SANTÉ. Régimes de base et surcomplémentaire NOTICE D INFORMATION

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1 SANTÉ Régimes de base et surcomplémentaire facultatifs NOTICE D INFORMATION Convention collective nationale de la Pâtisserie Ayants droit des salariés Garanties au 1 er octobre 2012

2 Sommaire PRÉAMBULE 3 VOTRE RÉGIME de BASE facultatif 5 Objectif 5 Qui sont les bénéficiaires des garanties? 5 Mieux comprendre les remboursements de vos garanties 6 Quel est le niveau de vos garanties? 8 VOTRE RÉGIME SURCOMPLéMENTAIRE FACULTATIF 19 Comment souscrire? 19 Comment changer d option de garantie? 19 DISPOSITIONS COMMUNES AUX RÉGIMES 24 Quand débutent les garanties? 24 Quand cessent-t-elles? 24 Effet et durée de l affiliation 25 Cotisations 25 Indexation 27 Révision 27 EN PRATIQUE 28 Quels sont les éléments à votre disposition? 28 Signalez-nous tout changement 28 Prestations 29 Le tiers payant 31 Généralités 34 Exclusions et limites des garanties 34 Plafonds des remboursements 36 Recours contre les tiers responsables 36 Prescription des actions 36 Réclamations - médiation 37 Informatique et libertés 37 Autorité de contrôle 37 Adhésion à distance 38 Adhésion suite au démarchage de l adhérent 40 Pour tout renseignement 42 2 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

3 PRÉAMBULE Dans le prolongement de la mise en place de l avenant n 67 du 27 octobre 2009 et ses avenants successifs signés par les partenaires sociaux de la Convention collective nationale de la Pâtisserie, les partenaires sociaux ont décidé de proposer à la famille du salarié des garanties assurées par la MAPA identiques à celles des salariés des entreprises de la branche. La gestion du régime est assurée par AG2R Prévoyance pour le compte de la MAPA. Les ayants droit peuvent donc souscrire : au régime de base facultatif, ou au régime de base facultatif + régime surcomplémentaire facultatif option 1 Initiative, option 2 Attractive ou option 3 Exclusive. Cette notice s applique à compter du 1 er octobre La notice d information est réalisée pour vous aider à mieux comprendre les garanties souscrites. Les garanties complémentaires s inscrivent dans le cadre d un «contrat responsable». Elles sont établies sur la base de la législation en vigueur et pourront être révisées en cas de changement des textes. 3 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

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5 VOTRE RÉGIME de BASE facultatif OBJECTIF Ce régime frais de santé a pour objectif de compléter les remboursements du régime de base de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation, dans la limite des frais engagés réellement par les bénéficiaires. Qui sont les bénéficiaires des garanties? Peuvent être bénéficiaires des garanties : Le conjoint d un salarié en activité dans une entreprise relevant de la Convention collective nationale de la Pâtisserie, ou le concubin (au sens de l article du code civil) d un salarié en activité relevant de la Convention collective nationale de la Pâtisserie, lié par un Pacte civil de solidarité (Pacs) ou non avec ce salarié. Cette affiliation est effectuée à la condition que soit présentée, dans le cas où le concubin est lié par un Pacs avec le salarié, une attestation de moins de trois mois établissant leur engagement dans les liens d un Pacs délivrée par le Greffe du Tribunal d Instance. Dans le cas où le concubin n est pas lié par un Pacs et n est pas ayant droit du salarié au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance d électricité ou de téléphone au nom de chacun). 5 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

6 Les enfants à charge d un salarié en activité dans une entreprise relevant de la Convention collective nationale de la Pâtisserie, répondant à la définition suivante : les enfants de moins de 21 ans à charge du salarié ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation Sécurité sociale et, par extension : les enfants de moins de 26 ans à charge du salarié au sens de la législation fiscale à savoir : - les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, - les enfants du salarié auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur son avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global, quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c est-à-dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) au sens de la législation fiscale définie ci-après, - pris en compte dans le calcul du quotient familial, ou - ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, ou - bénéficiaires d une pension alimentaire que le salarié est autorisé à déduire de son revenu imposable. La MAPA se réserve le droit, à tout moment, de vous demander de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire, telle que définie ci-dessus (notamment : extrait des informations administratives contenues dans la carte Vitale, avis d imposition ). MIEUX COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS DE Vos garanties Les remboursements de la Sécurité sociale : Prenons l exemple d une consultation chez un médecin généraliste en secteur 2 dans le cadre du parcours de soins, pour définir quelques termes techniques. Selon la législation en vigueur au 01/01/ NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

7 Frais réels (FR) = 35 Base de Remboursement (BR) = 23 Remboursement Sécurité sociale (RSS) = 23 x 70 % = 16,10-1 = 15,10 Ticket modérateur (TM) = 23-16,10 = 6,90 Dépassement d Honoraires (DH) = 12 Reste à charge 35-15,10 = 19,90 Cette partie, selon vos garanties, est remboursable par le Pacte Santé de la Pâtisserie. > BR (Base de Remboursement) : la base de remboursement de la Sécurité sociale est le tarif de référence pour chaque acte médical, médicament ou spécialité. C est sur ce tarif que se calcule le montant de l intervention de la Sécurité sociale. > DH (Dépassement d Honoraires) : différence entre les frais réels engagés et la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ces DH ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. > FR (Frais Réels) : total des dépenses réellement engagées par l assuré. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d hospitalisation. > RSS (Remboursement de la Sécurité sociale) : montant remboursé aux assurés par la Sécurité sociale moins la contribution forfaitaire de 1 e. > Taux de Remboursement : c est un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale variable selon les actes pratiqués. Il est modulé en fonction du respect ou non du parcours de soins. > TM (Ticket Modérateur) : c est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l assurance maladie. Son taux varie en fonction des actes et des médicaments, de votre situation et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Cette partie, selon vos garanties, est remboursée par le Pacte Santé de la Pâtisserie. 7 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

8 Quel est LE niveau de VOS garanties? Les garanties du régime sont établies sur la base de la législation et réglementation de l Assurance Maladie en vigueur au moment de sa conclusion. Sont couverts tous les actes et frais courant sur la période de garantie ayant fait l objet d un remboursement et d un décompte individualisé du régime de base de Sécurité sociale au titre des législations «maladie», «maternité», «accident du travail» et «maladie professionnelle», ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce dernier, expressément mentionnés dans le tableau des garanties ci-après. La garantie «Maternité» prévue au régime n intervient que pendant la période au cours de laquelle l assuré reçoit des prestations en nature de la Sécurité sociale au titre du risque maternité. Il est versé en cas de naissance d un enfant de l assuré (viable ou mort-né), une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l événement. Le forfait maternité de l assuré est également versé, en cas d adoption d un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l exception des naissances géméllaires ou de l adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant. 8 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

9 Niveaux d indemnisation (1) y compris les prestations versées par la Sécurité sociale* Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Frais de séjour Actes de chirurgie (ADC), actes d anesthésie (ADA), autres honoraires Chambre particulière (2) Forfait hospitalier engagé Frais d accompagnement (enfant à charge < 16 ans sur présentation d un justificatif) Transport remboursé SS 225 % de la BR 250 % de la BR 70 par jour Frais réels dans la limite du forfait réglementaire en vigueur 25 par jour 100 % de la BR Maternité Naissance d un enfant déclaré Forfait de 300 Fécondation in vitro Crédit de 300 par année civile (3) BR : base de remboursement Sécurité sociale. SS : Sécurité sociale. * en secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base de remboursement ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale et à 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. En secteur non conventionné les tarifs sont reconstitués sur la base du tarif de convention au prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (3) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante. 9 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

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11 Niveaux d indemnisation (1) y compris les prestations versées par la Sécurité sociale* Dentaire Soins dentaires (à l exception des inlay, onlay) Inlay simple et onlay Inlay core et inlay core à clavettes Prothèses dentaires remboursées par la SS Prothèses dentaires non remboursées par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS 100 % de la BR 330 % de la BR 330 % de la BR 375 % de la BR 260 % de la BR 250 % de la BR 250 % de la BR Actes Dentaires hors nomenclature Parodontologie (2) Crédit de 200 par année civile (3) Implants dentaires Forfait de par implant, limité à 3 implants par année civile (3) BR : base de remboursement Sécurité sociale. SS : Sécurité sociale. * en secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base de remboursement ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) Les maladies parodontales sont des maladies qui touchent des gencives et l os et qui peuvent provoquer un déchaussement des dents. (3) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante. 11 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

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13 Niveaux d indemnisation (1) y compris les prestations versées par la Sécurité sociale* Actes médicaux Généralistes (consultations et visites) Spécialistes (consultations et visites) 130 % de la BR 200 % de la BR Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM) 150 % de la BR Actes d imagerie médicale (ADI), actes d échographie (ADE) Auxiliaires médicaux 150 % de la BR 110 % de la BR Analyses Pharmacie remboursée PAR LA SS 110 % de la BR 100 % de la BR Pharmacie non remboursée PAR LA SS Moyens contraceptifs prescrits Crédit de 80 par bénéficiaire et par année civile (2) BR : base de remboursement Sécurité sociale. SS : Sécurité sociale. * en secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base de remboursement ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante. 13 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

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15 Niveaux d indemnisation (1) y compris les prestations versées par la Sécurité sociale* Optique (par bénéficiaire) Monture RSS + 90 limité à une intervention par année civile (2) Verres unifocaux simples (3) RSS + 70 / verre, limité à 2 verres par année civile (2) Verres unifocaux complexes (4) RSS / verre, limité à 2 verres par année civile (2) Verres multifocaux ou progressifs simples (5) RSS / verre, limité à 2 verres par année civile (2) Verres multifocaux ou progressifs complexes (6) RSS / verre, limité à 2 verres par année civile (2) Lentilles acceptées par la SS RSS + crédit de 180 par année civile (2) Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) Crédit de 180 par année civile (2) Chirurgie réfractive Crédit de par année civile (2) RSS : remboursement Sécurité sociale. SS : Sécurité sociale. * en secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base de remboursement ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes. (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante. Détail poste optique : (3) verres unifocaux simples : LPP (4) verres unifocaux complexes : LPP (5) verres multifocaux ou progressifs simples : LPP (6) verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP La chirurgie refractive est la correction au laser des défauts de la vision (myopie, hypermétropie, astigmatie, presbytie) L hypermétropie La myopie L astigmastisme La presbytie L image se forme en arrière de la rétine. Vision floue de près. L image se forme en avant de la rétine. Vision floue de loin. L image se forme en 2 points de la rétine. Vision trouble de près comme de loin. L image se forme en arrière de la rétine en raison du viellissement du cristallin. Vision floue de près. 15 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

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17 Niveaux d indemnisation (1) y compris les prestations versées par la Sécurité sociale* Autres prothèses (acceptées SS) Prothèses auditives Orthopédie Autres prothèses RSS + Crédit de par année civile(2) RSS + Crédit de 600 par année civile(2) RSS + Crédit de 600 par année civile(2) Cure thermale (acceptée SS) Frais de traitement et honoraires 100 % de la BR Frais de voyage et hébergement Forfait de 250 médecines hors nomenclature Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, phytothérapie (si intervention par un praticien inscrit auprès d une association agréée) 40 par consultation, limité à 4 consultations par année civile (2) Prévention (décret du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maximum les vaccinations seules ou combinées de la diphtérie du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l âge. Vaccin anti grippe saisonnière non remboursé SS (sur présentation prescription et facture) 100 % de la BR RSS : remboursement Sécurité sociale. BR : base de remboursement Sécurité sociale. SS : Sécurité sociale. * en secteur non conventionné, les tarifs seront reconstitués sur la base de remboursement ou prix unitaire selon la nomenclature Sécurité sociale des actes (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et Maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) L annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n est pas reportée l année suivante. 17 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

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19 VOTRE RÉGIME SURCOMPLéMENTAIRE FACULTATIF Cette partie ne vous concerne que si vous avez souscrit à titre individuel une option. En santé, nous avons chacun nos besoins. C est pourquoi, afin de vous satisfaire au maximum, nous vous offrons la possibilité d améliorer vos remboursements au travers de 3 options venant s ajouter à votre régime de base facultatif : Option 1, INITIATIVE, Option 2, ATTRACTIVE, Option 3, EXCLUSIVE. Comment souscrire? Retrouvez sur votre bulletin d affiliation dans la partie régime surcomplémentaire la case à cocher selon l option sélectionnée. Comment changer d option de garantie? Le changement d option concerne l ensemble des personnes assurées. * C est-à-dire, pour passer de l option 1 à l option 2 ou 3 ou de l option 2 à l option 3. ** C est-à-dire, pour passer de l option 3 à l option 2 ou 1, ou pour passer de l option 2 à l option 1. Pour une amélioration du niveau de garantie* Le changement d option est possible au 1 er janvier ou au 1 er juillet, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 3 mois à l avance, par lettre recommandée avec accusé de réception, à votre centre de gestion. Le changement entraîne l application des délais d attente visés en page 24. Pour une baisse du niveau de garantie** Le changement d option de garantie est possible au 1 er janvier, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 6 mois à l avance, par lettre recommandée avec accusé de réception, à votre centre de gestion. Un tel changement ne peut intervenir qu après 2 années complètes d adhésion individuelle au contrat. Les délais d attente visés en page 24 ne seront pas appliqués. 19 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

20 OPTION 1 initiative (facultative) POSTES complémentaire au régime DE BASE (1) Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Actes de chirurgie (ADC), actes d anesthésie (ADA), autres honoraires Frais de séjour Chambre particulière (2) Frais d accompagnement (enfant à charge < 16 ans sur présentation d un justificatif) + 50 % de la BR + 50 % de la BR + 10 par jour Néant Consultations et visites Généralistes (consultations et visites) Spécialistes (consultations et visites) Actes de chirurgie (ADC), actes cliniques médicaux (ATM), actes d imagerie médicale (ADI), actes d échographie (ADE) + 20% de la BR + 50 % de la BR + 50 % de la BR Dentaire Inlay simple et onlay Inlay core et inlay core à clavettes Prothèses dentaires remboursées par la SS Prothèses dentaires non remboursées par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS + 70 % de la BR + 70 % de la BR + 70 % de la BR + 70 % de la BR + 50 % de la BR + 50 % de la BR Actes dentaires hors nomenclature Implants Parodontologie Crédit annuel de par bénéficiaire Néant 20 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

21 OPTION 2 attractive (facultative) OPTION 3 exclusive (facultative) complémentaire au régime DE BASE (1) complémentaire au régime DE BASE (1) % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR + 20 par jour + 35 par jour + 5 par jour + 55 par jour + 50 % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR % de la BR Crédit annuel de par bénéficiaire Néant Crédit annuel de par bénéficiaire Crédit annuel de 200 par bénéficiaire 21 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

22 OPTION 1 initiative (facultative) POSTES complémentaire au régime DE BASE (1) Optique (par bénéficiaire) Monture + 30 Verres unifocaux (3) Verres multifocaux (3) Lentilles acceptées par la SS Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) + 20 par verre limité à 2 verres par an + 25 par verre limité à 2 verres par an Néant Néant Chirurgie réfractive Crédit annuel de Prothèses non dentaires (acceptées par la SS) (par bénéficiaire) Prothèses auditives Crédit annuel de Orthopédie Crédit annuel de Autres prothèses Crédit annuel de Maternité Forfait par enfant déclaré Densitométrie osseuse Néant Néant Cure thermale (remboursée par la SS) Frais de voyage et d hébergement Forfait de une fois par an et par bénéficiaire Actes hors nomenclature Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le cadre d un praticien inscrit auprès d une association agréée) 4 consultations maximum Dans la limite de 4 consultations par an et par bénéficiaire Par acte + 5 BR : base de remboursement Sécurité sociale. SS : Sécurité sociale. (1) Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge de l assuré, après intervention du régime de base de la Sécurité sociale. (2) dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. 22 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

23 OPTION 2 attractive (facultative) OPTION 3 exclusive (facultative) complémentaire au régime DE BASE (1) complémentaire au régime DE BASE (1) par verre limité à 2 verres par an par verre limité à 2 verres par an + 65 par verre limité à 2 verres par an par verre limité à 2 verres par an Crédit annuel de + 50 Crédit annuel de Crédit annuel de + 50 Crédit annuel de Crédit annuel de Crédit annuel de Crédit annuel de Crédit annuel de Crédit annuel de Crédit annuel de Crédit annuel de Crédit annuel de Néant 660 Néant Crédit annuel de par bénéficaire Forfait de une fois par an et par bénéficiaire Forfait de une fois par an et par bénéficiaire Dans la limite de 4 consultations par an et par bénéficiaire Par acte + 11 Dans la limite de 4 consultations par an et par bénéficiaire Par acte ) Verres unifocaux : LPP Multifocaux : LPP NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

24 DISPOSITIONS COMMUNES AUX RÉGIMES Quand débutent les garanties? Les garanties prennent effet à la date indiquée sur le bulletin d affiliation. Sans délai d attente : pour tous les assurés, quelle que soit leur date d affiliation, en ce qui concerne les postes de garantie consultations et actes médicaux, pharmacie, analyses, radiologies et soins dentaires, pour les assurés affiliés dans les 2 mois suivant la date d effet de la convention d assurance, pour tous les assurés justifiant avoir bénéficié dans les 2 mois précédant leur affiliation d une garantie complémentaire comparable auprès d un autre organisme et sur production d un certificat de radiation, pour tous les assurés justifiant dans les 2 mois précédant leur demande d affiliation d un des changements de situation familiale suivant : mariage, signature d un Pacte civil de solidatité (PACS), naissance ou adoption d un enfant, décès d un enfant, décès du conjoint, du concubin signataire ou non du PACS, si les frais sont occasionnés par un accident. Un accident est caractérisé par une lésion de l organisme provoquée par un événement extérieur, soudain, non intentionnel de la part de l assuré. La preuve du caractère accidentel incombe à l assuré. Après un délai d attente de 6 mois courant à compter de la date d affiliation des assurés aux garanties, dans tous les autres cas. Les frais de prothèses dentaires ne sont pas assimilés aux soins dentaires et subissent donc le délai d attente de 6 mois. Quand cessent-t-elles? Les garanties cessent d être accordées en cas de résiliation du contrat collectif facultatif ou des affiliations individuelles. Les garanties du régime surcomplémentaire cessent d être 24 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

25 accordées à l assuré lorsqu il ne bénéficie plus du régime de base. En cas de cessation des garanties, les assurés ont la possibilité d adhérer à l une des garanties individuelles dont les conditions peuvent être communiquées sur simple demande. Cette possibilité est également offerte aux ayants droit du salarié décédé après les 12 mois de gratuité prévus par le régime conventionnel du salarié. Sous réserve que la demande d adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de 6 mois à compter de la radiation du présent régime, il ne sera pas fait application de période probatoire et ne sera pas exigé de formalités médicales. Effet et durée de l affiliation Votre affiliation est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours et se renouvelle à effet du 1 er janvier par tacite reconduction, sauf résiliation exprimée par vos soins au moins 2 mois avant cette date, par lettre recommandée avec accusé de réception. Une résiliation en cours d année, sans délai, est possible pour tout assuré qui peut bénéficier du dispositif CMU (Couverture Maladie Universel) pour sa partie complémentaire (CMU-C). La résiliation s entend pour l ensemble des bénéficiaires de la garantie relevant de ce dernier. Cotisations La tarification du contrat est établie sur la base de la législation de l Assurance Maladie et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de sa conclusion. La tarification sera revue sans délai en cas de changement de ces textes. Les parties signataires pourront également convenir d une révision des garanties, en tout ou partie, à cette occasion. Montant des cotisations Les cotisations des régimes frais de santé sont exprimées en euros et sont détaillées sur le bulletin d affiliation correspondant. L âge à l adhésion est déterminé par différence de millésime entre l année de naissance et l année de demande d adhésion. Les montants de cotisation sont fixés en fonction de l âge des intéressés, calculé par différence de millésime entre l année d exercice du contrat et l année de naissance. À partir du 3 e enfant, la cotisation des enfants de rang 3 et suivants est gratuite. Les régimes des ayants droit des salariés en activité dans des entreprises relevant de la Convention collective nationale de la 25 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

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27 Pâtisserie ne sont pas mutualisés avec le régime obligatoire des salariés pris en application de l avenant n 67 du 27/10/2009 et ses avenants successifs. Paiement des cotisations Les cotisations sont prélevées trimestriellement à terme sur votre compte bancaire. Lorsque la cotisation n est pas payée dans les 10 jours de son échéance, vous pouvez être exclu du groupe. L exclusion ne peut intervenir que dans un délai de 40 jours à compter de la notification de la mise en demeure. Cette lettre ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées. Lors de la mise en demeure, vous êtes informés qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner votre exclusion des garanties. L exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur de cotisations. Les éventuels frais d impayés pourront vous être imputés. INDEXATION Les cotisations des régimes frais de santé sont indexées automatiquement, au 1 er janvier de chaque année, sur l évolution du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale. La MAPA peut renoncer à cette indexation. RÉVISION Au 1 er janvier de chaque année, les cotisations peuvent être révisées en fonction : des résultats et de l évolution des dépenses observés sur les présents régimes, de l évolution des législations et réglementations fiscales, et sociales, de l évolution des remboursements de l Assurance Maladie. Les bénéficiaires sont avisés de la révision au plus tard le 31 octobre de chaque année. Lorsqu ils s opposent avant le 10 décembre de l année en cours à cette information, le cachet de la poste faisant foi, leur adhésion est automatiquement résiliée au 31 décembre de l année en cours. À défaut d opposition notifiée par l assuré sur la révision avant le 10 décembre de l année en cours, leur adhésion est reconduite sur la base des cotisations indexées. 27 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

28 J ACCEPTE D être informé PAR MAil DE l OffRE DE PRODuiTS ET DE SERViCES DES MEMbRES ET PARTENAiRES Du groupe Ag2R la MONDiAlE. J ATTESTE l ExACTiTuDE DES RENSEigNEMENTS PORTéS Ci-DESSuS, JE RECONNAiS AVOiR REçu ET PRiS CONNAiSSANCE DE la NOTiCE D information Du RégiME. (1) POuR VOS REMbOuRSEMENTS, AfiN DE VOuS éviter une DéMARChE ADMiNiSTRATiVE SuPPléMENTAiRE, NOuS utiliserons les échanges PAR TéléTRANSMiSSiON AVEC VOTRE CAiSSE D ASSuRANCE MAlADiE. DANS le CAS Où VOuS SOuhAiTEz VOuS y OPPOSER (AuTRE MuTuEllE Ou ChOix PERSONNEl), VOuS DEVREz AlORS ATTENDRE la RéCEPTiON Du DéCOMPTE DE VOTRE CAiSSE DE SéCuRiTé SOCiAlE ET NOuS l ENVOyER ENSuiTE POuR ObTENiR VOS REMbOuRSEMENTS. DANS CE CAS, ET uniquement DANS CE CAS, VOuS DEVEz COChER la CASE. (2) la COTiSATiON Du 3 E ENfANT ET PluS EST gratuite. EN CAS D ENfANTS SuPPléMENTAiRES MERCi D indiquer les éléments Du TAblEAu SuR une feuille ANNExE. Mapa, SOCiéTé D ASSuRANCE MuTuEllE à COTiSATiONS VARiAblES. ENTREPRiSE RégiE PAR le CODE DES ASSuRANCES. ag2r prévoyance, GeStionnaire délégué, MEMbRE Du groupe Ag2R la MONDiAlE - institution DE PRéVOyANCE RégiE PAR le CODE DE la SéCuRiTé SOCiAlE - 35 boulevard brune PARiS - MEMbRE Du gie Ag2R. GP-A 316-Juin13.indd 1 14/06/13 12:00 COMMERCiAliSATiON PAR une TEChNiquE DE VENTE à DiSTANCE Ou DéMARChAgE J ATTESTE AVOiR REçu ET PRiS CONNAiSSANCE DES informations ViSéES PAR les ARTiClES l ET R Du CODE DES ASSuRANCES qui SONT REPRODuiTS DANS la NOTiCE D information Ci-JOiNTE. JE M ENgAgE à utiliser la langue française PENDANT la DuRéE DE l ADhéSiON. J ACCEPTE que MON ADhéSiON AuPRèS DE MAPA PRENNE EffET à la DATE DE SigNATuRE figurant SuR le bulletin D AffiliATiON ET JE RECONNAiS AVOiR été informé Du MONTANT DES COTiSATiONS DuES. JE RECONNAiS AVOiR PRiS CONNAiSSANCE que JE bénéficie D un DROiT à RENONCiATiON DANS les CONDiTiONS DéfiNiES DANS la NOTiCE D information. J AuTORiSE Ag2R PRéVOyANCE, gestionnaire DE MON RégiME, à PRélEVER SuR MON COMPTE bancaire le MONTANT DES COTiSATiONS DuES ET JE REMPliS l AuTORiSATiON DE PRélèVEMENT. JE RECONNAiS AVOiR REçu ET PRiS CONNAiSSANCE DE la NOTiCE D information «AyANTS DROiT DES SAlARiéS» RElEVANT DE la PÂTiSSERiE. GP-A 316-Juin13.indd 2 14/06/13 12:00 EN PRATIQUE Quels sont les éléments à VOTRE disposition? Un bulletin d affiliation santé «ayants droit de salarié» aux régimes de base et surcomplémentaire facultatifs est à compléter. Bulletin d affiliation santé Convention collective nationale de la Pâtisserie Régimes de base et surcomplémentaire facultatifs Ayants droit de salarié RetouR du document : AG2R LA mondiale - Service prévoyance santé pâtisserie TSA lille CEDEx 9 Pour tout renseignement : ou Salarié de l entreprise NOM d usage : Prénom : Date de naissance : N de Sécurité sociale : N : Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : Rue / voie : Code postal : Ville : Téléphone : adhésion facultative régime de base le conjoint (ou concubin ou partenaire de PACS) ainsi que l (les) enfant(s) à charge d un salarié d une entreprise relevant de la Convention collective nationale de la Pâtisserie peuvent bénéficier du régime de base santé. Membres de la famille souhaitant adhérer au régime de base tels que définis dans la notice d information (1) Nom - Prénom Date de naissance N de Sécurité sociale conjoint, concubin ou partenaire de pacs enfant(s) (2) important - le choix d une option concerne l ensemble des ayants droit assurés. JuStificatifS à Joindre Copie de l attestation de la carte Vitale de chaque assuré social à titre personnel. Autorisation de prélèvement complétée. Relevé d identité bancaire (Rib). Si les prestations du(des) bénéficiaire(s) doivent être versées sur un compte différent, joindre le(s) relevé(s) d identité bancaire correspondant(s) en précisant le(s) nom(s) du(des) bénéficiaire(s) concerné(s) sur chaque Rib. Tout dossier incomplet ne pourra être traité. Dans l attente, nous ne pourrons pas vous remettre la carte Terciane, ni effectuer des versements de prestations. régime surcomplémentaire Vous pouvez améliorer les prestations prévues par le régime de base, en contrepartie d une cotisation supplémentaire par bénéficiaire prélevée, trimestriellement à terme échu, directement sur votre compte bancaire en choisissant une des 3 options ci-dessous. Tarifs mensuels également applicables pour le régime Alsace-Moselle jusqu au 31/12/2013 Cochez l option Âge du bénéficiaire initiative Attractive Exclusive Catégorie d affiliation choisie Moins de 26 ans 7,23 11,35 27,86 De 26 à 30 ans 8,26 13,41 34,04 initiative 001 De 31 à 40 ans 9,29 17,54 41,27 Attractive 002 De 41 à 45 ans 11,35 19,61 48,50 Exclusive 003 De 46 à 50 ans 12,39 21,67 53,67 De 51 à 55 ans 13,41 23,73 58,83 De 56 à 60 ans 15,48 25,79 68,11 De 61 à 71 ans 16,51 33,02 82,55 De 72 ans et plus 19,61 39,21 101,13 Tarifs mensuels - Valables jusqu au 31/12/2013 les cotisations seront prélevées trimestriellement à terme échu directement sur votre compte bancaire. Merci de remplir l autorisation de prélèvement jointe. Âge du bénéficiaire Régime général et assimilé Régime Alsace-Moselle Moins de 26 ans 30,37 16,86 De 26 à 30 ans 37,11 22,50 De 31 à 40 ans 44,99 29,24 De 41 à 45 ans 52,86 32,62 De 46 à 50 ans 58,49 35,99 De 51 à 55 ans 64,11 40,49 De 56 à 60 ans 74,24 44,99 De 61 à 71 ans 89,98 56,22 De 72 ans et plus 110,23 67,48 (10/1268) GP / A 316 / Juin.13 - R PAO Pôle Contrat Chartres attestation de carte vitale En même temps que votre carte Vitale plastifiée, vous recevez une copie sur papier de son contenu, valant attestation. En cas de : perte de cette attestation, votre organisme de Sécurité sociale vous la délivrera sur simple demande, changement de situation de famille, pour maintenir la télétransmission entre la Sécurité sociale et Ag2R Prévoyance, adressez-nous la copie de votre nouvelle attestation de droits. Date d adhésion souhaitée : 0 1 la date d adhésion choisie est valable tant pour le régime de base que pour le régime surcomplémentaire si vous y souscrivez. fait à : Date : Signature obligatoire du salarié les informations qui vous sont demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par Ag2R Prévoyance, en sa qualité de délégataire de gestion pour le compte de la Mutuelle d assurance des professions alimentaires (MAPA), responsable des traitements. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, ces informations pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du groupe Ag2R la MONDiAlE et à leurs partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services. Vous bénéficiez d un droit d accès, d interrogation, de rectification et d opposition sur les données qui vous concernent, sur simple courrier adressé à Ag2R la MONDiAlE, Direction des Risques - Conformité, bd haussmann, PARiS Cedex 08. Ce document est téléchargeable sur le site Après vous être assuré que toutes les pièces demandées sont présentes et que le bulletin est dûment complété, merci de renvoyer l ensemble à votre centre de gestion. AG2R LA MONDIALE : Affiliations santé - TSA LILLE Cedex 9 SIGNALEZ-NOUS TOUT CHANGEMENT Modification de situation En cas de modification, comme un changement d adresse ou un changement de coordonnées bancaires par exemple, une fiche de correspondance est disponible auprès du centre de gestion ou sur le site 28 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

29 PRESTATIONS Comment s effectuent vos remboursements? La télétransmission NOEMiE : AG2R Prévoyance a conclu un accord d échanges de données informatiques (télétransmission NOEMIE ) avec les Caisses primaires d assurance maladie (CPAM). Ces dernières transmettent directement à AG2R Prévoyance l ensemble des informations concernant vos remboursements. La télétransmission NOEMIE permet le versement des prestations sous 5 jours à compter de la transmission des éléments de votre dossier par la Sécurité sociale et sous réserve du contrôle éventuel des pièces justificatives. Si vous ne bénéficiez pas de ce service, vous devrez transmettre les décomptes originaux du régime de base à votre centre de gestion (accompagnés, le cas échéant, du décompte original de remboursement émis par votre première complémentaire santé) pour que nous intervenions éventuellement en complément. À la réception de chaque décompte de Sécurité sociale, vérifiez que le message suivant figure pour chaque ligne de paiement : copie de ce décompte transmise à votre organisme complémentaire. Attention : Si ce message n est pas indiqué sur les décomptes de Sécurité sociale, l original du décompte doit être adressé au centre de gestion pour le remboursement de la part complémentaire. Paiement des prestations Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire. AG2R Prévoyance adresse le décompte détaillé des prestations complémentaires versées : soit sur votre adresse mail si vous avez demandé l envoi des décomptes en ligne sur espace assurés, rubrique votre compte en ligne, soit à votre domicile. Demande de justificatifs Les demandes de remboursement sont adressées à votre centre de gestion. ATTENTION La télétransmission NOEMIE ne fonctionne que vers une seule complémentaire. Si vous souhaitez qu AG2R Prévoyance vous fasse bénéficier de ce service, demandez le cas échéant à votre précédente mutuelle la déconnexion. Reportez-vous à votre bulletin d affiliation. Pensez à consulter vos décomptes en ligne. 29 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

30 Chaque dossier adressé doit comprendre : les notes d honoraires et les factures des frais prescrits acquittées et datées, le cas échéant, les devis, en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin, en cas de prise en charge de frais au titre d une des garanties acupuncture, ostéopathie, chiropractie, la note d honoraires du praticien disposant des diplômes reconnus légalement nécessaires à l exercice de la discipline concernée, accompagnée de la facture acquittée et datée, en cas de prise en charge des vaccins, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien, en cas de maternité, un extrait d acte de naissance avec mentions en marge relatives à la filiation de l enfant, en cas d adoption, un extrait d acte de naissance comportant la mention d adoption ou dans l attente du jugement d adoption, une attestation des services de l enfance et de la famille du Conseil Général du département, en cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par la MAPA auprès de l éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux ). en cas de prise en charge de frais au titre de la garantie chirurgie réfractive, la note d honoraires du praticien accompagnée de la facture acquittée et datée. Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur l original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements. Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet du médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la CCAM et la base de remboursement Sécurité sociale. Un formulaire à faire remplir par le praticien, afin de préciser l ensemble des informations nécessaires au calcul de la prestation, est tenu à la disposition des assurés sur simple demande. Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum de deux ans suivant la date des soins pratiqués. 30 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

31 Le tiers payant Principe Certaines dépenses de santé sont particulièrement élevées, notamment en cas d hospitalisation. Il a donc été instauré un système qui évite à l assuré d avancer ces sommes. Il reçoit pour cela une carte Terciane qui sera demandée par les professionnels de santé pratiquant le tiers-payant. Que faire pour en bénéficier? La carte Terciane vous est remise après l enregistrement de votre affiliation par AG2R Prévoyance. Pour bénéficier du tiers-payant, vous devez présenter la carte tiers payant Terciane, l attestation de droits Sécurité sociale ou la carte Vitale et la prescription médicale s il y a lieu. Il est remis à l assuré une carte Santé permettant la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé. Cette carte Santé reste la propriété de la MAPA. L assuré s engage, si la carte Santé est en cours de validité, à en assurer la restitution à AG2R Prévoyance dans le délai de quinze jours suivant la résiliation de son affiliation. L assuré restituera les sommes payées par AG2R Prévoyance, relatives à des soins postérieurs à la cessation de la garantie, dans la mesure où il n aura pas respecté son obligation précitée. Chez le pharmacien Le tiers payant est possible dans la plupart des pharmacies. Chez les autres professionnels de la santé Des accords départementaux ou individuels ont été signés avec d autres professionnels de santé tels que les laboratoires d analyses médicales, les radiologues, les ambulanciers, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes. Vous pouvez consulter sur les professionnels de santé proche de votre domicile avec lesquels l AG2R Prévoyance a des accords. À l hôpital ou en clinique En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, AG2R Prévoyance délivre un accord de prise en charge garantissant le paiement des frais engagés y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier dans la limite des garanties souscrites. Les frais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en charge. Votre demande de prise en charge doit être effectuée au plus tôt 31 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

32 15 jours avant la date d entrée dans l établissement conventionné. Plusieurs possibilités vous sont offertes : en ligne : saisissez votre demande de prise en charge hospitalisation sur notre site Internet particulier, par téléphone au : (appel non surtaxé), sur place : en présentant votre carte Terciane pour que l établissement hospitalier conventionné effectue cette démarche pour vous. Si l hospitalisation est consécutive à un accident de la circulation, AG2R Prévoyance délivre une prise en charge dans les conditions habituelles. En cette circonstance, l assuré est tenu de fournir à AG2R Prévoyance les éléments permettant d exercer un éventuel recours auprès des organismes d assurances concernés. * AG2R Prévoyance règle à l opticien la part complémentaire. l assuré avance la part Sécurité sociale et règle à l opérateur la part restante éventuellement à sa charge. Chez l opticien Avant l achat d un équipement optique, votre opticien envoie un devis détaillé au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, il reçoit une prise en charge mentionnant le montant précis du remboursement d AG2R Prévoyance et du reste à charge éventuel*. Vous pouvez connaître les opticiens agréés les plus proches de chez vous : en téléphonant au : (appel non surtaxé), ou en consultant nos sites Internet : ou Vous pouvez, notamment, reconnaître les opticiens partenaires à l autocollant présent sur leur vitrine. NOTA Pour tous les soins externes réalisés dans la plupart des centres hospitaliers, le tiers payant sera accordé sur simple présentation de la carte Terciane. 32 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

33 Chez le chirurgien dentiste Estimation des remboursements Les dépenses pouvant être importantes, afin de mieux connaître le montant des frais laissés à votre charge, il est conseillé de demander un devis détaillé à votre chirurgien dentiste. Vous devez l adresser au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, vous recevrez un courrier mentionnant le montant du remboursement. Service tiers payant : certains dentistes acceptent de pratiquer le tiers payant sur des prothèses dentaires et l orthodontie ; ils devront effectuer une simple demande de prise en charge à AG2R Prévoyance. NOTA Les demandes de remboursement concernant des prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale sont soumises aux chirurgiens-dentistes conseil AG2R Prévoyance pour avis. 33 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

34 Généralités Exclusions et limites des garanties Pendant la période de garantie, les exclusions et limitations de garanties ne s appliquent pas lorsqu elles ont pour effet d empêcher les prises en charge minimales prévues par l article R du Code de la Sécurité sociale. Sauf indications contraires figurant au résumé de la garantie, ne donnent pas lieu à remboursement : les frais de soins : engagés avant la date d effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci ; la date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de paiement la Sécurité sociale, déclarés après un délai de deux ans suivant la date des soins pratiqués, engagés hors de France ; si la caisse de Sécurité sociale à laquelle l assuré est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par la MAPA sur la base de remboursement utilisé par la Sécurité sociale et selon les garanties souscrites, non remboursés par les régimes de base de la Sécurité sociale, ne figurant pas à la Nomenclature générale des actes professionnels ou à la Classification commune des actes médicaux et même s ils ont fait l objet d une notification de refus ou d un remboursement nul par le régime de base, au titre de la législation sur les pensions militaires, au titre de l hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices, au titre de la garantie parodontologie, pour les frais inhérents à des actes d éducation à l hygiène buccale. les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge de l assuré prévues à l article L du Code de la Sécurité sociale, la majoration de participation prévue aux articles L et L du Code la Sécurité sociale, 34 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés

35 les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant* du dépassement autorisé sur les actes cliniques. Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la Sécurité sociale, en l absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de Sécurité sociale, les règlements éventuels de la MAPA seront effectués après avis des praticiens-conseils du centre de gestion. Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n est pas conforme à la Nomenclature générale des actes professionnels ou à la Classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification. Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale. Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l objet d un remboursement par l organisme de Sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments. À l exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d un crédit annuel ou d un forfait, le crédit annuel ou le forfait correspond au montant maximum d indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations. la garantie maternité n intervient que pendant la période au cours de laquelle l assurée reçoit des prestations en nature de la Sécurité sociale au titre du risque maternité. Afin de s assurer du respect de ces principes, il pourra vous être demandé de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d optique envisagés. Qu ils soient 35 NOTICE D INFORMATION - santé - ayants droit des salariés