Rapport du stage effectué durant la période du 01/10/2012 au 30/09/2013 dans les hôpitaux suivants :

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1 Susana Ferrao Santos, MD, PhD Service de neurologie Cliniques universitaires Saint-Luc Rapport du stage effectué durant la période du 01/10/2012 au 30/09/2013 dans les hôpitaux suivants : I. Hospices civils de Lyon (HCL), France Service de neurologie fonctionnelle et d épileptologie Période : 01/10/2012 au 31/12/12 Stage pratique d épileptologie Diplôme interuniversitaire d épileptologie II. Universitair Ziekenhuis Gent (UZGent), à Gand, Belgique Referentie centrum voor Refractaire Epilepsie Période : 01/10/2013 au 30/09/2013 Stage pratique d épileptologie Diplôme interuniversitaire d épileptologie Introduction Le but du stage était de perfectionner et/ou d acquérir les compétences nécessaires à la prise en charge d épilepsies complexes 1, dans le but d intégrer l équipe du centre pour l épilepsie réfractaire des cliniques Saint-Luc en octobre Je serai amenée à remplacer notre épileptologue référente, le Pr Van Rijckevorsel, au terme de sa carrière. Les hôpitaux et leurs activités Hôpital neurologique Pierre Wertheimer, Hospices civils de Lyon (HCL) Le premier stage, de 3 mois, s est déroulé au sein du service de neurologie fonctionnelle et d épileptologie de l hôpital neurologique, à Lyon. Ce service est dirigé par les Professeurs Mauguière et Ryvlin, et prend en charge les patients souffrant d épilepsie réfractaire. Beaucoup nécessitent des enregistrements de leurs crises épileptiques par une méthode invasive appelée stéréoélectroencéphalographie (SEEG) 2. Le but est d établir la localisation et l étendue de la zone épileptogène. L intervention chirurgicale, si indiquée, se fait dans un second temps, à distance de la SEEG. Il y a en moyenne, sur une année, 30 cas d épilepsie réfractaire bénéficiant d une SEEG à Lyon (adultes et enfants). Hôpital universitaire de Gand (UZGent) Lors des 9 mois suivants, j ai intégré le service de neurologie de l hôpital universitaire de Gand, et plus particulièrement le centre de référence pour l épilepsie réfractaire. Cet hôpital possède le plus grand centre de prise en charge d épilepsie réfractaire de Belgique. Le bilan préchirurgical comprend, tout comme à 1 La mise au point d une épilepsie réfractaire au traitement médicamenteux nécessite une approche multidisciplinaire hautement spécifique. Le but est de déterminer si le patient est candidat à une chirurgie de l épilepsie, avec pour objectif premier la guérison de sa maladie. 2 Il s agit d implanter plusieurs électrodes intracrâniennes profondes selon un schéma élaboré au terme du bilan préchirurgical.

2 Lyon, une première phase d enregistrement d EEG de scalp de longue durée. A Gand, la méthode d enregistrement invasif est similaire à la méthode «nord-américaine», par plaques et bandes sousdurales, au besoin complétées par quelques électrodes profondes. Si elle est indiquée, la chirurgie de résection se fait dans le même temps que l enregistrement invasif. Chaque année, 5 à 10 explorations invasives sont réalisées à Gand. Les travaux effectués Mission du poste A Lyon : 1. Suivi de patients hospitalisés pour bilan préchirurgical et interprétation de leur enregistrement EEG-vidéo. J ai pu lire et interpréter l enregistrement EEG-vidéo de scalp de 11 patients, dont la répartition est la suivante : 2 épilepsies temporales, 3 épilepsies frontales, 2 épilepsies postérieures, 2 épilepsies de localisation inconnue et 2 cas de crises non-épileptiques psychogènes. J ai également pu lire et interpréter l enregistrement par SEEG de 7 patients, dont la répartition est la suivante : 2 épilepsies temporales, 2 épilepsies frontales, 1 épilepsie fronto-temporale, 1 épilepsie pariétale, et un patient pédiatrique souffrant de sclérose tubéreuse de Bourneville. 2. Préparation de dossiers médicaux de patients souffrant d épilepsie réfractaire, en vue de leur présentation lors de réunions de concertation. C est à ce stade que sont établies les corrélations anatomo-électro-cliniques. J ai pu participer à la discussion décisionnelle concernant 27 cas dont la répartition est la suivante : 9 épilepsies temporales, 8 épilepsies frontales, 3 épilepsies postérieures, 5 épilepsies généralisées, 1 épilepsie de localisation inconnue et 1 cas de crises non-épileptiques psychogènes. 7 cas étaient pédiatriques. A Gand : 1. Suivi de patients hospitalisés pour bilan préchirurgical et interprétation de leur enregistrement EEG-vidéo. J ai pu suivre, interpréter et rédiger le rapport de l enregistrement EEG-vidéo de scalp de 29 patients, dont la répartition est la suivante : 9 épilepsies temporales, 5 épilepsies frontales, 2 épilepsies postérieures, 2 épilepsies multifocales, 3 épilepsies généralisées, 3 épilepsies de localisation inconnue et 5 cas de crises non-épileptiques psychogènes. 2 cas étaient pédiatriques. Parmi ces enregistrements, 3 comportaient la réalisation d un SPECT ictal. 2. Préparation de dossiers médicaux de patients souffrant d épilepsie réfractaire, en vue de leur présentation lors de réunions de concertation. J ai présenté ou participé à la discussion décisionnelle de 36 patients dont la répartition est la suivante : 13 épilepsies temporales, 7 épilepsies frontales, 2 épilepsies insulaires, 6 épilepsies postérieures, 3 épilepsies multifocales, 4 épilepsies généralisées et 1 épilepsie de localisation inconnue. 2 cas étaient pédiatriques. 3. Interprétation d enregistrements EEG-vidéo de plus courte durée (24 à 48 heures) effectués dans le cadre de a) bilans diagnostiques, b) initiation de stimulation du nerf vague, c) 2

3 monitoring de patients présentant une pathologie aiguë (état de mal épileptique, coma ou post-avc) J ai rédigé le rapport final de 36 enregistrements entrant dans les catégories précitées. 4. Consultations d épileptologie : co-supervision des consultations durant les 5 premiers mois En moyenne 3 assistants consultent simultanément, permettant de voir 15 patients par plage horaire. Sur une période de 5 mois, il s agit de 600 patients vus en consultation. Pour la plupart, une supervision décisionnelle, à laquelle je participais, était nécessaire. Tâches périphériques 1. Bilan de coma Par des techniques innovantes notamment de mesure de l activité cérébrale lors de stimuli verbaux ou musicaux présentés en paradigmes précis, l équipe de Lyon fournit des indications précieuses sur le pronostic du patient comateux. J ai pu participer à l élaboration et à l évaluation de plusieurs bilans de coma. 2. Rédaction d un case-report basé sur l une des observations cliniques effectuées durant le stage de Lyon Un cas d épilepsie réfractaire, se présentant principalement par des crises prolongées de dysfonctionnement du système autonome, a été choisi en accord avec le professeur Ryvlin pour faire l objet d un rapport scientifique. J ai effectué la lecture et l interprétation de l enregistrement, et j ai pu assister à la séance de thermo-coagulations et participer à la rédaction du case-report. 3. Travail de recherche clinique A Gand, j ai réalisé un travail de recherche rétrospective visant à caractériser les cas d épilepsie focale réfractaire non lésionnelle, pour tenter de répondre à la question suivante : comment s organise le foyer épileptogène de ces patients, en termes de structures cérébrales et de réseaux épileptogènes impliqués? Cette recherche fera l objet de mon mémoire de diplôme interuniversitaire en épileptologie et d une publication dans une revue spécialisée. 4. Visite du site de MEG à Erasme et introduction aux aspects scientifiques et cliniques La magnétoencéphalographie (MEG) est une technique de pointe utilisée en investigation neuroscientifique et plus récemment mise au service de l évaluation des patients épileptiques. J ai pu visiter l installation de la MEG à Erasme, avec le Dr Carette. J ai également assisté à l interprétation de deux examens par MEG. 5. Visite du laboratoire LCEN à Gand, et introduction à la technique de localisation de source La localisation de source est une technique d analyse de dipôles électriques pour la localisation de la source d anomalies EEG. A Gand, un programme de recherche a pour objet de développer cette technique et l implémenter en pratique clinique. Conclusion : les apports du stage et les perspectives Compétence d interprétation d enregistrements par EEG-vidéo L apport principal a été incontestablement l acquisition des capacités de lecture de tracés EEG-vidéo que ce soit en enregistrement de scalp ou intracrânien, et ce par la méthode «française» de la SEEG ou par la méthode «nord-américaine» par électrodes sous-durales. Par la variété des cas rencontrés, j ai 3

4 acquis une connaissance assez complète de la pathologie épileptique focale. L opportunité d expérimenter les deux techniques invasives (par SEEG ou par électrodes sous-durales) fut également importante, étant donné que le centre chirurgical des cliniques Saint-Luc emploie une méthode mixte. Compétence d interprétation d IRM cérébrales avec protocoles d exploration spécifiques à l épilepsie L enregistrement par EEG invasif requiert une connaissance précise des structures anatomiques cérébrales afin d établir de manière précise et efficace le repérage anatomique des structures enregistrées par les électrodes profondes. En effectuant le repérage anatomique des structures enregistrées chez plusieurs patients, j ai acquis des compétences neuro-anatomiques plus poussées. D autre part, l étude clinique poursuivie à Gand m a également amenée à revoir et discuter de nombreuses IRM cérébrales, afin d exclure la présence de toute lésion épileptogène dans le groupe de cas dits non lésionnels. Compétence d interprétation de bilans électrophysiologiques de patients dans le coma J ai acquis des compétences complémentaires pour la réalisation et l interprétation de bilans de coma. J ai également rédigé un protocole, avec l aide du professeur Nathalie André-Obadia, en vue d implémenter une des techniques d évaluation par potentiels évoqués auditifs aux cliniques Saint-Luc. Cette technique sera bien entendu complémentaire aux techniques dont nous disposons déjà actuellement. Expérience de stimulations corticales Le suivi de 7 patients bénéficiant de SEEG et de deux patients bénéficiant d une exploration par électrodes sous-durales m a permis d appréhender la stratégie et la mise en pratique des stimulations corticales. Cette technique de pointe, unique en neurologie et inhérente à l exploration préchirurgicale des épilepsies réfractaires, n est pas actuellement appliquée aux cliniques universitaires Sant-Luc. Je prévois de l implémenter progressivement pour tous les patients admis pour un enregistrement EEG invasif. Cette étape décisive se fera après la rénovation du matériel d enregistrement, en cours actuellement. Connaissances des méthodes d investigation complémentaire pour l évaluation préchirurgicale de patients épileptiques Saint-Luc offre à l heure actuelle la possibilité d évaluation par IRM cérébrale 3 Tesla, IRM fonctionnelle du langage, par PET-scan FDG et méthionine et par bilan neuropsychologique. Lors du stage, j ai pu me familiariser avec d autres techniques non disponibles à Saint-Luc, dont certaines ont une utilisation scientifique et ne sont pas encore disponibles en routine clinique. La plupart des patients évalués à Lyon et à Gand bénéficient d une MEG, et j ai donc pu me familiariser avec cette approche et les informations qu elle peut fournir. Malheureusement cet examen n est pas remboursé par la sécurité sociale. L hôpital Erasme en a un usage scientifique et clinique, qu il partage avec Gand par le biais de protocoles de collaboration. Saint-Luc ne dispose pas actuellement de tels protocoles de collaboration, mais il serait intéressant de les développer à l avenir. En effet, la MEG apporte des informations parfois précieuses (décisives dans environs 10% des cas (Carrette et al., 2012), notamment dans l évaluation d épilepsies non lésionnelles connues pour leur pronostic post-chirurgical moins favorable. Tant à Lyon qu à Gand, l évaluation par IRM fonctionnelle comprend un volet «mémoire». Cette évaluation est destinée à remplacer l évaluation des capacités mnésique par le test de Wada 3, plus invasif. Il sera intéressant de développer cette compétence à Saint-Luc à l avenir. Le professeur Cécile Grandin a 3 Le test de Wada consiste en l injection d amobarbital sodique par cathétérisme carotidien, afin d évaluer la fonction mnésique et phasique de manière unilatérale, et mimer ainsi la perte de structures cérébrales en conditions post-chirurgicales. 4

5 d ailleurs manifesté son intérêt pour cette technique à plusieurs reprises. Je serai entièrement disponible pour apporter mon aide et mes connaissances d épileptologue en la matière. Enfin la technique d analyse de dipôles électriques pour la localisation de la source d anomalies EEG promet d offrir des informations complémentaires très précieuses. Son développement vise à terme son utilisation en routine clinique. Il est également question de proposer cette technique d analyse à d autres centres. En fournissant les données brutes d enregistrement EEG il serait ainsi possible d obtenir les résultats de localisation de source pour les patients enregistrés à Saint-Luc. Et le néerlandais! Neuf mois de pratique quotidienne du néerlandais à l UZ Gent m ont permis de comprendre et de parler couramment cette langue aujourd hui, ce qui sera évidemment très utile pour la pratique médicale à Bruxelles. Remerciements Ce stage fut, à mes yeux, source d émancipation et de progrès considérables dans la carrière médicale et scientifique que je mène. Je tiens à remercier les donateurs de la Fondation Saint-Luc de l avoir rendu possible. Je tiens à remercier le Professeur Philippe Ryvlin de m avoir accueillie dans son équipe à Lyon, ainsi que pour son partage de savoir clinique et scientifique. Je remercie également le Professeur Jean Isnard pour sa fascinante connaissance de la sémiologie épileptique et des rythmes électroencéphalographiques qui l accompagnent. Je remercie chaleureusement le Professeur Paul Boon pour son accueil et son enthousiasme à l égard de notre collaboration. Son accompagnement de mes progrès a été très encourageant et stimulant. Enfin, je remercie le Professeur Alfred Meurs pour le généreux partage de ses connaissances en épileptologie clinique et en recherche neuroscientifique. Fait à Bruxelles, le 10 septembre 2013 Dr Susana Ferrao Santos, MD, PhD Service de neurologie Cliniques universitaires Saint-Luc (UCL) 5