Pa#ent sous an#coagulant, Quelle stratégie de sten/ng?

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1 Pa#ent sous an#coagulant, Quelle stratégie de sten/ng? High Tech- Marseille, 31 Janvier 2013 Gilles Rioufol MD PhD Interven#onal cardiology dpt Cardiovascular Hospital - Lyon - France INSERM U886

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3 «real european life» Rubboli et al. J Interven Cardiol 2012;25:163

4 Rubboli et al. J Interven Cardiol 2012;25:163

5 DAPT+OAC registries issues (I) n=460 Triple ACo Double ACo Gilard et al. Am J Cardiol 2009;104:338 Denas et al. J Thromb Thrombolysis 2013;35:178

6 DAPT+OAC registries issues (II) CHA 2 DS 2 - VASc HAS- BLED>3 AVK Stop AVK HAS- BLED P< % popula#on N= 550 ACFA + stent Ruiz- Nodar Circ Cardiovasc Interv 2012;5:459

7 DAPT + Dabigatran vs warfarin (RELY subanalysis) OR 2.31, IC Dans et al. circula/on 2013; in press

8 Faxon et al. Thromb Haemost 2011;106:571

9 Symposium Boston Scientific Hightech Cardio 2013 Dr Philippe DURAND Hôpital Saint-Joseph Paris

10 Cas clinique 1 Patient âgé de 81 ans HTA et hypercholestérolémie Maladie rythmique de l oreillette appareillée Traitement anticoagulant au long cours par AVK Coronaropathie avec ATCD d angioplastie avec stent nu de l IVA moyenne

11 Cas clinique 1 Hospitalisation pour SCA avec troponine élevée Coronarographie par voie radiale droite sans arrêt des AVK (INR 2.8) Prétraitement 300 mg clopidogrel + aspirine 250 mg

12 Cas clinique 1 Resténose significative intrastent IVA moyenne

13 Cas clinique 1 Sténose serrée CD moyenne responsable du SCA

14 Cas clinique 1 Angioplastie CD moyenne

15 Cas clinique 1 Résultat final

16 Cas clinique 1 Etude FFR de l IVA : - KT guide EBU 3.5 5F - 2 mesures avec bolus intracoronaire de 150 µg de Krénosin avec retrait IVA distale IVA moyenne - FFR = 0.72 IVA distale - FFR = 0.75 IVA moyenne en aval du stent

17 Cas clinique 1 Angioplastie RIS IVA moyenne par ballon actif Pantera Lux 3.0 / 15 mm

18 Cas clinique 1 Résultat final

19 Cas clinique 1 Analyse des évènements cliniques dans PACCOCATH I et II (décès, IDM, thrombose, TLR, stroke) d après Scheller et al. (7)

20 Cas clinique 1 Traitement par AVK + aspirine 75 mg + clopidogrel 75 mg durant 1 mois Traitement par AVK + aspirine 75 mg ensuite Patient asymptomatique à 4 mois

21 Pa#ent sous an#coagulant, Quelle stratégie de sten/ng?

22 Femme de 76 ans Diabète de type 2 HTA modérée ACFA chronique ATCD ulcère hémoragique Fluindione Valsartan + Amlodipine Glicazide Dernier INR = 2.2 SCA inaugural - H4 killip mg Aspirine mg clopidogrel pré- hospitalier

23 Radiale Droite 6F 30 UI/kg HNF Hypertension Age >75 ans Diabète Sexe Féminin Hypertension Hémorragie Age >65 ans Co- médicaaons CHA2DS2- VASc 5 HAS- BLED 4 Risque théorique/ an AVC 3.9% TA + DS BMS 12x3.0 Hémorragie 8.7%

24 TA + DS BMS 12x3.0 TIMI 3 blush 1 DT=0

25 TVR 13% vs 18% P<0.001 Mc Daniels JACC Intv 2011;4:1155 Parise et al Am J Cardiol 2011;107:374

26 Horizon- AMI IVUS substudy De Feyter et al. circula/on 1999;100:1777 Choi et al. Am J Cardiol 2012;109:455

27 J- 5 Pic Trp I: 52 µg/l IC=

28 Post- dilata#on 15 x

29 Traitement an#- coagulant aspirine 75 mg clopidogrel 75 mg 1 mois Puis aspirine 75 mg seul Discussion dabigatran 110 mg Risque théorique resténose # 5% De Feyter et al. circula/on 1999;100:1777

30 Cas clinique 2 Patient âgé de 86 ans Tabagisme sevré et hypercholestérolémie ATCD d angioplastie CX moyenne avec stent nu Bard XT Remplacement valvulaire aortique par valve mécanique (IA) + pontages MIG-IVA, saphène-cx et saphène-cd en 2004

31 Cas clinique 2 Coronarographies 2009/2011 : occlusion des greffons saphènes Traitement au long cours par AVK et aspirine 75 mg / j Hospitalisation pour angor d effort invalidant sous traitement bien conduit Coronarographie sans arrêt des AVK (INR 3.2) par voie cubitale gauche...

32 Cas clinique 2 coronarographie 2011

33 Cas clinique 2 Coronarographie novembre 2012

34 Cas clinique 2 Décision d angioplastie TC-CX avec stent actif : risque de resténose le plus bas possible abord artériel difficile : patient polyartériel et voie d abord cubitale gauche

35 Cas clinique 2 Prédilatation par ballon NC 3.5 / 15 mm 18 atm

36 Cas clinique 2 Stenting TC-CX par stent Promus Element 4.0 / 20 mm

37 Cas clinique 2 POT par ballon NC 4.0 / 12 mm puis kissing par ballons 4.0 /15 mm CX et 3.0 / 15 mm IVA

38 Cas clinique 2 Contrôle OCT CX-TC

39 Cas clinique 2 Contrôle OCT CX moyenne Resténose IS 40 à 50 % Pas de geste sur la CX moyenne

40 Cas clinique 2 Résultat final après surdilatation TC par ballon 5.0 / 15 mm et nouveau kissing

41 Cas clinique 2 Avantages du stent actif à l Evérolimus : Efficacité et sécurité +++ Possibilité de double traitement AAP durant 3 mois seulement Inconvénient : Trois mois minimum de double traitement AAP en plus des AVK chez des patients souvent très âgés