Tomographie par Emission de Positon (TEP) et Thyroïde

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1 GHPS Tomographie par Emission de Positon (TEP) et Thyroïde Charlotte Lussey-Lepoutre Service de médecine nucléaire GH Pitié-Salpêtrière (Pr A. Kas) 12 Mai2017 Journée du Ciréol

2 Imagerie isotopique et thyroïde Traceur Diagnostic : 123 Iode ou 99M Tc I Iode Tc Techné' um (TcO 4- ) I - I - Capillaire Thyréocyte Colloïde TPO I TG Tc Traceur Théranostique : cancer thyroïdien 131 Iode TPO NIS thyroperoxydase pendrine Tc v Tc Tc TG TG TG Follicule v TG thyroglobuline Indications: - TSH basse et hyperthyroïdie (sauf Basedow typique) - TSH normale: suspicion nodule chaud (TSH < 1 mui/l) I

3 Traceurs TEP et thyroïde Traceur «métabolisme tumoral» CMT Traceurs spécifiques CDT 18 F-DOPA 124 I 18 FDG Follicule 68 Ga- SSTa? I Taieb, JNM 2012

4 Pathologie thyroïdienne et TEP Nodule Cancer CDT CMT Incidentalome Thyroïdien Localisation Cytologie Indéterminée Valeur pronostique Évaluation thérapeutique

5 Nodule Thyroïdien

6 Incidentalome thyroïdien Enjeux Risque de cancer thyroïdien? Pronostic global du patient? Question Fréquence malins? Type de fixation? Intensité de fixation?

7 Incidentalome thyroïdien Prévalence hyperfixation focale 2% [ ] Prévalence cancer thyroïdien (surestimée?) Fixation focale 36% [10-63] Fixation diffuse 4% [0-13] Histologie Papillaire 81%, vésiculaire 4%, cancer à cellules de Hürtle 0.8% Médullaire 1.4% Lymphomes 1.4%, Métastases 2.7% SUVmax (8 études, disparités+++) Bénin 4.8 (± 3.1) / Malin 6.9 (± 4.7) (p<0.001) Soelberg, Thyroid 2012

8 Incidentalome thyroïdien Focal uptake 35% K Auteur Fixation focale Pathologie Cancer Thyr Mean SUV max n n (%) n n (%) Benin/Malin Cohen, (1.5) 14 7 (50) 3.4 / 6.9 Kang, (1.6) 15 4 (27) 6.5 / 16.5 Chen, 2005 # (1.2) 50 7 (14) 2.6 / 6.7 Kim, (1) (50) 6.1 / 5.1 Choi, (4) (57) 6.7 / 10.7 Bogsrud, (1.1) (36) 7.9 / 7.3 Kwak, (0.6) (47) 6.0 / 7.6 Chen, (2) 11 7 (64) 2.9 / 4.0 Kang, (5) (37) 3.5 / 5.9 Zhai, 2010 * (3.2) (50) 3.8 / 6.7 Ohba, 2010 * # (1.3) 20 8 (40) 3.4 / 5.4 Nishimori, (2.1) 38 9 (24)? / 8.1 Kim, (1.4) (26) 3.5 / 4.5 Pagano, (0.3) (39)? / 7.4 * Prospective cohort studies # Healthy volunters Soelberg, Thyroid 2012

9 Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée Non diagnostique ou non satisfaisant 1 à 5 %? Bénin 1% Lésion vésiculaire de signification indéterminée/acus/aus 5-15% Néoplasme vésiculaire/ Néoplasme à cellules de Hurthle % Suspect de malignité 50-75% Malin 100% Bethesda 2009

10 Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée? Oui? N nodules opérés N malins N indéterminés Sensibilité Spécificité Sebastianes, % 39% De Geus-Oei, % 66% Kresnik, % 55% Kim, % NA Mitchell, % 91% Hales, % 50% Traugott, % 61% De Geus-Oei, 2006

11 Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée Non Etude prospective, 56 nodules cytologie indéterminée (Bethesda 2009) TEP-FDG systématique avant chirurgie Benin Malin Potentiel malin FDG FDG Sens Spé VPP VPN US suspect 82% 47% 50% - FDG+ 77% 62% 57% 81% US suspect et FDG+ 64% 71% 58% - Déandreis, Thyroid 2012

12 Mme T., 28 ans Nodule thyroïdien droit fixant SUV max 15.5 Mme T., 28 ans Nodule de 10x6x9 mm TI-RADS III Lésion vésiculaire bénigne

13 Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée Métanalyse 7 études dont 5 prospectives 267 nodules Wang et al, % [95CI : 79-95] 55% [95CI : 48-52]

14 Cancer Thyroïdien Différencié

15 18 FDG-TEP et CDT: localisation? Sensibilité par patient: 83,5% [95CI: 79-87] Spécificité par patient: 84% [95CI: 79-87] Dong,Nucl Med Comm 2009

16 18 FDG-TEP et CDT: localisation? twbs FDG dwbs FDG twbs Wang, JCEM 1999

17 18 FDG et CDT: sous-type histologique FLIP-FLOP phénomène Cancer à cellules hautes Cancer à cellules de Hürtle NIS Cancer peu différenciés Cancer anaplasiques GLUT Feine, 1995; Grunwald 1997; Grabellus 2012;

18 CDT avec sous-types histologiques agressifs: intérêt du 18 FDG-TEP post-opératoire? Étude monocentrique rétrospective 38 patients 20 patients (53%) avec maladie résiduelle. Histologie Papillaire 20 (53%) ü Cellules hautes 17 (85%) ü Sclérosant diffus 2 (10%) ü Trabéculaire 1 (5%) Folliculaire 2 (5%) ü Oncocytaire Peu différenciés 16 (42%) Sensibilité par patient: 18 FDG-TEP 69% twbs RAI 59% ADT + ADT - TEP TEP /20 (40%) des patients détectés uniquement par la TEP-FDG Nascimento, Thyroid 2015

19 CDT avec Tg élevée: 131 I empirique ou FDG? 34 patients CDT avec twbs initiale normale et Tg suivi > 1ng/ml 100 mci en sevrage empirique 75 lésions chez 23 patients 22 TEP- FDG anormales vs 5 twbs 1 seul patient avec FDG neg et twbs anormale 88% Sensibilité 97% P<0.01 FDG twbs 16% 22% Par lésion Par organe Leboulleux, Thyroid 2012

20 18 FDG et CDT: mauvais pronostic et résistance à l 131 I Risque décès x 7.28 si FDG+ Robbins, JCEM 2006 et BPRCEM 2008

21 18 FDG et CDT: Pronostic de la SUVmax et du MTV? Étude monocentrique rétrospective 55 patients M1 2 TEP à 3-12 mois d intervalle sans ttt 10 lésions/ patients ; 2 lésions/organe La SUVmax et le MTV ne sont pas corrélés à la progression par lésion à 1an Une SUVmax 5 et un MTV sont corrélés à la Survie globale Terroir et al, EJNMMI 2017

22 124 I-TEP: outil diagnostique T 1/2 4,2 j 25% positon Gamma Sensibilité par lésion n CT 124 I-TEP 124 I-TEP/CT twbs (3GBq) 12 56% 87% 100% 83% Limites : la miliaire pulmonaire Pas comparaison SPECT/CT 124 I-TEP twbs Freudenberg, 2004; 2008; 2011

23 124 I-TEP: outil diagnostique Vs Imagerie Planaire 1-2 mci Vs Imagerie Planaire 1mci et post ttt Bilan à 4 mois, 20 patients, pt4, M1 ou N1b ANT ANT POST POST dwbs 124 I-TEP Détection 36% de patients en plus, 50% lésions en plus Van Nostrand, Thyroid I-TEP dwbs twbs twbs <<< 124 I-TEP = twbs Phan, EJNMMI 2008

24 Khorjekar Thyroid 2014 CDT avec Tg élevée: 131 I empirique ou 124 I-TEP? Étude rétrospective 12 patients Tg persistante >2ng/ml après 1 er ttt (376 ± 730) dwbs et 124 I-TEP négatifs 83% des patients (10/12) ont des lésions détectées uniquement par Post-TTT 131 I-WBS

25 124 I-TEP: outil thérapeutique Outil dosimétrique «Lesion dose per activity» LDpA (Gy/GBq) Modalités? rtsh ou sevrage? Délai/injection? Freudenberg 2011, Stahl2009

26 Nodule FDG+ risque malignité Fixation focale ++ Pronostic global++ Nodule cytologie indéterminée Cancer thyroïdien différencié RECO 5A FNA is recommended for those nodules 1 cm Strong Reco Haugen et al, Thyroid 2016 RECO FDG-PET imaging is not routinely recommend. Weak Reco RECOMMENDATION 68 Patients haut risque, Tg >10, RAI - Staging initial peu différenciés et invasif Pronostic des M1 Evaluation thérapeutique (ttt locaux ou systémique) Weak Reco

27 Carcinome médullaire thyroïdien

28 CMT: imagerie conventionnelle? Taux de détection n lésions 18 FDG-TEP Echo CT IRM SO Cou % 98% 61% - - Médiastin % - 100% - - Poumon % - 100% - - Foie % 81% 82% 100% - Os % % 65% progressif Tps doublement CT oui non 24 mois > 24 mois SUVmax 2 38% (8) 62% (13) 42% (8) 58% (11) SUVmax > 2 75% (18) 25% (6) 70% (16) 30% (7) Giraudet, JCEM 2007

29 Carcinome médullaire: 18 F-FDopa? Study Device Detection rate or sensitivity Per patient Per lesion CT<150 CT 150 CT 1000 Treglia, 2012 PET/CT 72% 85% 100% 69% 100% *Kauhanen, 2011 # PET/CT 58% 52% 0% 79% 83% Luster, 2010 # PET/CT 74% UD 37% 100% 100% Marzola, 2010 PET/CT 83% 76% *Beheshti, 2009 PET/CT 74% 94% 50% 76% 83% *Koopmans, 2008 # PET 62% 71% 20% 75% 92% Beuthien, 2007 # PET 47% - 33% 56% 0% *Hoegerle, 2001 # PET 50% 63% UD 50% 80% Sesti, 2014 PET 52% UD UD 79% UD Verbeek, 2012 # PET 38% 75% UD UD UD Lussey-Lepoutre et al, Medecine nucléaire 2016

30 TEP et carcinome médullaire? 26 patients (7 préop et 19 suivis) CT moyenne / pg/ml 59 lésions détectées, 53 malignes, histologie 25 lésions 81% 58% DOPA FDG 94% 62% Par patient Par lésion Beheshti, Eur Radiol 2009

31 90 min 15 min 18 F-FDopa et CMT: acquisition précoce? Rétrospectif, 14 patients (1 préop) Acquisitions 15min puis tardive 90min GS histo (11/14), suivi (3/14) Précoce Tardif Variation Sites SUVm Sites SUVm Sites % Primitif ADP Foie Os Total Soussan, Nucl Med Com 2012

32 F-Dopa et CMT Récidive ganglionnaire Méta os isolée Lussey-Lepoutre et al, Medecine nucléaire 2016 Beheshti, Eur Radiol 2009

33 Carcinome médullaire: 68 Ga-SR-TEP? 18 patients post-op 16 sporadiques CT moyenne 2580 pg/ml, Doubl. CT>24mois= 50% 72 lésions détectées gold standard composite Impact thérapeutique TEP/CT 44% F-Dopa 28% 72% DOPA DOTANOC FDG 33% 17% 85% 20% 28% par patient (Se) par lésion (DR) Treglia, EJNMMI 2012

34 Carcinome médullaire: 68 Ga-SR-TEP? Intérêt bilan pré-prrt? 68 Ga-DOTATATE 18 F-FDG-PET Tran, Hell J Nucl Med 2015

35 Quelle scintigraphie? 1 ère intention Aucune C. MEDULLAIRE CT >150pg/ml Imagerie std négative 18 F-Dopa CMT agressif 18 FDG PRRT 68 Ga-DOTATATE

36 Nodule thyroïdien avec cytologie indéterminée GEC : Gene Expression Classifier test MMP : Molecular Marker Panel Métanalyse 5y cost-effectiveness 18 FDG-PET systématique: évite 47% des chirurgie pour nodule bénin (40% vs 75%) Coût bénéfice (inmb : incremental net monetary benefit) Vs chirurgie: 3684 Vs GEC : 1030 Vs MMP: 3851 Vriens et al, JCEM 2014