Rôle du traitement endovasculaire

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1 Rôle du traitement endovasculaire dans l insuffisance artérielle des membres inférieurs selon les nouvelles directives européennes consensus Rev Med Suisse 2012 ; 8 : M. Roffi R. F. Bonvini M. Righini Pr Marco Roffi Responsable de l unité de cardiologie interventionnelle Dr Robert F. Bonvini Service de cardiologie Drs Robert F. Bonvini et Marc Righini Service d angiologie et d hémostase Département des spécialités de médecine HUG, 1211 Genève 14 Marco.Roffi@hcuge.ch Role of endovascular therapy in the management of patients with lower extremity atherosclerotic disease according to new European guidelines For the first time, the European Society of Cardiology has edited guidelines on the treatment of peripheral artery disease. With respect to the treatment of lower extremity disease, the endovascular approach is recommended in the majority of cases, independently of clinical presentation (claudication or critical limb ischemia) and of lesion complexity (TASC II A B C). For very complex lesions (TASC II D) surgery remains preferred. However, the guidelines state that in experienced centers even those lesions may be treated by endovascular means, especially in patients at high risk for surgery. La Société européenne de cardiologie propose pour la première fois un document de consensus concernant la prise en charge de la maladie vasculaire périphérique. En ce qui concerne la modalité du traitement de revascularisation des membres inférieurs, le traitement endovasculaire est recommandé dans la majorité des cas, indépendamment de la présentation clinique (claudication ou ischémie critique) et de la complexité des lésions (TASC II A B C). En ce qui concerne les lésions très complexes (TASC II D), le traitement chirurgical est préféré. Toutefois, ces directives suggèrent que ce type de lésion complexe peut aussi être pris en charge de façon percutanée dans des centres expérimentés, surtout en cas de risque chirurgical introduction La Société européenne de cardiologie (ESC) vient de publier pour la première fois des directives pour le traitement de la maladie artérielle périphérique. 1 La Task Force responsable de la rédaction de ce document était multidisciplinaire et incluait des cardiologues, des angiologues, et des chirurgiens vasculaires. Les représentants pour la Suisse étaient la Pr Iris Baumgartner, angiologue de Berne, et le Pr Marco Roffi, cardiologue de Genève. Ces directives ne concernent que les affections athérosclérotiques des carotides, des membres supérieurs, des vaisseaux viscéraux et des membres inférieurs. Les autres affections vasculaires périphériques telles que les maladies anévrismales ou inflammatoires n ont pas été abordées dans ce document. Le but de ce manuscrit est de décrire le rôle du traitement endovasculaire dans la maladie artérielle périphérique des membres inférieurs. traitement endovasculaire des membres inférieurs Le traitement endovasculaire de l insuffisance artérielle des membres inférieurs a beaucoup progressé pendant la dernière décennie. De plus en plus, ce traitement est choisi en première intention du fait d une morbidité et d une mortalité réduites vis à vis de la chirurgie, tout en considérant les options chirurgicales en cas d échec endovasculaire. Néanmoins, la modalité de prise en charge (endovasculaire ou chirurgicale) reste contro versée en raison du manque de données randomisées de comparaison directe entre ces deux techniques et de l évolution très rapide du traitement endovasculaire. comment choisir entre la chirurgie et les options endovasculaires? Le choix de la stratégie de revascularisation dans le traitement de l insuffisance artérielle des membres inférieurs devrait être discuté cas par cas, dans un centre vasculaire spécialisé, de façon multidisciplinaire, en collaboration étroite 1164 Revue Médicale Suisse 30 mai 2012

2 Tableau 1. Critères de choix de modalité de revascularisation (endovasculaire vs chirurgicale) chez les patients avec insuffisance des artères des membres inférieurs Complexité des lésions Comorbidités du patient Expertise locale Préférence du patient entre les angiologues, les chirurgiens vasculaires et les différents spécialistes du traitement endo vasculaire. La proposition thérapeutique devrait se baser sur l anatomie des lésions, les comorbidités du patient, l expertise locale ainsi que la préférence du patient (tableau 1). En règle générale, une revascularisation est nécessaire chez les patients avec une ischémie critique des membres inférieurs, définie par la présence de douleurs au repos ou de lésions trophiques aux membres inférieurs d origine ischémique tandis que, chez les patients qui claudiquent, des programmes d exercice de marche contrôlés sont une alter native tout à fait valable à la revascularisation. En présence d une claudication, le degré de limitation et l impact sur la qualité de vie jouent un rôle fondamental pour le choix de revasculariser un patient en première intention. En règle générale, un traitement de revascularisation (soit endovasculaire, soit chirurgical) n est pas indiqué comme thérapie prophylactique chez des patients asymptomatiques. Le désavantage le plus important du traitement endovasculaire en comparaison à la chirurgie reste la perméabilité du vaisseau à long terme. En règle générale, la perméabilité primai re du traitement endovasculaire est excellente au niveau des artères iliaques et diminue progressivement pour des lésions localisées plus distalement (segments fémoro poplités et sous géniculaires). De même, la perméabilité sera étroitement associée à la longueur du segment malade, à la présence d une sténose ou d une occlusion, ou d une lésion isolée plutôt que de multiples lésions dans le même segment. D autres éléments qui ont une influence importante sur la perméabilité à long terme sont la qualité du lit vasculaire d aval au niveau jambier (run-off), et la présence d un diabète ou d une insuffisance rénale. Une stratégie pour améliorer la perméabilité primaire après angioplastie, dans des longues lésions ou des occlusions, est la pose de stents. Les objectifs de l implantation du stent dans le traitement endovasculaire des membres inférieurs sont : 1) améliorer un résultat d angioplastie insuffisant avec une sténose résiduelle importante ou une dissection qui limite le flux. 2) Améliorer la perméabilité à long terme dans des lésions spécifiques. A cause du risque d écrasement, la pose de stents devrait être évitée si possible dans les portions vasculaires soumises à des flexions très importantes, telles que l artère fémorale et l artère poplitée, bien que récemment des stents spéciaux particulièrement résistants à ce type de flexion aient été développés. Une autre raison pour éviter la pose de stents au niveau de l artère fémorale est la préservation d un accès vasculaire pour de futures procédures percutanées (vasculaires ou cardiaques) ainsi 0 Revue Médicale Suisse 30 mai 2012 que pour préserver l option d un pontage fémoro poplité. Pour la même raison, on préfère ne pas poser de stents au niveau de l artère poplitée. directives pour la maladie aorto-iliaque Selon les directives 2011 de l ESC, les lésions athérosclérotiques de l aorte distale et des artères iliaques sont à traiter préférentiellement de façon endovasculaire. Cette recommandation est faite sur la base du faible taux de morbidité et de mortalité associées au traitement endovasculaire ainsi que du taux de succès technique supérieur à 90%. Concernant la complexité des lésions à traiter, une prise en charge endovasculaire de première intention est recommandée comme premier choix pour des patients avec des lésions simples et complexes selon la classification «Trans Atlantic Inter Society Consensus II» (TASC II A, TASC II B et TASC II C) (tableaux 2 et 3). Pour les lésions très complexes (TASC II D), le traitement chirurgical est préféré. Toutefois, les directives sug gèrent que ces patients peuvent aussi être pris en charge de façon percutanée dans des centres expérimentés, surtout en cas de risque chirurgical Néanmoins, il faut souligner que pour cette recommandation l évidence se base uniquement sur des séries rétro spectives en l absen ce de toute donnée randomisée. Tableau 2. Classification des lésions aorto-iliaques selon TASC II 6 Lésions Type A Type B Type C Type D Description Sténose de l artère iliaque unilatérale ou bilatérale, sténose de l artère iliaque externe unilatérale ou bilatérale individuelle et courte (m 3 cm) Courte sténose de l aorte infrarénale (m 3 cm), occlusion unilatérale de l artère iliaque Sténose unique ou multiple pour un total de 3-10 cm de l artère iliaque externe qui n implique pas l artère fémorale Occlusion unilatérale de l artère iliaque externe qui n inclut pas l origine de l artère iliaque interne ou l artère fémorale Occlusion bilatérale de l artère iliaque Sténose de 3-10 cm bilatérale de l artère iliaque externe qui n inclut pas l artère fémorale Sténose unilatérale de l artère iliaque externe qui inclut l artère fémorale Occlusion unilatérale de l artère iliaque externe qui inclut l origine de l artère iliaque interne et/ou de l artère fémorale Occlusion unilatérale très calcifiée de l artère iliaque externe, avec ou sans inclusion de l origine de l artère iliaque interne et/ou de l artère fémorale Occlusion aorto-iliaque infrarénale Maladie diffuse de l aorte et des deux artères iliaques nécessitant un traitement Multiples sténoses qui impliquent unilatéralement l artère iliaque, l artère iliaque externe et l artère fémorale Occlusion unilatérale de l artère iliaque plus de l artère iliaque externe Occlusion bilatérale de l artère iliaque externe Sténose iliaque chez des patients avec anévrisme de l aorte abdominale nécessitant un traitement qui ne sont pas candidats pour une endoprothèse ou autres lésions nécessitant une chirurgie aortique ou iliaque Revue Médicale Suisse 30 mai

3 Tableau 3. Recommandations pour le traitement endovasculaire chez les patients avec insuffisance Tableau 4. Classification des lésions fémoro-poplitées selon TASC II 6 artérielle des membres inférieurs (Selon les directives de la Société européenne de cardiologie 1 ). Lésions Description Recommandations Lésions aorto-iliaques directives pour la maladie fémoro-poplitée Dans le passé, la stratégie initiale au niveau fémoro poplité était d utiliser les stents comme option thérapeutique uniquement dans le cas où l angioplastie donnait des résultats insuffisants ou en cas de récidive tardive. Néanmoins, sur la base des données randomisées récentes, une implantation de stent en première intention peut être recommandée au niveau de l artère fémorale superficielle en présence de longues lésions ou d occlusions, ceci en raison d une amélioration de la perméabilité à moyen terme visà vis du traitement par angioplastie. 2,3 En ce qui concerne les dispositifs à élution (drug-eluting stents (DES) ; drug-eluting balloons (DEB)), ce matériel n avait pas encore démontré d avantages au niveau de l artère fémorale superficielle par rapport aux stents nus (bare metal stents (BMS)) au moment de la publication de ces directives. Depuis, les premières études avec ballon à élution ont montré une perméabilité améliorée à court terme en comparaison au ballon seul. 4 Une prise en charge endovasculaire de première intention est donc recommandée pour des patients avec des lésions simples et complexes (TASC II A, TASC II B et TASC II C) (tableaux 3 et 4). En ce qui concerne les lésions très complexes (TASC II D), le traitement chirurgical est préféré. Toutefois, les directives de l ESC suggèrent que ces patients peuvent aussi être pris en charge de façon percutanée dans des centres expérimentés, surtout en cas d un risque chirurgical 1166 Revue Médicale Suisse 30 mai 2012 Classe Niveau Si une revascularisation est indiquée, un traitement I C endovasculaire de première intention est recommandé pour toute lésion aorto-iliaque simple et complexe (TASC A, TASC B et TASC C) Un traitement endovasculaire de première IIb C intention peut être considéré même pour des lésions aorto-iliaques très complexes (TASC D) chez des patients avec des comorbidités sévères si la procédure est faite par une équipe expérimentée Lésions fémoro-poplitées Si une revascularisation est indiquée, un traitement I C endovasculaire de première intention est recommandé pour toute lésion fémoro-poplitée simple et complexe (TASC A, TASC B et TASC C) Un traitement endovasculaire de première IIb C intention peut être considéré même pour des lésions (TASC D) chez des patients avec comorbidités sévères, si la procédure est faite par une équipe expérimentée Lésions infrapoplitées Si une revascularisation est indiquée, une stratégie IIa C avec approche endovasculaire de première intention devrait être considérée Type A Type B Type C Type D Sténose solitaire m 10 cm Occlusion solitaire m 5 cm Lésions multiples (sténoses ou occlusions), chacune mesurant m 5 cm Sténose ou occlusion solitaire m 15 cm, qui n implique pas l artère poplitée infragéniculaire? Multiples lésions en l absence d un vaisseau tibial adjacent pour améliorer le flux pour un bypass distal Occlusion sévèrement calcifiée m 5 cm en longueur Sténose individuelle poplitée Sténoses ou occlusions multiples pour un total de plus de 15 cm de longueur avec ou sans calcification importante Récidive de sténose ou occlusion qui nécessite un traitement après deux revascularisations endovasculaires Occlusion chronique de l artère fémorale ou de l artère fémorale superficielle L 20 cm qui inclut aussi l artère poplitée Occlusion chronique de l artère poplitée et de la trifurcation infragéniculaire proximale directives pour la maladie infrapoplitée (below-the-knee) La plupart des patients avec ischémie critique ont des lésions au niveau des artères infrapoplitées. Le sauvetage du membre est l indication principale pour le traitement endovasculaire des vaisseaux infrapoplités tandis que l angioplastie de ces artères n est de règle pas indiquée chez des patients avec une claudication. Il est important de souligner que pour guérir un ulcère et prévenir ainsi une amputation, il peut être suffisant qu après angioplastie le vaisseau reste ouvert quelques semaines ou mois seulement. Par conséquent, la perméabilité à long terme du vaisseau traité n est pas absolument nécessaire chez un patient avec une ischémie critique, et ce sont surtout l amélioration des symp tômes (disparition de douleurs au repos), ainsi que la guérison de l ulcère et le fait d éviter une amputation qui doi vent être considérés comme un succès thérapeutique. L implantation du stent dans la circulation infrapoplitée est généralement réservée en cas de résultats insuffisants après angioplastie seule vu que pour le moment il n y a pas de preuve suffisamment robuste suggérant que le stent diminue de façon significative le taux d amputations. Au moment de la publication des directives, les données pour le stent à élution ainsi que pour les ballons à élution n étaient pas encore suffisantes pour donner des recommandations spécifiques en ce qui concerne le traitement des lésions infrapoplitées. 5 prise en charge des patients avec claudication intermittente et avec ischémie critique Pour tout patient atteint d une maladie vasculaire périphérique symptomatique, qu il présente une claudication intermittente ou une ischémie critique, un contrôle optimal des facteurs de risque cardiovasculaire reste la mesure

4 Résultats favorables Traitement conservateur (contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, exercices de marche pour 3-6 mois) Thérapie endovasculaire Figure 1. Prise en charge des patients avec claudication intermittente la plus importante pour augmenter l espérance de vie et les symptômes. Pour ce qui concerne la prise en charge de patients avec claudication intermittente, un algorithme est proposé dans la figure 1. La présence d une ischémie critique est un marqueur pour une athérosclérose sévère généralisée et est associée avec un risque d infarctus du myocarde, d attaque vasculaire Oui Suivi : symptômes, facteurs de risque cardiovasculaires Résultats non favorables Imagerie Thérapie endovasculaire envisageable? Non Pontage vasculaire cérébrale ou de mortalité vasculaire trois fois plus élevé que chez des patients avec une claudication intermittente. 6 Le taux d amputations primaires pour les patients qui présentent une ischémie critique est de l ordre de 5 à 20% et les amputations sont nécessaires surtout chez les patients qui ne sont pas des candidats à une revascularisation. La prise en charge de ces patients nécessite une équipe multidisciplinaire pour offrir la revascularisation la plus adaptée le plus rapidement possible, pour un contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et pour optimiser les soins locaux des ulcères, comme par exemple le fait d adapter les chaussures, de traiter les infections surajoutées et d initier une thérapie de réhabilitation. Une revascularisation devrait être tentée auprès de tout patient avec ischémie critique si possible du point de vue technique. Le plus important changement dans la prise en charge de patients avec ischémie critique est une tendance à passer du pontage fémoro tibial au traitement endovasculaire comme thérapie de première intention en réservant la chirurgie comme option de réserve si nécessaire. 6 Un algorithme de prise en charge des patients avec ischémie critique est proposé dans la figure 2. conclusions Selon la Société européenne de cardiologie, le traitement endovasculaire est recommandé chez la majorité des patients avec insuffisance artérielle des membres inférieurs, Douleurs au repos Lésions ischémiques, gangrène Contrôle des douleurs (morphine) Revascularisation urgente Contrôle des douleurs (morphine), traitement de la plaie, traitement de l infection (antibiotiques) Réalisable Non réalisable Revascularisation endovasculaire Evaluation clinique et non invasive Favorable Echec technique, revascularisation endovasculaire inadéquate Revascularisation chirurgicale Non favorable Nouvelle procédure (endovasculaire ou chirurgicale) Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires Débridement, adaptation des chaussures, surveillance Contrôle des facteurs de risque, contrôle douleur (morphine), traitement plaie Prostaglandine, stimulation médullaire à discuter Amputation, réhabilitation Figure 2. Prise en charge des patients avec ischémie critique 1168 Revue Médicale Suisse 30 mai 2012

5 indépendamment de la présentation clinique (claudication ou ischémie critique) et de la complexité des lésions (TASC II A B C). En ce qui concerne les lésions très complexes (TASC II D), le traitement chirurgical est préféré. Toutefois, ces directives suggèrent que ce type de lésions complexes peut aussi être pris en charge de façon percutanée dans des centres expérimentés, surtout en cas de risque chirurgical Bibliographie 1 ** Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases : Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries : The task force on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32: Schillinger M, Sabeti S, Dick P, et al. Sustained benefit at 2 years of primary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplasty with optional stenting. Circulation 2007;115: Dick P, Wallner H, Sabeti S, et al. Balloon angioplasty versus stenting with nitinol stents in intermediate length superficial femoral artery lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74: Tepe G, Zeller T, Albrecht T, et al. Local delivery of paclitaxel to inhibit restenosis during angioplasty of the leg. N Engl J Med 2008;358: Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, et al. Infrapopliteal application of sirolimus-eluting versus bare metal stents for critical limb ischemia : Analysis of longterm angiographic and clinical outcome. J Vasc Interv Radiol 2009;20: Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter- Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45(Suppl. S):S5-67. * à lire ** à lire absolument 0 Revue Médicale Suisse 30 mai 2012 Revue Médicale Suisse 30 mai