Thesaurus régional de chimiothérapie pour l urologie

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1 Thesaurus régional de chimiothérapie pour l urologie juin Groupe de travail UROLOGIE Chirurgiens : Pr Luc CORMIER Dr Hervé TIXIER Oncologues médicaux : Dr Axelle BOUDRANT Dr Laure CHAUVENET Dr Ariane DARUT-JOUVE Dr Isabelle DESMOULINS Dr François GUINET Dr Geneviève BOILLEAU-JOLIMOY Dr Adina MARTI Dr Adrien MELIS Dr Sylvie ZANETTA Pharmacien : Fabienne BERTHELON 2015

2 Préambule Cette première édition du thesaurus régional des protocoles de chimiothérapie pour l UROLOGIE a été rédigée sous l'égide du réseau régional de cancérologie OncoBourgogne. Ce document vise à harmoniser les bonnes pratiques régionales et s'appuie sur les recommandations en onco- urologie 2013 du CCAFU. Accès réservé aux médecins et pharmaciens, qui sont seuls habilités à pouvoir contrôler la validité du contenu en fonction du patient réel et remettre une copie à leur équipe. Constitution du groupe de travail UROLOGIE Chirurgiens - Pr Luc CORMIER - Dr Hervé TIXIER (Centre hospitalier universitaire Dijon) (Polyclinique du val de Saône Mâcon) Oncologues médicaux - Dr Axelle BOUDRANT - Dr Laure CHAUVENET - Dr Ariane DARUT- JOUVE - Dr Isabelle DESMOULINS - Dr François GUINET - Dr Geneviève JOLIMOY - Dr Adina MARTI - Dr Adrien MELIS - Dr Sylvie ZANETTA (Centre hospitalier Chalon- sur- Saône) (Centre hospitalier Sens) (Centre d oncologie et de radiothérapie du Parc Dijon) (Centre Georges- François Leclerc DIJON) (Centre hospitalier Montceau- les- Mines) (Centre d oncologie et de radiothérapie du Parc Dijon) (Centre hospitalier Auxerre) (Hôpital privé sainte Marie Chalon- sur- Saône) (Centre Georges- François Leclerc Dijon) Pharmacien - Dr Fabienne BERTHELON (Hôpital privé sainte Marie Chalon- sur- Saône) Contacts Réseau OncoBourgogne o contact@oncobourgogne.com o Téléphone : o Fax : Sébastien SALIQUES / Coordinateur scientifique et technique o ssaliques@oncobourgogne.com o Téléphone : o Fax :

3 Remarques Pour le carboplatine, les doses sont à calculer à partir de l'auc et de la clairance du carboplatine déterminée selon la méthode de Calvert. Pour les protocoles avec Cisplatine, 3 déclinaisons sont proposées: o HC : Prise en charge en hospitalisation complète (HC) avec mise en place d une hydratation sur 12 heures (6 heures avant + 6 heures après la perfusion de cisplatine). Perfusion du cisplatine en 1 heure; o HJ : Prise en charge en hospitalisation de jour (HJ) sur 1 journée avec mise en place d une hydratation sur 6 heures, débutant 1 heure avant la perfusion de cisplatine. Perfusion du cisplatine en 3 heures (diminution de la toxicité rénale par allongement du temps de perfusion) ; o HJ Frac J2 : Prise en charge en hospitalisation de jour avec fractionnement des doses de cisplatine sur 2 jours (- J2). Pour les protocoles avec Mesna : o La durée de traitement par le Mesna doit être égale à la durée du traitement l organophosphoré et au moins 4H plus tard et dans les schémas en continu jusqu à 8-12H plus tard. 1/3 de la dose dès le début de l administration de l organophosphoré + 1/3 de la dose 4H plus tard + 1/3 de la dose 8H après l administration. Perfusion continue, débutant en même temps que l organophosphoré et se prolongeant 8 à 12H après la fin de la perfusion de l organophosphoré. Concentration de dilution : o Etoposide : entre 0,2 et 0,4 mg/ml o Etopophos : entre 0,1 et 20 mg/ml o Paclitaxel : entre 0,3 et 1,2 mg/ml o Carboplatine : minimum 0,5 mg/ml Doses cumulées : o Cisplatine : 1000 mg/m² (surveillance rénale) 400 mg/m² (surveillance neurologique) 2

4 Groupe d indications définis Groupe 1= AMM Groupe 2 = PTT & RTU de l INCA Groupe 3 = o A = Indications reconnues et validées comme standard dans la prise en charge de la pathologie par le CCAFU, recommandations de grade A fondées sur une preuve scientifique établie par au moins deux études de fort niveau de preuve (méta analyse, essais comparatifs randomisés de grande puissance aux résultats indiscutables) o B = Indications considérées comme optionnelles par le CCAFU ou recommandations de grade B (fondées sur une présomption scientifique forte, fournie par des études de niveau de preuve intermédiaire : essais comparatifs randomisés de faible puissance) ou C (fondées sur des études de faible niveau de preuve : cohortes, études cas/témoins) Liste des abréviations Récidive bio Méta L1 Méta L2 Méta L3+ Néo- adj. Adj. RT- CT Récidive biologique Métastatique Ligne 1 Métastatique Ligne 2 Métastatique Ligne 3 Néo- adjuvante Adjuvante Radiothérapie et chimiothérapie concomitantes 3

5 VESSIE... 7 Protocoles Chimiothérapie + Radiothérapie... 8 CDDP +RTH... 9 Carboplatine +RTH... 9 CDDP- 5- FU +RTH Protocoles à administrations endovésicales BCG atténué IMMUCYST Mitomycine AMECTYCINE Protocoles de chimiothérapie MVAC Schéma MVAC Schéma MVAC Intensifié Schéma MVAC Intensifié Schéma MVAC Carbo CMV Carbo MV Gemcitabine GEMZAR Gemcitabine + Cisplatine Gemcitabine + Carboplatine Gemcitabine + Paclitaxel Paclitaxel + Carboplatine TAXOL Hebdo Vinflunine JAVLOR PENIS TPF (Paclitaxel + Cisplatine + 5- FU) Paclitaxel SURRENALES Corticosurrénalome Mitotane LYSODREN EDP Mitotane Streptozotocine ZANOSAR + Mitotane LYSODREN Phéochromocytome CVD (Cyclophosphamide + Vincristine + Dacarbazine)

6 TESTICULES Tumeurs germinales séminomateuses Carboplatine BEP BEP Carbo EP VIP LOEHRER VP Tumeurs Germinales Non Séminomateuses BEP BEP Carbo EP VIP LOEHRER VP TIP PROSTATE Hormonothérapie Phase hormonosensible Buséréline BIGONIST Goséréline ZOLADEX Leuproréline ENANTONE Leuproréline ELIGARD Triptoréline DECAPEPTYL Bicalutamide CASODEX Nilutamide ANANDRON Cyprotérone ANDROCUR Dégarelix FIRMAGON Hormonothérapie - Phase hormorésistante Abiratérone ZYTIGA Diethylstylbestrol DISTILBENE Enzalutamide XTANDI Estramustine ESTRACYT Chimiothérapie Docétaxel TAXOTERE Cabazitaxel JEVTANA CDDP / Etoposide Carboplatine / Etoposide Cyclophosphamide ENDOXAN métronomique Mitoxantrone NOVANTRONE Docétaxel + Estramustine Docétaxel + Carboplatine (Si mutation BRCA2)

7 REIN Sunitinib SUTENT Bécavizumab AVASTIN + Interféron α2a ROFERON Pazopanib VOTRIENT Temsirolimus TORISEL Sorafénib NEXAVAR Axitinib INLYTA Evérolimus AFINITOR

8 VESSIE 7

9 Protocoles Chimiothérapie + Radiothérapie 8

10 CDDP +RTH Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J22 Cisplatine 100 mg/m² NaCl 0,9% - 250ML IV 1H Cisplatine J21 RT- CT (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Lagrange JL. & coll. Quality of life assessment after concurrent chemoradiation for invasive bladder cancer: results of a multicenter prospective study (GETUG ). Int J Radiat Oncol Biol Phys Jan 1;79(1): A visée radiosensibilisante Hyperhydratation du cisplatine avec du NaCl 0,9% Carboplatine +RTH Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J8 Carboplatine AUC1 & J4 Glucose 5% - 250ML IV 30min Carboplatine RT- CT (Groupe 3B : A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Lagrange JL. & coll. Quality of life assessment after concurrent chemoradiation for invasive bladder cancer: results of a multicenter prospective study (GETUG ). Int J Radiat Oncol Biol Phys Jan 1;79(1): En cas de contre- indication au cisplatine A visée radiosensibilisante 9

11 CDDP- 5- FU +RTH Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Cisplatine 20 mg/m² - à J4 NaCl 0,9% 250ML IV 1H = J22 5- FU 600 mg/m² - à J4 NaCl 0,9% diffuseur portable 2ml/h ou seringue opaque PE 96H Carboplatine 5- FU J7 4 J21 RT- CT Méta L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Lagrange JL. & coll. Quality of life assessment after concurrent chemoradiation for invasive bladder cancer: results of a multicenter prospective study (GETUG ). Int J Radiat Oncol Biol Phys Jan 1;79(1): A visée radio- sensibilisante Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% 10

12 Protocoles à administrations endovésicales 11

13 BCG atténué IMMUCYST Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J8 BCG atténué 81 mg 3mL de sol. de reconstitution Dilution dans 50mL NaCl 0,9% EV 30min Adjuvant (Groupe 1 : AMM) Instillations à réaliser 3 semaines après la biopsie ou la résection transurétrale et en l absence de toute hématurie macroscopique. Schéma: 6 cures - 6 semaines d'arrêt puis 1 à 3cures Restriction hydrique 4H avant instillation Le patient doit retenir la suspension pendant 2H avant d uriner en position assise Le patient doit rester allongé pendant les 15 premières minutes de traitement puis se lever et bouger. Hyperhydratation recommandée pendant 48H après l instillation. Mitomycine AMECTYCINE Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J8 Mitomycine 40 mg NaCl 0,9% - 40ML EV 15min Adjuvant (Groupe 1 : AMM) En l'absence d'hématurie et perforation vésicale 6 à 8 instillations de 40 mg (instillation hebdomadaire), suivies ou non d instillations mensuelles (traitement d entretien). Après l instillation, pour chaque miction survenant dans les 6 heures, il est nécessaire de neutraliser les urines par 200 ml d eau de Javel prête à l emploi + attendre 30s avant d actionner la chasse d eau Restriction hydrique 6H avant Le patient doit retenir la suspension au moins 2H en position assise Hydratation importante pendant 48H après l instillation 12

14 Protocoles de chimiothérapie 13

15 MVAC Schéma 1 Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Vinblastine 3 mg/m² -, 5 & J22 NaCl 0,9% - seringue 20ML IVD 15min = J29 Méthotrexate 30 mg/m² -, 5 & J22 NaCl 0,9% - seringue 10ML IVD 15min Doxorubicine 30 mg/m² - J2 NaCl 0,9% - 50ML IVD 15min Cisplatine 70 mg/m² - J2 NaCl 0,9% - 250ML IV 1H Vinblastine Méthotrexate Doxorubicine Cisplatine J7 4 J21 Néo- adj (Groupe 1 : AMM) Adjuvant (Groupe 1 : AMM) Méta L1+ (Groupe 1 : AMM) Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% Evaluation cardiologique avant doxorubicine. Dose max cumulée de doxorubicine = 550mg/m² MVAC Schéma 2 Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Vinblastine 3 mg/m² -, 5 & J22 NaCl 0,9% - seringue 20ML IVD 15min = J29 Méthotrexate 30 mg/m² -, 5 & J22 NaCl 0,9% - seringue 10ML IVD 15min Doxorubicine 30 mg/m² - J2 NaCl 0,9% - 50ML IVD 15min Cisplatine 35 mg/m² - J2 &J3 NaCl 0,9% - 250ML IV 1H Vinblastine Méthotrexate Doxorubicine Cisplatine J7 4 J21 Néo- adj (Groupe 1 : AMM) Adjuvant (Groupe 1 : AMM) Méta L1+ (Groupe 1 : AMM) Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% Evaluation cardiologique avant doxorubicine. Dose max cumulée de doxorubicine = 550mg/m² 14

16 MVAC Intensifié Schéma 1 Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Vinblastine 3 mg/m² - NaCl 0,9% - seringue 20ML IVD 15min = 5 Méthotrexate 30 mg/m² - NaCl 0,9% - seringue 10ML IVD 15 min Doxorubicine 30 mg/m² - J2 NaCl 0,9% - 50ML IVD 15min Cisplatine 70 mg/m² - J2 NaCl 0,9% - 250ML IV 1H Vinblastine Méthotrexate Doxorubicine Cisplatine J7 4 Néo- adj (Groupe 3A : A justifier individuellement) Adjuvant (Groupe 3A : A justifier individuellement) Méta L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) Groupe 3 : Sternberg CN & coll. Randomized phase III trial of high- dose- intensity methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin (MVAC) chemotherapy and recombinant human granulocyte colony- stimulating factor versus classic MVAC in advanced urothelial tract tumors: European Organization for Research and Treatment of Cancer Protocol no J Clin Oncol May 15;19(10): Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% Si besoin ajout de GCSF Evaluation cardiologique avant doxorubicine. Dose max cumulée de doxorubicine = 550mg/m² 15

17 MVAC Intensifié Schéma 2 Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Vinblastine 3 mg/m² - NaCl 0,9% - seringue 20ML IVD 15min = 5 Méthotrexate 30 mg/m² - NaCl 0,9% - seringue 10ML IVD 15 min Doxorubicine 30 mg/m² - J2 NaCl 0,9% - 50ML IVD 15min Cisplatine 35 mg/m² - J2 & J3 NaCl 0,9% - 250ML IV 30min Vinblastine Méthotrexate Doxorubicine Cisplatine J7 4 Néo- adj (Groupe 3A : A justifier individuellement) Adjuvant (Groupe 3A : A justifier individuellement) Méta L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) bibliiographique(s) Groupe 3 : Sternberg CN & coll. Randomized phase III trial of high- dose- intensity methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin (MVAC) chemotherapy and recombinant human granulocyte colony- stimulating factor versus classic MVAC in advanced urothelial tract tumors: European Organization for Research and Treatment of Cancer Protocol no J Clin Oncol May 15;19(10): Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% Si besoin ajout de GCSF Evaluation cardiologique avant doxorubicine. Dose max cumulée de doxorubicine = 550mg/m² 16

18 MVAC Carbo Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Vinblastine 3 mg/m² -, 5 & J22 NaCl 0,9% - seringue 20ML IVD 15min = J29 Méthotrexate 30 mg/m² -, 5 & J22 NaCl 0,9% - seringue 10ML IVD 15 min Doxorubicine 30 mg/m² - J2 NaCl 0,9% - 50ML IVD 15min Carboplatine AUC5 - J2 Glucose 5% - 500ML IV 1H Vinblastine Méthotrexate Doxorubicine Carboplatine J7 4 J21 Méta L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) bibliiographique(s) Groupe 3 : De Santis M & coll. Randomized phase II/III trial assessing gemcitabine/carboplatin and methotrexate/carboplatin/vinblastine in patients with advanced urothelial cancer who are unfit for cisplatin- based chemotherapy: EORTC study J Clin Oncol Jan 10;30(2): En cas de contre- indication de traitement par cisplatine Si besoin ajout de GCSF Evaluation cardiologique avant doxorubicine. Dose max cumulée de doxorubicine = 550mg/m² 17

19 CMV Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J22 Vinblastine Méthotrexate Cisplatine 4 mg/m² - & J8 30 mg/m² - & J8 100 mg/m² - J2 NaCl 0,9% - seringue 20ML NaCl 0,9% - seringue 10ML NaCl 0,9% - 250ML IVD 15min IVD 15 min IV 1H Vinblastine Méthotrexate Cisplatine J7 4 J21 Néo- Adj (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) bibliiographique(s) Groupe 3 : Griffiths G & coll. International phase III trial assessing neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for muscle- invasive bladder cancer : long- term results of the BA trial. J Clin Oncol Jun 1;29(16): Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% Si besoin ajout de GCSF Evaluation cardiologique avant doxorubicine. Dose max cumulée de doxorubicine = 550mg/m² 18

20 Carbo MV Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J22 Vinblastine Méthotrexate Carboplatine 4 mg/m² - & J8 30 mg/m² - & J8 AUC5 NaCl 0,9% - seringue 20ML NaCl 0,9% - seringue 10ML Glucose 5% - 500ML IVD 15min IVD 15 min IV 1H Vinblastine Méthotrexate Carboplatine J7 4 J21 Néo- Adj (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) bibliiographique(s) Groupe 3 : De Santis M & coll. Randomized phase II/III trial assessing gemcitabine/carboplatin and methotrexate/carboplatin/vinblastine in patients with advanced urothelial cancer who are unfit for cisplatin- based chemotherapy: EORTC study J Clin Oncol Jan 10;30(2): En cas de contre- indication de traitement par cisplatine Si besoin ajout de GCSF Evaluation cardiologique avant doxorubicine. Dose max cumulée de doxorubicine = 550mg/m² 19

21 Gemcitabine GEMZAR Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J29 Gemcitabine 1000 mg/m² -, J8 & 5 NaCl 0,9% - 100ML IV 30min Gemcitabine J7 4 J21 Métastatique L1+ (Groupe 1 : AMM) Option : si apparition d une toxicité hématologique, le 5 peut être annulé avec une reprise à J21 Gemcitabine + Cisplatine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Gemcitabine 1000 mg/m² -, J8 & 5 NaCl 0,9% - 100ML IV 30min = J29 Cisplatine 70 mg/m² - ou J2 NaCl 0,9% - 250ML IV 1H OU Gemcitabine 1000 à 1200mg/m² -, J8 & 5 NaCl 0,9% - 100ML IV 30min = J29 Cisplatine 14 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 250ML IV 30min Gemcitabine Cisplatine J7 4 J21 OU Gemcitabine Cisplatine J7 4 J21 Néo- Adj (Groupe 1 : AMM) Adjuvant (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1, L2 (Groupe 1 : AMM). Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% Option : si apparition d une toxicité hématologique, le 5 peut être annulé avec une reprise à J21 20

22 Gemcitabine + Carboplatine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Gemcitabine 1000 à 1200mg/m² - & J8 NaCl 0,9% - 100ML IV 30min = J22 Carboplatine AUC5 Glucose 5% - 500ML IV 1H OU Gemcitabine 1000 à 1200mg/m² -, J8 & 5 NaCl 0,9% - 100ML IV 30min = J29 Carboplatine AUC2, J8 & 5 Glucose 5% - 500ML IV 1H Gemcitabine Carboplatine J7 4 J21 OU Gemcitabine Carboplatine J7 4 J21 Métastatique L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) biliographique(s) Groupe 3 : Linardou H & coll. Gemcitabine and carboplatin combination as first- line treatment in elderly patients and those unfit for cisplatin- based chemotherapy with advanced bladder carcinoma: Phase II study of the Hellenic Co- operative Oncology Group. Urology Sep;64(3): De Santis & coll. Randomized phase II/III trial assessing gemcitabine/carboplatin and methotrexate/carboplatin/vinblastine in patients with advanced urothelial cancer who are unfit for cisplatin- based chemotherapy: EORTC study J Clin Oncol Jan 10;30(2): Von der Maase H & coll. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol Sep;18(17): ABC Meta- analysis C. Adjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta- analysis of individual patient data Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta- analysis Collaboration.Eur Urol Aug;48(2): En cas de contre- indication de traitement par cisplatine 21

23 Gemcitabine + Paclitaxel Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution = J22 Gemcitabine 1000 mg/m² -, J8 & 5 NaCl 0,9% - 100ML Paclitaxel 200 mg/m² - NaCl 0,9% - 500ML Administration IV 30min IV 1H Gemcitabine Paclitaxel J7 4 J21 Métastatique L1, L2 (Groupe 3B : A justifier individuellement) Référence(s) Bibliographique(s) Groupe 3 : Meluch AA & coll. Paclitaxel and gemcitabine chemotherapy for advanced transitional- cell carcinoma of the urothelial tract: a phase II trial of the Minnie pearl cancer research network. J Clin Oncol Jun 15;19(12): Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 Tubulure avec filtre 0,22µm pour le paclitaxel Paclitaxel + Carboplatine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Paclitaxel 225 mg/m² - NaCl 0,9% - 500ML IV 3H = J22 Carboplatine AUC6 Glucose 5% - 500ML IV 1H Paclitaxel Carboplatine J7 4 J21 Métastatique L1, L2 (Groupe 3B : A justifier individuellement) Référence(s) Bibliographique(s) Groupe 3 : Dreicer R & coll. Phase III trial of methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatine versus carboplatin and paclitaxel in patients with advanced carcinoma of the urothelium. Cancer 2004 Apr 15;100(8): Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 Tubulure avec filtre 0,22µm pour le paclitaxel 22

24 TAXOL Hebdo Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J8 Paclitaxel 90 mg/m² - NaCl 0,9% - 250ML IV 1H Paclitaxel J7 4 J21 Métastatique L2+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) Groupe 3 : Lin CC & coll. Systemic therapy for metastatic urothelial carcinoma. BJU Int Apr;101(7): Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 Tubulure avec filtre 0,22µm pour le paclitaxel Vinflunine JAVLOR Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J22 Vinflunine 320 mg/m² - NaCl 0,9% - 100ML IV 20min Vinflunine J7 4 J21 Métastatique L2 (Groupe 1 : AMM) Pour patients OMS 0 et sans antécédents de radiothérapie pelvienne, sinon commencer à 280 mg/m² ( reprise à J21) et augmenter à 320 mg/m² à la cure suivante si absence de toxicité hématologique. Hydratation importante suivant recommandations Rinçage avant/pendant et après : 500mL NaCl 0,9% - débit 300ml/h 23

25 PENIS 24

26 TPF (Paclitaxel + Cisplatine + 5- FU) Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J22 Paclitaxel Cisplatine 120 mg/m² 50 mg/m² &J2 NaCl 0,9% 250ML NaCl 0,9% 250ML IV 2H IV 1H 5- FU 1000 mg/m² J2 à J5 NaCl 0,9% diffuseur portable 2ml/h ou seringue opaque PE 96H Paclitaxel Cisplatine 5- FU J7 4 J21 Métastatique L1 (Groupe 3B : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : Pizzocaro & coll. Taxanes in combination with cisplatine and fluorouracil for advanced penile cancer: preliminary results. Eur. Urol Mar;55(3): Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 Tubulure avec filtre 0,22µm pour le paclitaxel Ajout de GCSF si nécessaire Réduction possible des doses de 20% 25

27 Paclitaxel Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J22 Paclitaxel 175 mg/m² NaCl 0,9% 500ML IV 3H Paclitaxel J7 4 J21 Métastatique L1 (Groupe 3B : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : Di Lorenzo & coll. Paclitaxel in pretreated metastatic penile cancer: final results of a phase 2 study. Eur. Urol Dec;60(6): Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 Tubulure avec filtre 0,22µm pour le paclitaxel 26

28 SURRENALES 27

29 Corticosurrénalome 28

30 Mitotane LYSODREN Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J29 Mitotane 500 mg*4 à 6/j Néant PO Mitotane J7 4 J21 Adjuvant (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) Prendre les comprimés avec un grand verre d eau Pour les formes métastatiques lentement progressives Posologie à adapter pour une mitotanémie comprise entre 14 et 20 mg/ml Prescription concomitante de d hydrocortisone voir de fludrocortisone Risque potentiel d insuffisance surréalienne aïgue à ne pas hésiter à supplémenter. EDP Mitotane Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Etoposide 100 mg/m² - J2, J3 & J4 NaCl 0,9% - 1L IV 2H = J29 Doxorubicine 40 mg/m² - NaCl 0,9% - 50ML IV 15min Cisplatine 40 mg/m² - J3 &J4 NaCl 0,9% - 250ML IV 1H Mitotane 500 mg*4 à 6/j Néant PO Etoposide Doxorubicine Cisplatine Mitotane J7 4 J21 Métastatique L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : Fassnacht M & coll. Combination chemotherapy in advance adrenocortical carcinoma. N Engl J Med Jun 7;366(23): Pour les formes métastatiques rapidement évolutives Prendre les comprimés de mitotane avec un grand verre d eau Posologie à adapter pour une mitotanémie comprise entre 14 et 20 mg/ml Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% Surveillance cardiaque pour la doxorubicine Prescription concomitante de d hydrocortisone voir de fludrocortisone Risque potentiel d insuffisance surréalienne aïgue à ne pas hésiter à supplémenter. 29

31 Streptozotocine ZANOSAR + Mitotane LYSODREN Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Streptozotocine 500 mg/m² - à J4 NaCl 0,9% - 100ML IV 15min = J22 Mitotane 500 mg*4 à 6/j Néant PO Streptozotocine Mitotane J7 4 J21 Métastatique L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : Fassnacht M & coll. Combination chemotherapy in advance adrenocortical carcinoma. N Engl J Med Jun 7;366(23): Pour les formes métastatiques rapidement évolutives Prendre les comprimés de mitotane avec un grand verre d eau Posologie à adapter pour une mitotanémie comprise entre 14 et 20 mg/ml Prescription concomitante de d hydrocortisone voir de fludrocortisone Risque potentiel d insuffisance surréalienne aïgue à ne pas hésiter à supplémenter. 30

32 Phéochromocytome 31

33 CVD (Cyclophosphamide + Vincristine + Dacarbazine) Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration 750 mg/m² - NaCl 0,9% - 100ML Cyclophosphamide IV 1H 1,4 mg/m² - NaCl 0,9% - Seringue = J22 Vincristine IV 5min 600 mg/m² - & J2 20ML Dacarbazine IV 1H NaCl 0,9% - 250ML Cyclophosphamide Vincristine Dacarbazine J7 4 J21 Métastatique L1 (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : Scholz T & coll. Current treatment of malignant pheocromocytoma. J Clin Endocrinol Metab Apr;92(4):

34 TESTICULES 33

35 Tumeurs germinales séminomateuses 34

36 Carboplatine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration cure unique Carboplatine AUC7 Glucose 5% - 500ML IV 1H Carboplatine J7 4 J21 Adjuvant (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : Oliver RT & coll. Randomized trial of carboplatin versus radiotherapy for stage I seminoma: mature results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRC TE19/EORTC study (ISRCTN ). J Clin Oncol Mar 10;29(8): Cure unique 35

37 BEP Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Bléomycine 30 mg, J8 & 5 NaCl 0,9% - 50ML = J22 Etoposide 100 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 1L Cisplatine 20 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 250ML Administration IVD 5min IV 2H IV 1H Bléomycine Etoposide Cisplatine J7 4 J21 Adjuvant (Groupe 1 : AMM) Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl Si besoin de GCSF : Administration de J9 à 4 (administration entre les deux premières injection de Bléomycine pour éviter les risques de fibrose pulmonaire) 36

38 BEP Carbo Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J22 Bléomycine Etoposide Carboplatine 30 mg, J8 & mg/m² - à J5 AUC5 NaCl 0,9% - 50ML NaCl 0,9% - 1L Glucose 5% - 500ML IVD 5min IV 2H IV 1H Bléomycine Etoposide Carboplatine J7 4 J21 Adjuvant (Groupe 3A : A justifier individuellement) Récidives biologiques (Groupe 3A : A justifier individuellement) Métastatique L1 (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) biliographique(s) Groupe 3 : Wiliams SD & coll. Treatment of disseminated germ- cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastine or etoposide. N Engl J Med Jun 4;316(23): Toner GC & coll. Comparison of two standard chemotherapy regimens for good- prognosis germ- cell tumours: a randomised trial. Australian and New Zealand Germ Cell Trial Group. Lancet Mar 10;357(9258): En cas de contre- indication de traitement par cisplatine Si besoin de GCSF : Administration de J9 à 4 (administration entre les deux premières injection de Bléomycine pour éviter les risques de fibrose pulmonaire) 37

39 EP Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution = J22 Etoposide 100 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 1L Cisplatine 20 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 250ML Administration IV 2H IV 1H Etoposide Cisplatine J7 4 J21 Métastatique L1 (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) Bibliographique(s) Groupe 3 : Kondagunta GV & coll. Etoposide and cisplatin chemotherapy for metastatic good- risk germ cell tumors. J Clin Oncol Dec 20;23(36): Bamias A & coll. Two cycles of etoposide/cisplatin cured all patients with stage I testicular seminoma: risk- adapted protocol of the Hellenic Cooperative Oncology Group. Urology Dec;70(6): Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl Si besoin ajout de GCSF 38

40 VIP LOEHRER VP16 Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Mesna 1200 mg/m² - à J5 Cf. Préambule = J22 Ifosfamide 1200 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 1L Cisplatine 20 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 250ML Etoposide 75 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 1L Administration Cf. Préambule IV 1H IV 1H IV 2H Mesna Ifosfamide Cisplatine Etoposide J7 4 J21 Métastatique L2 (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) Groupe 3 : Loehrer PJ Sr & coll. Salvage therapy in recurrent germ cell cancer: ifosfamide and cisplatin plus either vinblastine or etoposide. Ann Intern Med Oct 1;109(7): Hinton S & coll. Cisplatin, etoposide and either bleomycin or ifosfamide in the treatment of disseminated germ cell tumors: final analysis of an intergroup trial. Cancer Apr 15;97(8): Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% En cas de contre- indication à la bléomycine 39

41 Tumeurs Germinales Non Séminomateuses 40

42 BEP Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Bléomycine 30 mg, J8 & 5 NaCl 0,9% - 50ML = J22 Etoposide 100 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 1L Cisplatine 20 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 250ML Administration IVD 5min IV 2H IV 1H Bléomycine Etoposide Cisplatine J7 4 J21 Adjuvant (Groupe 1 : AMM) Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl Si besoin de GCSF : Administration de J9 à 4 (administration entre les deux premières injection de Bléomycine pour éviter les risques de fibrose pulmonaire) 41

43 BEP Carbo Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J22 Bléomycine Etoposide Carboplatine 30 mg, J8 & mg/m² - à J5 AUC5 NaCl 0,9% - 50ML NaCl 0,9% - 1L Glucose 5% - 500ML IVD 5min IV 2H IV 1H Bléomycine Etoposide Carboplatine J7 4 J21 Adjuvant (Groupe 3A : A justifier individuellement) Récidives biologiques (Groupe 3A : A justifier individuellement) Métastatique L1 (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) biliographique(s) Groupe 3 : Wiliams SD & coll. Treatment of disseminated germ- cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastine or etoposide. N Engl J Med Jun 4;316(23): Toner GC & coll. Comparison of two standard chemotherapy regimens for good- prognosis germ- cell tumours: a randomised trial. Australian and New Zealand Germ Cell Trial Group. Lancet Mar 10;357(9258): En cas de contre- indication de traitement par cisplatine Si besoin de GCSF : Administration de J9 à 4 (administration entre les deux premières injection de Bléomycine pour éviter les risques de fibrose pulmonaire) 42

44 EP Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution = J22 Etoposide 100 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 1L Cisplatine 20 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 250ML Administration IV 2H IV 1H Etoposide Cisplatine J7 4 J21 Métastatique L1 (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) Bibliographique(s) Groupe 3 : Kondagunta GV & coll. Etoposide and cisplatin chemotherapy for metastatic good- risk germ cell tumors. J Clin Oncol Dec 20;23(36): Bamias A & coll. Two cycles of etoposide/cisplatin cured all patients with stage I testicular seminoma: risk- adapted protocol of the Hellenic Cooperative Oncology Group. Urology Dec;70(6): Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% Si besoin ajout de GCSF 43

45 VIP LOEHRER VP16 Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Mesna 1200 mg/m² - à J5 Cf. Préambule = J22 Ifosfamide 1200 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 1L Cisplatine 20 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 250ML Etoposide 75 mg/m² - à J5 NaCl 0,9% - 1L Administration Cf. Préambule IV 1H IV 1H IV 2H Mesna Ifosfamide Cisplatine Etoposide J7 4 J21 Métastatique L2 (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) Groupe 3 : Loehrer PJ Sr & coll. Salvage therapy in recurrent germ cell cancer: ifosfamide and cisplatin plus either vinblastine or etoposide. Ann Intern Med Oct 1;109(7): Hinton S & coll. Cisplatin, etoposide and either bleomycin or ifosfamide in the treatment of disseminated germ cell tumors: final analysis of an intergroup trial. Cancer Apr 15;97(8): Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% 44

46 TIP Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Paclitaxel 250 mg/m² - NaCl 0,9% - 500ML = J22 Mesna 1500 mg/m² - J2 à J5 Cf. Préambule Ifosfamide 1500 mg/m² - J2 à J5 NaCl 0,9% - 1L Cisplatine 25 mg/m² - J2 à J5 NaCl 0,9% - 250ML Administration IV 3H Cf. Préambule IV 1H IV 1H Paclitaxel Mesna Ifosfamide Cisplatine J7 4 J21 Métastatique L1 (Groupe 3A : A justifier individuellement) Référence(s) bibliographique(s) Groupe 3 : Kondagunta GV & coll. Combination of paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin is an effective second- line therapy for patients with relapsed testicular germ cell tumors. J Clin Oncol Sep 20;23(27): Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% 45

47 PROSTATE 46

48 Hormonothérapie Phase hormonosensible 47

49 Buséréline BIGONIST Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J56 Buséréline 6,3 mg à Néant SC Buséréline J7 4 J21 Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) Goséréline ZOLADEX Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution = J29 3,6 mg à Goséréline = J85 10,8 mg à Néant Administration SC Goséréline J7 4 J21 Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) 48

50 Leuproréline ENANTONE Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution = J29 3,75 mg à = J85 Leuproréline 11,25 mg à Néant = mg à Administration SC Leuporéline J7 4 J21 Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) Leuproréline ELIGARD Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J29 Leuproréline 22,5 mg à Néant SC Leuporéline J7 4 J21 Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) Triptoréline DECAPEPTYL Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution = J29 3 mg à Triptoréline = J85 11,25 mg à Néant Administration IM Triptoréline J7 4 J21 Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) 49

51 Bicalutamide CASODEX Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J29 Bicalutamide 50 mg par jour Néant PO Bicalutamide J7 4 J21 Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau Adaptation de dose possible jusqu'à 150 mg/jour Nilutamide ANANDRON Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J29 Nilutamide 150 mg par jour Néant PO Nilutamide J7 4 J21 Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau Inhibiteur des Cytochromes P450 3A4+++ et 2C9, 2C19, 2D6 Forte liaison aux protéines plasmatiques (interaction avec AVK) 50

52 Cyprotérone ANDROCUR Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J29 Cyprotérone 100 mg*2 à 3 par jour Néant PO Cyprotérone J7 4 J21 Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau Palliatif Cyproterone : IM Antidiabétiques oraux Dégarelix FIRMAGON Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J29 Dégarelix 80 mg à Néant SC Dégarelix J7 4 J21 Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) A l instauration du traitement, la posologie est de 2 * 120 mg SC à en une fois 51

53 Hormonothérapie - Phase hormorésistante 52

54 Abiratérone ZYTIGA Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution = J29 Prednisone 10 mg par jour = J29 Abiratérone 1000 mg par jour Néant Administration PO Prednisone Abiratérone J7 4 J21 Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) Métastatique L2 (Groupe 1 : AMM) Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau en une prise A prendre 1H avant ou 2H après un repas Inhibiteur des CYP 2D6 et 2C8 (métoprolol, propranolol, désimipramine, venlafaxine, halopéridol, rispéridone, propafénone, flécaïnide, codéïne, oxycodone, tramadol) Substrat du 3A4 éviter inducteur ou inhibiteur puissants (phénytoïne, carbamazépine, rifampicine, rifabutine, phénobarbital, kétoconazole, itraconazole, clarithromycine, néfazodone, télithromycine, voriconazole, anti- rétroviraux Diethylstylbestrol DISTILBENE Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J29 Diethylstylbestrol 1 mg*3 par jour Néant PO Diethylstylbestrol J7 4 J21 Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1+ (Groupe 1 : AMM) Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau 53

55 Enzalutamide XTANDI Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J29 Enzalutamide 160 mg par jour Néant PO Enzalutamide J7 4 J21 Métastatique L1+ (Groupe 1 : AMM) Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau Attention avec les inhibiteurs et inhibiteurs enzymatique du cytochrome P450 3A4 Estramustine ESTRACYT Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J29 Estramustine 260 mg*2 par jour Néant PO Estramustine J7 4 J21 Métastatique L1+ (Groupe 1 : AMM) Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau 1H avant ou 2H après un repas 54

56 Chimiothérapie 55

57 Docétaxel TAXOTERE Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration (1) = J8, 5 & J29 (2) = 5 & J29 (3) = J22 Docétaxel 30 mg/m² - 50 mg/m² - 75 mg/m² - NaCl 0,9% 250ML IV 1H (1)Docétaxel J7 4 J21 (2)Docétaxel J7 4 J21 (3)Docétaxel J7 4 J21 Métastatique L1+ (Groupe 1 : AMM) Prise de prednisone quotidienne de 10 mg/j de à J21 quelque- soit le schéma thérapeutique choisit Cabazitaxel JEVTANA Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration (1) = J22 (2) = 5 & J22 (3) = J8, 5 & J22 Cabazitaxel 25 mg/m² - 15 mg/m² - 10 mg/m² - NaCl 0,9% 250ML IV 1H (1) Cabazitaxel (2) Cabazitaxel (3) Cabazitaxel J7 J7 J J21 J21 J21 Métastatique L2+ (Groupe 1 : AMM) pour Schéma (1) Métastatique L2+ (Groupe 3B : A justifier individuellement) pour Schémas (2) & (3) Références bibliographiques Groupe 3 : Fumoleau & coll. Phase I dose- finding study of cabazitaxel administered weekly in patients with advanced solid tumours. BMC Cancer 2013, 13:460 Utiliser une tubulure avec filtre 0,22µm Prise de prednisone quotidienne de 10 mg/j de à J21 quelque- soit le schéma thérapeutique choisit 56

58 CDDP / Etoposide Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Etoposide 100 mg/m² de à J3 NaCl 0,9% 1L IV 2H = J22 Cisplatine 80 à 100 mg/m² de NaCl 0,9% 250ML IV 1H OU Etoposide 100 mg/m² de à J3 NaCl 0,9% 1L IV 2H = J22 Cisplatine 16 à 20 mg/m² de à J5 NaCl 0,9% 250ML IV 1H OU Etoposide Cisplatine Etoposide Cisplatine Métastatique L2 (Groupe 3A : A justifier individuellement) J7 4 J21 J7 4 J21 Références bibliographiques Groupe 3 : Moertel CG & coll. Treatment of neuroendocrine carcinomas with combined etoposide and cisplatin. Cancer 1991 July 15(68) : Protocole utiliser pour la prise en charge des tumeurs neuro- endocrines Hyperhydratation du cisplatine avec du NaCl 0,9% Carboplatine / Etoposide Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Etoposide 100 mg/m² de à J3 NaCl 0,9% 1L IV 2H = J22 Carboplatine AUC5 à Glucose 5% 500ML IV 1H Etoposide Carboplatine J7 4 J21 Métastatique L2 (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : Loriot & coll. Combining carboplatin and etoposide in docetaxel- pretreated patients with castration- resistant prostate cancer: a prospective study evaluating also neuroendocrine features. Ann Oncol Apr;20(4):

59 Protocole utiliser pour la prise en charge des tumeurs neuro- endocrines En cas de contre- indication au cisplatine Cyclophosphamide ENDOXAN métronomique Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J29 Cyclophosphamide 50 mg par jour Néant PO Cyclophosphamide J7 4 J21 Métastatique L2 (Groupe 3B : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : Ladoire & coll. Metronomic oral cyclophosphamide prednisolone chemotherapy is an effective treatment for metastatic hormone- refractory prostate cancer after docetaxel failure. Anticancer Res Oct;30(10): Prendre les comprimés le matin à jeun ou le soir au coucher 2H (au minimum) après un repas Boisson abondante pendant le traitement avec une eau riche en bicarbonate (type St Yorre) 58

60 Mitoxantrone NOVANTRONE Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J22 Mitoxantrone 12 mg/m² à NaCl 0,9% 50ML IV 15min Mitoxantrone J7 4 J21 Métastatique L3+ (Groupe 1 : AMM) Docétaxel + Estramustine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Docétaxel 50 mg/m² - NaCl 0,9% 250ML IV 1H = 5 & J29 Estramustine 280 mg*2 à J3 Néant PO Docetaxel Estramustine J7 4 Métastatique L1+ (Groupe 3B : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : Nakabayashi & coll. Long- term Follow- up of a Phase II Trial of Chemotherapy Plus Hormone Therapy for Biochemical Relapse After Definitive Local Therapy for Prostate Cancer. Urology Mar;81(3): Avaler les comprimés d estramustine avec un grand verre d eau 1H avant ou 2H après un repas 59

61 Docétaxel + Carboplatine (Si mutation BRCA2) Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration Docétaxel 50 mg/m² NaCl 0,9% 250ML IV 1H = 5 & J29 Carboplatine AUC2 Glucose 5% 250ML IV 1H Docetaxel Carboplatine J7 4 J21 Métastatique L1+ (Groupe 3B : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : Nakabayashi & coll. Long- term Follow- up of a Phase II Trial of Chemotherapy Plus Hormone Therapy for Biochemical Relapse After Definitive Local Therapy for Prostate Cancer. Urology Mar;81(3):

62 REIN 61

63 Sunitinib SUTENT Périodicité DCI Posologie Solvant de Administration dilution = J42 Sunitinib 50 mg/j Néant PO Sunitinib J7 4 J21 Métastatique L1+ (Groupe 1 : AMM) Prise quotidienne pendant 4 semaines consécutives, suivie d'une fenêtre thérapeutique de 2 semaines (schéma posologique 4/2), correspondant à un cycle complet de 6 semaines. Des ajustements de doses par paliers de 12,5 mg pourront être effectués en fonction de la tolérance individuelle au traitement. La dose journalière ne devra pas excéder 75 mg ni être inférieure à 25 mg. Schéma alternatif possible de à 4, reprise J21 62

64 Bécavizumab AVASTIN + Interféron α2a ROFERON Périodicité DCI Posologie = 5 Bévacizumab Interféron α2a 10mg/kg 9MUI*3/semaine Solvant de dilution NaCl 0,9% - 100ML Néant Administration IV 30min SC Bévacizumab Interféron α2a J7 4 Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) Métastatique L2+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : Escudier B & coll. Phase III trial of bevacizumab plus interferon alfa- 2a in patients with metastatic renal cell carcinoma (AVOREN): final analysis of overall survival. J Clin Oncol May 1;28(13): Escudier B & coll. Bevacizumab plus interferon alfa- 2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double- blind phase III trial. Lancet Dec 22;370(9605): Bévacizumab: 1ère cure : 1H30 ; 2ème cure : 1H ; Cures suivantes : 30min Interféron: en pratique courante 3MUI*3/semaine est acceptable 63

65 Pazopanib VOTRIENT Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J29 Pazopanib 800 mg/j Néant PO Pazopanib J7 4 J21 Métastatique L1, L2 (Groupe 1 : AMM) Métastatique L3+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : En cas d'effets indésirable ajuster la posologie par paliers de 200mg Temsirolimus TORISEL Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J8 Temsirolimus 25 mg NaCl 0,9% - 100ML IV 1H Temsirolimus J7 4 J21 Métastatique L1 mauvais pronostic (Groupe 1 : AMM) Métastatique L2 (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : La dose de temsirolimus pourra alors être réduite par paliers de 5 mg/semaine en cas d'effet indésirable non résolu par un espacement des perfusions. 64

66 Sorafénib NEXAVAR Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J29 Sorafénib 400 mg*2/j Néant PO Sorafénib J7 4 J21 Métastatique L1, L2 (Groupe 1 : AMM) Métastatique L3+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : Si une diminution de la dose s'avère nécessaire, la posologie de Nexavar sera ramenée à 2 comprimés de 200 mg une fois par jour Axitinib INLYTA Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J29 Axitinib 5 mg*2/j Néant PO Axitinib J7 4 J21 Métastatique L2 (Groupe 1 : AMM) Métastatique L3+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : La dose peut être augmentée à 7 mg deux fois par jour, puis 10mg deux fois par jour en cas de bonne tolérance. La dose d'axitinib peut être diminuée à 3 mg deux fois par jour, puis si nécessaire à 2 mg deux fois par jour. 65

67 Evérolimus AFINITOR Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration = J29 Evérolimus 10 mg/j Néant PO Evérolimus J7 4 J21 Métastatique L2 (Groupe 1 : AMM) Métastatique L3+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 : En cas d'éffets indésirables posologie réduite à 5mg/j 66