Drainage des épanchements pleuraux transsudatiques. Cédric Palobart DESC réanimation médicale 16 mars 2007 Toulouse

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Hervé Gervais
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1 Drainage des épanchements pleuraux transsudatiques Cédric Palobart DESC réanimation médicale 16 mars 2007 Toulouse

2 Rappels

3 Physiologie Plèvre pariétale = clé de voûte Production de 0,15 ml/kg/h Réabsorption par lymphatiques +++ aux bases ( pores de Wang) jusqu à 300 ml/j Épanchement = déséquilibre sécrétion/réabsorption

4 Epanchements pleuraux en réanimation

5 Arch Bronchopneumol Transsudats

6 Caractéristiques des transsudats Critères de Light Arch Bronchopneumol. 2006

7 Diagnostic des épanchements pleuraux

8 Détection des épanchements pleuraux en réanimation Incidence varie avec la technique de détection 8 % par l examen clinique > 60 % par l échographie systématique 3 examens paracliniques utiles à la détection Fartoukh M et al. Chest Mattison LE et al. Chest. 1997

9 Radiographie thoracique Peu précise pour la détection chez un patient alité Sensibilité 39 % Précision 47 % Lichtenstein et al. Anesthesiology. 2004

10 Scanner thoracique Technique de référence Détection Quantification Caractérisation (cloisonnement ) Pathologie pulmonaire /s jacente Mais logistique lourde Lichtenstein et al. Anesthesiology. 2004

falciforme en zone déclive Variabilité respiratoire

11 Echographie pleurale Plèvre accessible aux ultrasons Patient alité : espace hypoéchogène falciforme en zone déclive Variabilité respiratoire = absence de cloisonnement En VM espace maximal en télé-expiratoire

12 Echographie pleurale Technique sensible, spécifique, reproductible, d apprentissage rapide. Lichtenstein et al. Anesthesiology. 2004

13 Faux négatif Faux positif

14 Quantification échographique en réanimation APEX A ANTERIOR B LEFT RIGHT BASE POSTERIOR C Vignon et al. Crit Care Med. 2005

15 Étude prospective chez 51 patients ayant un épanchement jugé suffisant pour être drainé Distance interpleurale téléexpiratoire significativement corrélée au volume réel de l épanchement ( D > 45 mm et G > 50 mm 800 ml.) Excellente reproductibilité 100% Sensitivity 80% 60% 40% D G 20% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1 - specificity Vignon et al. Crit Care Med. 2005

16 Impact des épanchements pleuraux sur l hématose Des données contradictoires

17 Agusti et al. Ventilation-Perfusion Mismatch in Patients with Pleural Effusion. Effects of thoracocentesis. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Étude prospective sur 9 patients

18 Nishida et al. Gas exchange and hemodynamics in experimental pleural effusion. Crit Care Med 1999; 27: porcs, épanchements artificiels gradués en conditions hypo, iso et hypervolémiques.

19 PaO2 ( Torr ) ml/kg 20 ml/kg 40 ml/kg Volume pleural hypovolémie normovolémie hypervolémie Qs/Qt ( % ) ml/kg 20 ml/kg 40 ml/kg Volume pleural hypovolémie normovolémie hypervolémie CO ( l/min ) 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 ml/kg 20 ml/kg 40 ml/kg hypovolémie normovolémie hypervolémie RVP ( Dynes.s.cm) ml/kg 20 ml/kg 40 ml/kg hypovolémie normovolémie hypervolémie Volume pleural Volume pleural

20 Syed et al. Hemodynamic and Pulmonary Changes after Drainage of Significant Pleural Effusions in Critically Ill, Mechanichally Ventilated Surgical Patients. J Trauma. 2004;57: patients de réa ventilés Épanchements pleuraux accessibles au drainage Diagnostic radiologique Confirmé par échographie ou scanner Drainage initial moyen = /- 762 ml ( 300 à 2980 ml) Mesures 1 heure avant et 1 heure après drainage de plusieurs paramètres respiratoires et hémodynamiques

21 18 16 Pression mmhg pre post Baisse de PCP et PVC 2 0 PCP PVC pre post Baisse du shunt et de FR 5 0 Qs/Qt % FR / min O2 ( ml/min/m²) pre post Augmentation de la délivrance et de la consommation d O DO2 QO2

22 Roch et al. Chest Prospectif, 44 patients sous ventilation mécanique Effet sur l hématose du drainage Significative PaO2/FiO2 après drainage > 500 ml ( P<0,01)

23 Drainage et défaillance respiratoire Talmor et al. Surgery Effets du drainage sur 19 patients hypoxémiques réfractaires à PEEP croissante Drainage de 850 +/- 120 cc augmentation significative de PaO2

24 To drain or not to drain?

25 To drain Épanchement altération restrictive de la mécanique respiratoire et hypoxémie Mulvey et al. Radiology Drainage diminue le volume thoracique et augmente le volume pulmonaire Estenne et al. Am J Med Light et al. Am Rev Resp Dis. 1986

26 To drain (2) Permet analyse du liquide pleural Risques réduits si respect des contreindications et épanchement abondant ( intérêt de l échographie). Chan et al. Am J Emerg Med Risques réduits si utilisation d un drain thoracique ( vs thoracocentèse) chez le patient ventilé. Talmor et al. Surgery. 1998

27 Or not to drain Traitement des transsudats = traitement de la cause. Pratique invasive, des complications rares mais parfois graves Absence d étude rapportant un quelconque bénéfice en terme de : Durée de ventilation Durée de séjour Mortalité

28 Au final Sujet controversé et manque de données dans la littérature Toutes les études ayant montré une amélioration de l hématose concernaient des épanchements abondants ( intérêt de la quantification) Bénéfice dans le cadre de l ARDS si épanchement pleural abondant.

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