Les manœuvres de recrutement alvéolaire au cours du SDRA

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1 La controverse Les manœuvres de recrutement alvéolaire au cours du SDRA ou Pourquoi il ne faut pas faire de manœuvres de recrutement dans le SDRA DESC de Réanimation médicale Bordeaux 18 mars 2009 Frédéric BELLEC Service de Réanimation Centre Hospitalier Montauban

2 Un problème de définition LE Syndrome de Détresse Respiratoire Aigü? SDRA «diffus» Une seule et même maladie? SDRA «localisé»

3 Un problème de définition UNE Manœuvre de recrutement alvéolaire? Débit CPAP = insufflation soutenue Pao ΔV 40 s Extended-sigh Comment faire son choix? Habitudes locales Type de SDRA Données scannographiques Courbe P/V

4 Un problème de définition Faut-il pratiquer des manœuvres de recrutement alvéolaire au cours du SDRA? : falloir /fa.lwaʁ/ transitif impersonnel 3 e groupe (conjugaison) Être de nécessité, de devoir, d obligation, de bienséance. Wilktionnaire Si la question est de savoir si l on est dans l obligation de réaliser des manœuvres de recrutement alvéolaire dans le SDRA, la réponse est, EN TOUTE BONNE FOI, NON!!

5 Recommandations d experts Les études actuellement publiées ne permettent pas de recommander l utilisation systématique d une technique de manœuvre de recrutement quelle qu'elle soit (accord fort). De plus, aucune donnée ne permet de privilégier une technique de réalisation particulière parmi les multiples modalités disponibles (PEP élevée, décubitus ventral, soupirs, insufflation soutenue ) (accord fort) Les manœuvres de recrutement peuvent entraîner un effet hémodynamique délétère et/ou une sur-distension (accord fort) Une manœuvre de recrutement pourrait être appliquée à la phase aiguë du SDRA après des épisodes de dé-recrutement (aspiration trachéale) ou un débranchement accidentel (accord faible).

6 Un combat inégal?

7 Introduction OBJECTIFS DE LA VENTILATION MECANIQUE DANS LE SDRA Eviter l hypoxémie profonde Prévenir le VILI RECOMMANDATIONS FORTES Avoir des objectifs d oxygénation «modestes» PaO 2 entre 55 et 80 mmhg / SpO 2 entre 88 et 95 % Limiter le volume courant à 6 ml / kg Maintenir une P plat < cmh 2 0

8 Un peu d histoire Ne faisons pas marche arrière Mortalité ALI 38.5% ARDS 41.1% Rubenfield NEJM 2005

9 La problématique Puybasset et coll. AJRCCM 1998 Lachmann. ICM 2002 Perte de volume pulmonaire normalement aéré d origine multi-factoriel Effet de dérecrutement lié à la ventilation protectrice à bas volume APPORT DES MANŒUVRES DE RECRUTEMENT POUR RE-OUVRIR CES ZONES???

10 La problématique Recrutement pour homogénéiser le poumon et prévenir le VILI? Etirement Surdistension Cisaillement Ouverture Fermeture VILI à bas volume atélectrauma

11 Pour recruter il faut du volume Ne vous inquiétez pas!! On va juste vous souffler très fort dans le cornet pour bien ouvrir tout ça

12 Pour recruter il faut de la pression Eviter la surdistension Eviter et prévenir le dérecrutement

13 Pour recruter il faut de la pression Près d 1 patient sur 3 nécessite plus de 50 mmhg Borges et coll. AJRCCM 2006

14 Pour survivre il ne faut pas de pression

15 Pour survivre il ne faut pas de pression Vt 6 ml/kg PEP 15 CPAP après AT Vt 12 ml/kg PEP 8 Amato et al. NEJM 1998

16 Les MR ça marche vachement bien 11 SDRA primitif 11 SDRA secondaire 11 répondeurs (6p, 5ep) 50 % Durée de ventilation depuis 7 jours pour non-r depuis 1 jour pour R Grasso et al. Anesthesiology 2002;96(4):

17 Les MR ça marche vachement bien 200 Grasso et al. Anesthesiology 2002;96(4):

18 Les MR ça marche vachement bien Oczenski et coll. Anesthesiology 2004

19 auteur Patients Durée VM VM basale Type de MR Effets principaux observés avec MR Pelosi 10 SDRA 5 p 5 ep 3 j VT 6-8 PEP 14 3 soupirs consécutifs par min VT pour Pplat 45 cm H 2 O PaO 2 et CRF, Est, L recrutement alvéolaire, hémodynamique Lapinsky 14 IRA 9 SDRA 2 p < 72 h VT 12 PEP cm H 2 O 20 s SpO2 Foti 15 SDRA 9 p 6 ep 6 j VT 8 PEP 9 2 cycles consécutifs PEP 16 cm H 2 O par min x 30 min PaO 2 et CRF, hémodynamique Richard 15 ALI 13 p 2 ep 2 7 j VT 6 ou 10 PEP cm H 2 O x 15 s sur 2 cycles consécutifs Pas de recrutement induit par VT 10 ml/kg après MR Lim 20 SDRA 16 p 4 ep 3 j VT 8 PEP 10 Combinaison soupir, PEP, pause inspiratoire x 90 s PaO 2, hémodynamique Patroniti 13 SDRA 8 p 5 ep 4 j AI 8-18 PEP 11 1 soupir par minute (BIPAP) PaO 2, CRF Grasso 22 SDRA 11 p 11 ep 7 j VT 6 PEP 9 40 cm H 2 O x 40 s 11 NR et 11 R Est,L Vrec P L chez R, effets hémodynamiques délétères chez NR Villagra 17 SDRA 14 p 3 ep < 72 h VT < 8 PEP 14 VPC 50 cm H 2 O + PEP 30 cm H 2 O (= UIP + 3 cm H 2 O) 12 NR et 5 R Brower Pelosi 96 ALI 55% p 10 SDRA 6 p 4 ep 1-4 j VT cm H 2 O x 30 s PEP 14 Essai randomisé MR vs MR «fantôme» 3 j VT 7 PEP 14 3 soupirs consécutifs par min en DD et en DV Variabilité importante SpO 2 maximale de PaO2 et de CRF avec MR en DV Oczenski 30 SDRA ep < 72 h VT 7 PEP 14 Oczenski 15 SDRA ep < 72 h VT 6 PEP cm H 2 O x 30 sec Essai randomisé MR vs pas de MR 50 cm H 2 O x 30 sec en DD et en DV Pas de différence d oxygénation à 30 minutes entre les deux groupes Gain supplémentaire d oxygénation induit par la MR en DV même chez les NR en DV

20 Une question de timing? Villagra et coll. AJRCCM 2002

21 Une question de lésions? Lim et coll. Crit Care Med 2004

22 Un peu de physiologie Le but de la ventilation est de permettre un transport en oxygène suffisant TaO 2 = CaO 2 x DC CaO 2 = (1,39 x Hb x SaO 2 ) + (0,003 x PaO 2 ) Principal déterminant Négligeable Aucun intérêt en terme de transport en oxygène d augmenter la PaO 2 Une SaO 2 > 90 % est suffisante

23 Complications de la ventilation Churg A et al Bronchopulmonary dysplasia in the adult (clinical report), ARRD, 127 : 117, 1983 J 32 Décès autopsie histologie VT 10 ml.kg -1 - PEP 15 cmh 2 O Pins 50 cmh 2 O

24 Complications de la ventilation M Tobin. Advances in Mechanical Ventilation. N Engl J Med, 344, 1986, 2001

25 Complications de la ventilation

26 Complications de la ventilation

27 Et le cœur dans tout ça?

28 Et le cœur dans tout ça?

29 Les effets hémodynamiques Vous avez une formule pour savoir qui sera répondeur??? Grasso et coll. Anesthesiology 2002

30 Les effets hémodynamiques Chute de 20 à 55 % du débit cardiaque

31 Une réduction des lésions alvéolaires?

32 Recruter après les aspirations trachéales

33 La ventilation en pratique > 8 ml/kg < 8 ml/kh

34 Recommandations d experts Les études actuellement publiées ne permettent pas de recommander l utilisation systématique d une technique de manœuvre de recrutement quelle qu'elle soit (accord fort). De plus, aucune donnée ne permet de privilégier une technique de réalisation particulière parmi les multiples modalités disponibles (PEP élevée, décubitus ventral, soupirs, insufflation soutenue ) (accord fort) Les manœuvres de recrutement peuvent entraîner un effet hémodynamique délétère et/ou une sur-distension (accord fort) Une manœuvre de recrutement pourrait être appliquée à la phase aiguë du SDRA après des épisodes de dé-recrutement (aspiration trachéale) ou un débranchement accidentel (accord faible).

35 Quelles références??? Comment fait-on? Quelle technique utilise t-on? A quelle fréquence? Beaucoup de questions en suspens Quand? Pendant combien de temps? Pour quels malades?

36 Conclusion

37 Conclusion Ne brouillons pas les messages

38 Conclusion Les manœuvres de recrutement n apportent pas de bénéfices en terme de survie La plupart des études sont issues de l expérimentation animale ou de faibles effectifs Les MR peuvent être la source de complications barovolotraumatiques et/ou hémodynamiques notamment Il existe des recommandations sur la prise en charge ventilatoire du SDRA qui ne sont pas toujours prises en compte Réserver les manœuvres de recrutement à quelques situations?... Mais lesquelles? Réglages de la PEP Place du Décubitus Ventral?

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