1, JM BARTOLI 1, G MOULIN 1, JY GAUBERT 1 Hôpital de la Timone-Marseille 1. Service de Radiologie Pr Bartoli-Pr Moulin 2. Service de Chirurgie cardiaque 3. Service de Cardiologie

2 Problématiques Avec le vieillissement de la population, l incidence et la complexité des maladies de la valve aortique augmentent La prise en charge s est modifiée ces dix dernières années avec l apparition des remplacements valvulaires percutanés L augmentation des indications thérapeutiques, la complexification des traitements et les limites de l échographie cardiaque permettent au scanner et à l IRM de trouver une place croissante dans le bilan préthérapeutique de ces patients Plus de cas de traitements percutanés à ce jour

3 Le rétrécissement aortique Prévalence 5% chez les patients de plus de 75 ans Il est secondaire à un processus athéromateux et survient généralement sur une valve tricuspide Les calcifications et lésions coronaires associées sont des facteurs d évolutivité de l affection Cliniquement il se manifeste par des signes d insuffisance cardiaque, un angor, une syncope et peut être à l origine d une mort subite La mortalité du RAo sévère non traité est de 50% à 2 ans

4 Prise en charge du RAo La gravité du RAo et les indications thérapeutiques sont basées sur l évaluation clinique et sur la mesure de la surface valvulaire L échocardiographie reste la technique non invasive la plus utilisée pour la mesure du rétrécissement aortique mais elle est parfois limitée notamment lorsque la valve est massivement calcifiée, ou lorsqu il existe une insuffisance aortique ou ventriculaire gauche associée L IRM et le scanner représentent une alternative non invasive d évaluation de la gravité de la sténose aortique par la planimétrie valvulaire

5 Prise en charge du RAo Le traitement percutané d un RAo est envisagé si le RAo est serré et symptomatique en cas de contre-indication chirurgicale (1/3 des patients) - Aorte porcelaine - Médiastin remanié: post-radique, post-chirurgical - Patient non opérable

6 Technique percutanée Plusieurs voies d abord sont possibles Voie percutanée rétrograde Fémorale +++ Sous clavière gauche Anesthésie locale ou générale Voie transapicale antérograde Abord par la pointe du VG Anesthésie générale

7 Technique percutanée La procédure est réalisée sous surveillance par échographie trans-oesophagienne Ponction d une veine fémorale est mise en place d une sonde de pacemaker Cathétérisme artériel périphérique puis trans-valvulaire aortique Angioplastie valvulaire première Puis mise en place de la valve aortique Ces deux dernières étapes sont réalisées sous stimulation cardiaque rapide, diminuant l éjection ventriculaire gauche et donc le risque de migration du ballon puis de la prothèse

8 2 types de valves Valve Edwards 3 feuillets de péricarde bovin suturés sur un stent en acier inoxydable Expansible par ballonnet Voie fémorale ou transapicale Implantation en sous coronaire strict

9 2 types de valves Valve Corevalve Bioprothèse tricuspide en péricarde porcin suturé sur stent en Nitinol implantée de l anneau aortique à l aorte ascendante couvrant les ostia coronaires sans les obstruer Autoexpansible Voie fémorale ou sous clavière

10 Il est réalisé par un scanner explorant en un temps la valve aortique et les abords vasculaires périphériques pour éviter les examens itératifs chez ces patients fragiles Voie veineuse périphérique droite (pour limiter les artefacts sur l artère sous clavière gauche) Contre-indication des β-bloquants Acquisition cardiaque synchronisée suivie d un angioscanner aortique des artères sous clavières aux fémorales communes Une seule injection triphasique à 5 ml/sec de 70 ml de contraste, puis 40 ml dilué à 50%, puis 40 ml de sérum physiologique Reconstructions du coroscanner de 25 à 70% du cycle tous les 10%

11 Ce bilan devra répondre aux questions du chirurgien permettant également d éviter les complications potentielles Complications liées à la voie d abord: hématome, dissection, rupture Troubles de conduction Fuites paravalvulaires Complications rares: AVC, occlusion des ostia coronaires, migration prothétique et rupture de l anneau

12 Les questions du chirurgien/ les réponses du radiologue 1. Quelle est la planimétrie valvulaire? 2. Quel est l état de la valve aortique? Existe-t-il une bicuspidie? Calcifications valvulaires: importance et type 3. Quelle taille de prothèse choisir? Diamètres de la racine aortique Diamètres de l aorte thoracique sus coronaire Hauteur du sinus de Vasalva 4. Quelle est voie d abord? Axes ilio-fémoraux Artère sous clavière gauche

13 1. Quelle est la planimétrie valvulaire? Réalisation d un plan axial strict sur la valve aortique Mesure de l orifice le plus large en systole - Planimétrie normale: 2,5 et 4 cm2 - Sténose modéré entre 1 et 1,5 cm2 - Sévère 1cm2

14 2. Quel est l état de la valve aortique? Existe-t-il une bicuspidie? La bicuspidie aortique est une anomalie fréquente dont la prévalence est estimée entre 0,5 et 2% dans la population générale Il existe une prédominance chez l homme avec un sex ratio de 3/1 Une biscuspidie rend la procédure plus difficile Seules les Corevalves peuvent être utilisées

15 2. Quel est l état de la valve aortique? Existe-t-il une bicuspidie? La valve aortique bicuspide est constituée par 2 valvules dont la taille est en général différente, la plus large présentant un raphé central qui correspond à la fusion des commissures Ce raphé est mieux visible en systole pendant l ouverture aortique La fusion entre la commissure droite et gauche est la forme la plus commune La bicuspidie est responsable d une accélération du vieillissement valvulaire est favorise l apparition d une insuffisance et /ou d un RAo Elle est associée dans plus de 50% des cas à d autres anomalies dont les plus fréquentes sont l anévrisme de l aorte ascendante et la dissection aortique

16 2. Quel est l état de la valve aortique? Importance et localisation des calcifications? Les calcifications aortiques peuvent être responsables d un mauvais déploiement de la prothèse, d embols calciques, et d une obstruction des ostia coronaires par une cusp calcifiée Notifier également la présence de calcifications mitrales qui sont associées à un risque plus élevé de fuites paravalvulaires

17 2. Quel est l état de la valve aortique? Importance et localisation des calcifications? Classification de Willmann: 4 grades 1: Absence 2: Faiblement calcifiée Calcifications punctiformes de petite taille peu nombreuses 3: Modérément calcifiée Calcifications punctiformes plus nombreuses et de plus grande taille 4: Fortement calcifiée Calcifications étendues aux 3 cusps Electrocardiographically Gated Multi Detector Row CT for Assessment of Valvular Morphology and Calcification in Aortic Stenosis.Willmann et al. Radiology 2002

18 3. Quelle taille de prothèse choisir? Comment faire les mesures? 2 mesures orthogonales doivent être réalisées Dans un plan perpendiculaire au vaisseau De paroi à paroi En systole 1 2 3

19 3. Quelle taille de prothèse choisir? Quelles mesures réaliser? Anneau Au niveau de l insertion des valvules Valve aortique Sinus de Vasalva A la naissance des artères coronaires Jonction sino-tubulaire (JST) Aorte sus coronaire Anneau Valve Sinus JST Aorte sus coronaire

20 3. Quelle taille de prothèse choisir? Quelles mesures réaliser? La hauteur du sinus Distance entre l anneau et les ostia coronaires Distance anneau-coronaire gauche Distance anneau-coronaire droite

21 3. Quelle taille de prothèse choisir? Impact de ces mesures Lorsque les diamètres de l anneau sont compris - entre 18 et 24 mm: Prothèse Edwards - entre 20 et 27 mm: Prothèse CoreValve Le diamètre de l aorte ascendante doit être 43 mm pour les Corevalves 29 mm 40 mm pour les Corevalves 26 mm Pas de limitation de diamètre pour les valves Edwards La hauteur du sinus doit être supérieure à 10 mm en cas d implantation de valves Edwards et 15 mm pour les CoreValves pour éviter l obstruction des ostia coronaires par la valve calcifiée

22 4. Quelle est la voie d abord? Analyse - Des diamètres vasculaires devant être supérieurs à 6 mm - Du degré de sinuosité - Des calcifications artérielles et lésions athéromateuses Des axes ilio-fémoraux et de l artère sous clavière gauche

23 4. Quelle est la voie d abord? Reconstructions 3D pour l évaluation de la tortuosité des axes ilio-fémoraux et de l artère sous clavière gauche Mesures des plus petits diamètres des artères iliaques primitives, iliaques externes et fémorales communes et de l artère sous clavière gauche

24 En résumé Effectuer un scanner de qualité évaluant la valve, la racine aortique et les abords vasculaires Réaliser les reconstructions nécessaires au chirurgien pour le choix de la valve et le choix de la voie d abord