Quel schéma de radiothérapie proposer à un sujet Agé porteur d un cancer digestif? Exemple du cancer de l œsophage et du rectum

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1 Quel schéma de radiothérapie proposer à un sujet Agé porteur d un cancer digestif? Exemple du cancer de l œsophage et du rectum Dr Servagi Vernat Stéphanie, Radiothérapeute CHRU Besançon 20 mars 2015 Pas de conflit d intérêt

2 Introduction Cancer : pathologie du sujet âgé En occident, 60 % des cancers sont diagnostiqués chez des sujets âgés de plus de 65 ans Population française vieillissante : 18,9% de plus de 65 ans (au 1 er janvier 2014) Place de l oncogériatrie : l évaluation oncogériatrique influence dans plus de 80% la décision de traitement final (Chaibi et al, 2011)

3 Introduction Sujet âgé et études cliniques Kumar et al : sur 345 essais de phase III conduit par le NCI entre 1995 et 2000, 1 seul avait inclus des patients de plus de 65 ans Augmentation des études spécifiques «sujets agés» Bénéfice/risques des traitements chez le sujet agé Le patient va t il mourrir de son cancer ou avec son cancer? Le patient est-il à risque de complications du cancer? Le patient est-il capable de tolérer les thérapeutiques du cancer? Selon Balducci et Extermann

4 Introduction Sujet agé et radiothérapie Peu de données sur les volumes, la dose totale, le fractionnement, le type de RCT concomitante (excepté dans les GBM, et les cancers du sein) Peut on traiter ces patients comme les sujets «jeunes»? 2 localisations Cancer de l œsophage : 10 à 20 % Cancer du rectum : 30 à 40 % ont plus de 75 ans

5 Cancer de l oesophage Traitement de référence pour les tumeurs ou patients inopérables : RCT selon l étude d Herskovic (NEJM 1992) RCT (50 Gy, CDDP, 5FU) versus R (64 Gy) CTV = T + 5 cm 16 pts de plus de 70 ans sur 121 Médiane de survie : 12,5 mois RCT vs 8,9 mois RTE seule

6 Cancer de l œsophage : Chronos 1 Etude de phase II de faisabilité d une RTCT Objectifs Faisabilité par l observance du traitement Toxicités aigues et tardives (CTC AE v 3) Survie sans progression Critère d inclusion Patients de plus de 75 ans, ECOG de 0 à 2, T1-T3 N0-N1 Perte de poids 15%, VEMS > 1l Bilan biologique

7 Cancer de l œsophage : Chronos 1 Schéma thérapeutique (un seul bras) Radiothérapie : 50 Gy en 25 fractions à raison de 2 Gy par fraction, CTV : T + interfaces en fonction des étages dans le thorax, et 3 cm d œsophage dans le sens cranio caudal au dessus et en dessous de la tumeur, pas d irradiation ganglionnaire prophylactique PTV = 1 cm Chimiothérapie : Cisplatine à J1 et J21 à la dose de 75 mg/m 2 Modification du volume Modification de la CT (5FU en moins pour éviter les toxicités)

8 Cancer de l œsophage : Chronos 1 Résultats : Inclusion de 2000 à 2004 Variables nb de pts % Sexe Homme 18 81,8 Femme 4 18,2 Satus OMS , , ,3 Dysphagie initiale 0 et ,3 2 et ,7 Score de Charlson médiane Variables nb de pts % Type histologique Epidermoïde 15 68,2 Adénocarcinome 7 31,8 T T1 1 4,6 T2 9 40,9 T T4 1 4;6 N N0 9 40,9 N ,1

9 nb de pts (%) Cancer de l œsophage : Chronos 1 Observance 100% Mais dégradation transitoire de l état général Evolution du status OMS en cours de traitement Semaine 1 Semaine OMS 0 OMS 1 OMS 2 OMS 3

10 Cancer de l œsophage : Chronos 1 Etude de la qualité de vie selon le questionnaire de vie EORTC QLQ-C30 Etudes des fonctions Etat physique Humeur Cognition Vie sociale Etat général Qualité de vie au quotidien Avant traitement 6 semaines après traitement

11 Cancer de l œsophage : Chronos 1 4 patients vivants (2,6 à 5,5 ans de recul) 4 patients décédés en RC 10 récidives locales (délai moyen 25 mois ; de 10,3 à 67 mois) 3 récidives métastatiques 1 PDV Servagi Vernat et al, Drugs and Aging, 2009)

12 Cancer de l œsophage : Chronos 2 Objectif Phase II de faisabilité randomisée Etude multicentrique Méthodes Mêmes critères d inclusion que Chronos 1 RT CT : CDDP vers Oxaliplatine

13 Cancer de l œsophage : Chronos 2 Résultats : 8 patients 93% d observance de la RTCT Toxicités aigues : pas de grade 4 ou 5 Apres un recul de 36 mois (2 études, 30 pts) 18 pts décédés liés au cancer : soit récidive locale (50%) soit récidive métastatique (50%) 7 patients décédés sans cancer 2 patients vivants à 40 et 56 mois après ttt 2 patients décédés en RC de pneumopathie (post radique?)

14 Cancer de l œsophage : Chronos 2 Survie globale de 25,9% et 22,2% à 2 et 3 ans Servagi Vernat et al, Drugs and Aging, 2014)

15 Cancer de l œsophage : Chronos 1 et 2 Traitement faisable chez des patients sélectionnés, Au prix d une dégradation «transitoire» de l état général Au risque de toxicités Efficacité (?) 50% d échec local, en zone irradié, intérêt de l escalade de dose? RTE : IMRT Attention au cœur et aux poumons

16 Cancer du rectum Traitement de référence des cancers rectaux localement avancés : RCT préopératoire (45 Gy/5 semaines + 5-FU ou dérivé(s)): ou RT préopératoire hypofractionnée de 5 séances de 5 Gy Puis chirurgie avec exérèse du mésorectum

17 Cancer du rectum Objectif Evaluation rétrospective de l observance et de la tolérance d un ttt par RTCT préopératoire chez des patients de plus de 75 ans Critères d inclusion: Patients 75 ans, Cancer rectal T3-T4 et/ou N+, resecable RCT préopératoire au CHU de Besançon, de 1993 à 2011, Selon schéma EORTC 22921

18 Cancer du rectum Méthodes Observance : Radiothérapie : dose 45 Gy, sans retard, Chimiothérapie administrée 95 % de la dose standard ( = sujets jeunes) Tolérance : Absence de toxicités aigues 3 (CTCAE v3) Complications post-opératoires : classification de Clavien- Dindo

19 Cancer du rectum Résultats Population : 56 patients inclus, d âge moyen de 78 ans (75-86 ans) score de Charlson compris entre 2 et 6. Radiothérapie : Dose moyenne reçue : 45,59 Gy Etalement moyen : 35,7 jours Technique d irradiation: 9 patients en 2D, 47 patients en 3D Chimiothérapie concomitante : Dose moyenne prescrite : 88,8 % de la dose standard

20 Cancer du rectum Chirurgie : Interventions chirurgicales : Amputation : 49 % Résection antérieure : 38,2 % Hyper-Hartmann : 7,3 % Chirurgie palliative : 5,4 % 1 refus durée d hospitalisation moyenne : 19 jours 36 % de complications post-opératoires de grade 3-4 (classification de Clavien-Dindo) 2 décès dans les 60 jours post-opératoires.

21 Cancer du rectum Tolérance / Observance 85% de patients tolérants Toxicité principale : digestive 91% d observance à la RT et 41% d observance à la CT diminution de la première cure d emblée chez 48 % des patients Facteurs prédictifs à l observance Age, > 78 ans Score de Charlon, > 4 Facteurs prédictifs à la tolérance Le taux d albumine

22 Cancer du rectum Evaluation de la qualité de vie +++ : Stomie versus resection (IA) RTCT seule?

23 Discussion Nécessité d études spécifiques de prise en charge Evaluation oncogériatrique Evaluation de la qualité de vie Nécessité d études spécifiques de RT définition des volumes? dose totale Quelle CT si RTCT, quelle dose

24 Discussion Localisation Schéma Glioblastome malin EORTC Gy vs 40 Gy + Temozolomide Diminution de la dose totale Cancer du sein Endométre 32,5 Gy en 5f de 6,5 Gy Diminution du nombre de fractions Curiethérapie vaginale pour les stade I/II à risque intermédiaire plutôt que RTE Modification de la technique

25 Perspectives PHRC K 2014 : Phase I de RTCT chez les sujets agés porteurs d un cancer de l œsophage Objectif principal : MTD Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5 Level 6 Level 7 level 8 level 9 100% of the standard dose C (AUC 2) P (50mg/m 2 ) C (AUC 2) P (50mg/m 2 ) C (AUC 2) P (50mg/m 2 ) 75% of the standard dose C (AUC 1.5) P (37.5mg/ m 2 ) 50.4 Gy C (AUC 1.5) P (37.5mg/ m 2 ) 50.4 Gy C (AUC 1.5) P (37.5mg/ m 2 ) 50.4 Gy 45 Gy 45 Gy 45 Gy 50% of the standard dose C (AUC 1) P (25mg/m 2 ) C (AUC 1) P (25mg/m 2 ) C (AUC 1) P (20mg/m 2 ) 41.4 Gy 41.4 Gy 41.4 Gy Legend: C, carbopla n; P, paclitaxel

26 Merci pour votre attention

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