problème de santé publique : maladie fréquente++ maladie grave: morbidité et mortalité élevées prédomine chez les patients âgés (âge moyen 70ans)

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1 L INSUFFISANCE CARDIAQUE Dr OLIVIER. BIZEAU, CHR ORLEANS problème de santé publique : maladie fréquente++ maladie grave: morbidité et mortalité élevées prédomine chez les patients âgés (âge moyen 70ans) 2 causes dominantes : maladie coronaire (infarctus) et HTA 24/09/2009 1

2 INSUFFISANCE CARDIAQUE EN 2009 OU EN EST ON? > patients >30000 décès annuels Cause principale d hospitalisation++ 10 A 40 admissions/10000 habitants, >75 pour après 65 ans en croissance régulière «EPIDEMIE SILENCIEUSE» Mortalité élevée++ 50% de décès 4 ans après le diagnostic 24/09/2009 2

3 Définitions L IC= incapacité du cœur à assurer un débit cardiaque approprié aux différents organes, dans les conditions de base ou à l effort = due à l altération de la fonction myocardique = le plus souvent, insuffisance ventriculaire gauche++ (insuffisance ventriculaire droite isolée plus rare) = association IC gauche et droite= IC globale 24/09/2009 3

4 = maladie évolutive =longtemps le cœur «s en sort bien» : il s adapte = nombreux mécanismes compensateurs hémodynamiques, et neurohormonaux = apparition de symptômes si limites d adaptation atteintes 24/09/2009 4

5 Quelles conséquences? - d amont : baisse de la capacité de vidange = engorgement pulmonaire+ gêne au retour veineux - d aval : baisse de débit cardiaque Débits sanguins cérébral et coronaire favorisés= longtemps Normaux Débits cutanés (froideur, pâleur), musculaires (fatigue, atrophie), rénaux plus rapidement atteints 24/09/2009 5

6 Causes de l insuffisance VG Atteinte myocardique directe = perte de cellules myocardiques l infarctus myocardique++ (occlusion coronaire) - intoxication aigüe ou chronique (alcool++, médicaments (chimiothérapie) ) - infections (myocardite) cause inconnue= cardiomyopathies primitives (fréquent++) 24/09/2009 6

7 Des obstacles à l éjection du VG - rétrécissement aortique - HTA++ - cardiomyopathies hypertrophiques et obstructives 24/09/2009 7

8 Des surcharges de volume =insuffisance mitrale =insuffisance aortique 24/09/2009 8

9 Quelles causes à L insuffisance VD? L hypertension artérielle pulmonaire ++ le plus souvent : secondaire à l insuffisance VG Plus rarement: rétrécissement mitral, maladies respiratoires chroniques, cardiopathies congénitales, péricardites constrictives 24/09/2009 9

10 Quels symptômes? L insuffisance cardiaque gauche = longtemps, pas ou peu de signes= le stade compensé Signes fonctionels respiratoires++ : traduisent la congestion pulmonaire = le plus précoce= la dyspnée d effort++ = la dyspnée de repos (orthopnée): oblige à être assis (IV) Le plus grave= l œdème aigu pulmonaire (OAP) = le patient «se noie» urgence thérapeutique++ 24/09/

11 Classification en 4 stades I : aucune limitation d activité II : essoufflement et/ou fatigue pour efforts intenses = limitation modérée III : gêne lors d efforts minimes= limitation importante d activité IV : au repos = incapacité à toute activité Le tt de l IC dépend de la classe 24/09/

12 MORTALITE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE Mort subite : fonction de la sévérité des symptômes d IC Stade de dyspnée Taux annuel de mortalité I-II III IV % Mort subite 50-80% /09/

13 Quels signes à l examen? - la tachycardie++ -parfois, un souffle cardiaque, due à une valvulopathie -des râles crépitants à l auscultation pulmonaire -une cyanose 24/09/

14 Examen Biologique 2 marqueurs intéressants, en urgence, lors dyspnée aigüe : BNP, pro BNP -Intérêt diagnostique (différencier d une insuffisance respiratoire) Nles BNP<100 NT-proBNP <400 : pas d IC BNP>500 NT probnp>1500 : IC certaine -Valeur pronostique dans l IC 24/09/

15 L ECG = pas de signes spécifiques; dépend de la cause de l IC la radio thoracique = renseigne sur la taille du coeur, l aspect des poumons 24/09/

16 l échocardiographie++ = examen majeur++ - identifie la /les causes de l IC, des facteurs déclenchants éventuels, la surveillance du traitement -évalue la fraction d éjection du VG ( FE normale: de 50 à 75%) ( IC sévère si FE < 30%) 24/09/

17 Autres examens -coronarographie, cathéterisme droit -épreuve d effort, avec mesure de la consommation d O2 (=VO2), =Facteur pronostic avec le BNP (nle >30-60ml/min/kg; IC sévère si VO2 < 14ml/min/kg) 24/09/

18 L insuffisance cardiaque droite Le plus souvent, évolution d une IC gauche= IC globale Quels signes? = traduisent la congestion veineuse: le sang stagne en périphérie - prise rapide de poids (rétention d eau et de sel) - oedèmes des membres inférieurs - le foie cardiaque (hépatomégalie sensible) 24/09/

19 L insuffisance cardiaque globale = le stade évolutif terminal = associe tous les symptômes précédents «poumon cardiaque» et «foie cardiaque» signes de bas débit rénal (insuffisance rénale), et cérébral (somnolence, confusion)... 24/09/

20 Recherche de facteurs aggravants souvent, évolution par poussées, de plus en plus rapprochées d équilibre difficile facteurs de décompensation : à rechercher++ : leur correction peut suffir à améliorer l état du patient (non observance du tt (arrêt du FUROSEMIDE), grossesse et décompensation de cardiopathie valvulaire, anémie, embolie pulmonaire, infections bronchopulmonaires (vaccination anti grippale)... 24/09/

21 Comment apprécier la gravité de l IC? facteurs cliniques++ Origine de la cardiopathie, durée d évolution, stade fonctionnel... les données d examen++ (Fraction d Ejection, dosage de BNP ) Echodoppler cardiaque, la mesure de la VO2, coronarographie, présence d une insuffisance rénale... 24/09/

22 Insuffisance cardiaque: quels traitements? Objectifs -traiter (si possible) la/les causes de l IC -améliorer les symptômes (qualité de vie) -prolonger la durée de vie 24/09/

23 Traitement étiologique =quand c est possible -si valvulopathie : remplacement valvulaire par prothèse -chirurgie pour cardiopathie congénitale -Infarctus : revascularisation par angioplastie coronaire ou pontages - tt d une HTA, d un trouble du rythme... 24/09/

24 Traitement rapide des facteurs aggravants - correction d une anémie sévère - arrêt de médicaments (herceptine, AINS...), remplissage inapproprié -tt énergique des infections (broncho pulmonaires notamment) 24/09/

25 Traitement non médicamenteux - régime hyposodé (2-3g/24h) - restriction en apports hydriques (surveillance du poids, de la diurèse) -activité physique adaptée= éviter les pertes de muscle (rééducation parfois en centre spécialisé) - haute altitude (>2500m) 24/09/

26 Quels médicaments? = toujours des associations de médicaments, différentes classes tt des symptômes les diurétiques++ ( ex FUROSEMIDE, LASILIX) réduisent la gêne respiratoire, mais pas d influence sur la mortalité - éfficacité dépendante de la dose - prise orale dans l IC chronique ou IV en urgence 24/09/

27 les digitaliques = augmentent la contractilité myocardique, contrôlent la FC (ex DIGOXINE, HEMIGOXINE) les amines sympathomimétiques = agents inotropes positifs DOBUTREX, DOPAMINE; usage exclusif en perfusion IV = IC sévères 24/09/

28 Le traitement de fond = diminue la mortalité = réduit la fréquence des hospitalisations = 3 classes essentiellement++ les IEC++ (= Inhibiteurs de l Enzyme de Conversion) -effets vasodilatateurs (ex TRIATEC, COVERSYL, LOPRIL...) certains Betabloquants++ (ex CARDENSIEL, KREDEX) certains diurétiques, antialdostérone (ALDACTONE INSPRA) 24/09/

29 La resynchronisation cardiaque (CRT) 24/09/

30 La resynchronisation cardiaque IC Asynchronismes et désynchronismes délétères Resynchroniser les cavités! 24/09/

31 Autres thérapeutiques si IC réfractaire la stimulation multisite++ :améliore la qualité de vie, réduit la mor =Un tt électrique; la resynchronisation ventriculaire Intérêt chez certains patients : correction d une désynchronisation inter et/ou intraventriculaire (Stimulateur ou défibrillateur, triple chambre) 24/09/

32 Bloc de branche gauche IC, classe IV I II III AvR avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 24/09/

33 24/09/

34 ECG QRS spontané Stim. VD Stim. BiV 24/09/ decaen

35 la transplantation cardiaque++ = option ultime (environ 350 greffes en 2008); patients jeunes (<60ans); la limite= le faible nombre de donneurs -les assistances cardiaques externes ou interne, par pompe (coeur artificiel) 24/09/