JOURNÉES EN TRAUMATOLOGIE 8 OCTOBRE 2014 TRAUMATISME THORACIQUE : PREMIÈRES 48H

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1 JOURNÉES EN TRAUMATOLOGIE 8 OCTOBRE 2014 TRAUMATISME THORACIQUE : PREMIÈRES 48H Modérateur Pr Jean Stéphane DAVID HEH Lyon Cas clinique Dr François MALAVIEILLE CCA HEH - Lyon

2 Cas clinique Contexte (21h): SAMU dans centre périphérique Envoyé en renfort pompiers dans un contexte de rixe survenue à la fête foraine d un village voisin Vous prenez en charge un patient agressé par plusieurs individus avec objet contondant Homme 60 ans, tenancier de bar, alcoolisé ATCD : sous AVK pour TVP récente (PTG il y a 2 mois), tabagisme actif 40PA, obésité androïde (IMC 30)

3 Cas clinique Constantes : PA 156/93, FC 99, SpO 2 92% AA, FR=27, GCS 13 (E3V4M6), Hb 11,3 g/dl, T C 36,8, EVA = 5 Bilan lésionnel Hématomes de la face avec plaie ouverte de l arcade Epistaxis faible abondance Déformation du bras droit avec impotence et plaie punctiforme en regard Douleur thoracique droite majorée par palpation du grill costal et hématome en regard discrète diminution du MV homolatéral, sans emphysème sous-cutané

4 Cas clinique Constantes : PA 156/93, FC 99, SpO 2 92% AA, FR=27, GCS 13 (E3V4M6), Hb 11,3 g/dl, T C 36,8, EVA = 5 Ce patient doit-il Bilan lésionnel être adressé vers Hématomes de la face avec plaie ouverte de l arcade un centre Epistaxis faible abondance Déformation spécialisé? du bras droit avec impotence et plaie punctiforme en regard Douleur thoracique droite majorée par palpation du grill costal et hématome en regard discrète diminution du MV homolatéral, sans emphysème sous-cutané

5 PEC initiale (21h15): Oxygénothérapie, Conditionnement 2 VVP Immobilisation MSD par attelle, AUGMENTIN 2g Antalgie PARACETAMOL et Morphine titration : un peu moins algique mais toujours FR 28 Transfert centre spécialisé devant critères gravité : AVK Probable BPCO +/- obésité androïde Polypnée > 25

6 Arrivée au déchoquage (22h) PA 140/87, FC 105 FR 28/min, SpO 2 95% sous O 2 9L/min MHC GCS 13 Hb 9,8 g/dl, INRatio 2,7 Bilan lésionnel identique PEC immédiate (médecin du déchoquage) Poursuite antalgie Augmentin 2g Bilan biologique complet

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8 En 2014, la radiographie pulmonaire a-t-elle encore sa place?

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10 Rappel des constantes (22h10) PA 140/87, FC 105 FR 28/min, SpO 2 95% sous O 2 9L/min MHC GCS 13 sans agitation, EVA=4 Hb 9,8 g/dl, INRatio 2,7 Indication de drainage thoracique en urgence?

11 Suite de prise en charge (22h15) Persistance stabilité hémodynamique Début antagonisation par PPSB 25UI/kg + Vit K 10mg Résultats précoces : ph 7,39, po 2 115mmHg, pco 2 40mmHg, HCO 3-20, Hb 96 g/l Transfert au scanner pour TDM corps entier(image) Hémothorax modéré et lame de pneumothorax antérieur Fractures bifocales K4-K7 postéro-médian avec chevauchement et monofocales K8-K10 antérieures droites Contusion pulmonaire minime et trouble ventilatoire des bases

12 Suite de prise en charge (22h15) Persistance stabilité hémodynamique Début antagonisation par PPSB 25UI/kg + Vit K 10mg Résultats précoces : ph 7,39, po 2 115mmHg, pco 2 40mmHg, HCO 3-20, Hb 96 g/l Transfert au scanner pour TDM corps entier(image) Hémothorax modéré et lame de pneumothorax antérieur Fractures bifocales K4-K7 postéro-médian avec chevauchement et monofocales K8-K10 antérieures droites Contusion pulmonaire minime et trouble ventilatoire des bases

13 Transfert réanimation après fin TDM (22h35) Mise en place drain thoracique (22h45) Après antagonisation (vérifiée par INR) Creux axillaire droit 5 ème EIC 600ml à la pose avec débit 20-50ml/h Introduction de ventilation non invasive Persistance douleur avec toux difficile malgré Paracétamol, Acupan, Tramadol et la titration morphinique (16mg au total)

14 Transfert réanimation après fin TDM (22h35) Mise en place drain thoracique (22h45) Après antagonisation (vérifiée par INR) Creux axillaire droit 5 ème EIC Quelle stratégie antalgique 600ml à la pose avec débit 20-50ml/h Introduction de ventilation non invasive proposer? Persistance douleur avec toux difficile malgré Paracétamol, Acupan, Tramadol et la titration morphinique (16mg au total)

15 Décision de pose de KT paravertébral droit (23h) Centre spécialisé opérateur entraîné? Lésions unilatérales Patient sous AVK Efficacité comparable Amélioration respiratoire après pose Poursuite surveillance réanimation, KINE et mobilisation précoce Avis chirurgical thoracique spécialisé ++

16 Vers 23h30, vous êtes rappelés par la régulation Le SAMU a pris en charge l agresseur présumé, victime de représailles Bilan lésionnel: plaie par arme blanche de l aire cardiaque HD au ramassage : PA 79/46, FC 120, GCS 15, pâleur++, Hb 7,2 g/dl, agitation incoercible IOT séquence rapide et sédation HYPNO/SUFNTANYL Stabilisation relative après remplissage par 1000cc SSI et 500cc HEA : HD 104/60 et FC 110 Renfort héliporté demandé dès l arrivée sur les lieux, prêt à décoller

17 Transport héliporté (23h40) Transfusion 3 CGR en UVI Dégradation hémodynamique à l arrivée au déchoquage avec PA 65/37, FC 89 Hb 56 g/dl Pansement compressif de la plaie imbibé de sang

18 Transport héliporté (23h40) Transfusion 3 CGR en UVI Dégradation hémodynamique à l arrivée au déchoquage avec PA 65/37, FC 89 Hb 56 g/dl Quelle prise en charge pour ce traumatisme pénétrant grave? Pansement compressif de la plaie imbibé de sang

19 Cas clinique (fin) Transfert au bloc opératoire en extrême urgence Instabilité hémodynamique majeure Au bloc : constatation d un hémopéricarde majeure sur plaie du VD qui est suturée ACR sur table malgré évacuation hémopéricarde, échec de 30 minutes de réanimation et décès

20 Conclusion Orientation initiale primordiale Gravité souvent sous-estimée Comorbidités ++ Centre de référence Intérêt +++ de la FAST échographie dès la prise en charge SAMU Faible intérêt de la radiographie Indication TDM large Drainage thoracique Thoracostomie au doigt si ACR traumatique, Fonction du retentissement, du type d épanchement (hors urgence vitale). Privilégier abord latéral++

21 Conclusion ALR à privilégier KT paravertébral si unilatéral APD si bilatéral. Associer analgésie multimodale Traumatisme pénétrant Centre spécialisé +++ Abord chirurgical d urgence si instabilité hémodynamique ou hémopéricarde compressif TDM systématique (hors UV)