Risque cardiaque en chirurgie non cardiaque

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1 Risque cardiaque en chirurgie non cardiaque Pr Alexandre OUATTARA Service d Anesthésie Réanimation II, Pôle d Anesthésie-Réanimation Hôpital du Haut-Lévêque, Groupe Hospitalier Sud, CHU de Bordeaux Adaptation Cardiovasculaire à l ischémie (Unité INSERM 1034) Université Bordeaux Segalen, Bordeaux, France alexandre.ouattara@chu-bordeaux.fr

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4 Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque Coordinateurs: Geneviève DERUMEAUX (SFC) et Vincent PIRIOU (SFAR)

5 Anémie? 5

6 Insuffisance coronaire périopératoire Première cause de morbidité postopératoire en chirurgie non cardiaque (10-20% chir vasc) Esperance de vie à court, à moyen et à long terme Valeur anormale de troponine Meir et al. Arch Intern Med 2002; 162:1585-9

7 Définition universelle de l infarctus ESC: European Society of Cardiology ; ACC: American College of Cardiology ; AHA: American Hearth Association WHF: World Health Federation Elévation supérieure au seuil de détection d un bio-marqueur cardiaque associée à : 1- Symptômes clinique d ischémie (douleurs) 2 Signes ECG: Modifications ST, Modification T, Apparition d un BBG 3 Imagerie évocatrice: Echocardiographie, Scintigraphie, IRM. 4 Spécificité de l infarctus post opératoire : du dommage myocardique à l infarctus post opératoire

8 Syndrome coronarien aigu (rupture de plaque) Inadéquation prolongée entre l apport et la consommation en oxygène chez le coronarien stable 8

9 Physiopathologie du risque cardiaque Incapacité du myocarde à faire face aux contraintes hémodynamiques et/ou métaboliques imposées au cours de la période périopératoire Interaction entre facteurs liés au patient, à la chirurgie et à l anesthésie

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11 Evénements cardio-circulatoires Lee TH et al. Circulation 1999;100: Dommage myocardique (élévation au dessus de seuil de détection de troponine) +++ Poussées d insuffisance cardiaque Troubles du rythme malins (ventriculaires) Arrêt cardio-respiratoire Mortalité d origine cardiaque

12 Myocardial infarction ACS leading to myocardial infarction ACS without infarction Hours following surgery

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14 Nle >0,2 ng/ml >1,5 ng/ml Le Manach Y et al. Anesthesiology 2005; 102: Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:

15 Troponine Standard 4 ème génération => Troponine hs-tnt, 5 ème génération - Pas de différence moléculaire= cardiospécificité -dosage hypersensible de Troponine (amplification du signal analytique) -Elévation: 1-2 Heures vs 6 Heures -Précision et Reproductibilité du dosage ++ (valeurs basses) - Résultats en ng/l - Valeur seuil = 14 ng/ l = 99e percentile d une population en bonne santé (de 18 à 71 ans)

16 Mc Falls et al. Aucun intérêt à la revascularisation myocardique préopératoire

17 La consultation pré opératoire

18 Cohorte (n=4315) 50 ans Lee TH et al. Circulation. 1999;100: Identification des FDR de complications cardiaques (IDM, OAP, FV, ACR, BAV complet)

19 Major Cardiac Complications Surgical procedures Lee TH et al. Circulation 1999;100:1043-9

20 Reconnaître le risque chirurgical Elevé (> 5 %) Chirurgie aortique ou majeure Chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie longue + pertes sanguines importantes Chirurgie majeure en urgence, en particulier chez le vieillard Modéré (1 à 5 %) Endartériectomie carotidienne Chirurgie de la tête et du cou Chirurgie intra-péritonéale ou thoracique Chirurgie orthopédique Chirurgie prostatique Faible (< 1 %) Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein Eagle et al. Anesth Analg.2002; 94:

21 Evaluation de la capacité fonctionnelle à l effort (Score de DUKE) Mauvaise Modérée Excellente

22 Ann Intern Med. 2003;138: Années 1990 Recommandations complexes Examens non invasifs peu contributifs Revascularisation myocardique Années 2000 Scores cliniques (Score Lee+++) Années Stratification du risque évaluation clinique Place «mieux définie» examens non invasifs (echo de stress) Optimisation Tt médicamenteux Peu de revascularisation prophylactique

23 Wijeysundera DN et al. BMJ 2011; 342:d3695 doi: /bmj.d3695 Etude de cohorte rétrospective canadienne (n=264823) Relation entre échocardiographie de repos préopératoire et mortalité Chirurgie intermédiaire ou à haut risque (Avril Mars 2008) Plusieurs «database» afin d identifier patients avec ETT ou ETO < 6 mois avant chirurgie, caractéristiques peropératoires et le devenir des patients Etude «Matching data» par un score de propension (n=35498 X 2 = 70996)

24 ETT réalisée chez 15.1% des patients

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27 Step 2 (signes patents) Syndrome coronaire instable Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme graves BAV de haut degré Valvulopathie sévère Urgence Step 3 (Faible risque) Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein Step 4 (> 4 METs) Monter un étage sans s arrêter Marche soutenue (6 km/h) Jardinage, déménagement Activité sportives importantes (Score de Lee)

28 Algorithme de prise en charge préopératoire des patients ayant une cardiopathie coronaire [Proposé par la SFAR/SFC]

29 Echo 2D (FEVG, valvulopathie, cardiomyopathie) Association stress (physique ou pharmacologique) Dépistage d ischémie myocardique latente Pharmacologique (dobutamine ou dipyridamole) Induction ischémie myocardique -Anomalie contractilité segmentaire transitoire (initialement normale) Viabilité myocardique -Amélioration de la contractilité segmentaire

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31 Excellente VPN = % Ann Fr Anesth Réanim 2006;25:38--96

32 Echographie de stress

33 Scintigraphie myocardique

34 Analyse multi-variée critères cliniques Age> 70 ans, angor, Atcds IDM, IC, Atcds AVC, DID, IRC Pas d intérêt pronostique à ESD Intérêt pronostique à ESD Traitement médical optimal Revascularisation myocardique Boersma E, Poldermans D, et al. JAMA 2001;285:

35 Evaluation préopératoire Stratification préopératoire risque cardiaque bien définie (recommandations internationales) Evaluation clinique +++ Score de risque, signes fonctionnels, capacité à l effort Cardioprotection médicamenteuse périopératoire Efficace et permet une protection suffisante pour la plupart des opérés Revascularisation coronaire Concerne un nombre de cas limités Ne pas en étendre les indications en préopératoire. Place d échocardiographie de repos Symptomatique Chirurgie à haut risque - Optimisation Pour l échocardiographie de stress à la dobutamine

36 Risk reduction strategies in CAD patients undergoing non cardiac surgery : Pharmacological treatment ACEI Aspirin B- Statin Catecholergic response +++ inflammatory response +++ increased thrombotic risk Endothelial dysfunction Plaque rupture ++ ++

37 Gestion périopératoire des médicaments cardiovasculaires Inhibiteurs du SRAA Bêta - bloquants Statines Aspirine Arrêt préopératoire -Risque Rebond Poursuite -Bénéfice Risque + - +/- +/-

38 NEJM 1999;341: Etude randomisée Patients à haut riques cardiovasculaire (clinique + écho dobu) Bisoprolol versus placebo 34% -90% 3,4%

39 Anesth Analg 2008;106: Bénéfice conditionnel: titration nécessaire ++++